两种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

杨利中，苏方东

（南京中医药大学附属太仓市中医医院 骨伤科，江苏 太仓 215400）

老年患者股骨粗隆间骨折临床多见，早期采用内固定手术治疗可以恢复患者关节功能，减少卧床时间。然而，老年患者常合并多种内科疾病，尽快选择何种内固定材料完成手术并获得满意疗效尤为重要。本文采用随机对照原则对本院符合条件住院患者进行回顾性分析比较，以期进一步指导临床，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例分为解剖型锁定钢板（anatomic locking plate, LCP）内固定组22例。男8例，女14 例 ；年龄65～82岁，平均76.5岁，致伤原因：摔伤20例，车祸2例，均为闭合性骨折，左侧10 例，右侧12例，骨折按Evans-Jensen分型，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型8例，合并高血压病15例，合并糖尿病3例，合并心功能不全2例，贫血2例；股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation, PFNA）固定组23例，男9例，女14例；年龄65～88岁，平均73.7岁，致伤原因：摔伤18例，车祸5例，均为闭合性骨折，左侧10例，右侧13例，骨折按Evans-Jensen分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型6例，Ⅳ型10例，合并高血压病11例，合并糖尿病2例，合并心功能不全2例，贫血3例。

1.2 手术方法

手术采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉，患者采用平卧位，使用骨科牵引架固定双下肢，首先通过C臂X光机透视下复位骨折。复位满意后常规铺巾消毒。

1.2.1 解剖型锁定钢板（LCP）组 于股骨大粗隆远端外侧切开皮肤，切开阔筋膜及股外侧肌，显露骨折端及大转子，直视下适当调整骨折端，选择合适长度钢板置于骨端，C臂X光机透视下见调整钢板位置及长度合适，于C臂X光机透视下于骨折线近端置入4、5枚螺钉，同法与骨折线远端置入3、4枚螺钉，再次透视见钢板位置及螺钉深度，冲洗并缝合切口。

1.2.2 PFNA组 于股骨大粗隆处作一切口，于股骨大粗隆最高点开口器钻开皮质骨，采用软组织保护套置入定位导针，C臂X光机引导下调整瞄准系统，使髓内钉和股骨颈纵轴呈平行关系，将导针通过近端定位孔置入股骨颈中，C臂X光机确认位置合适，钻开股骨近端外侧皮质，沿导针打入近端锁钉并锁定螺旋刀片。于远端定位孔打入远端锁定钉，C臂X光机确认位置合适，近端尾帽锁定，冲洗并缝合切口。

1.3 术后处理

两组患者术后应用抗生素48～72 h预防感染，若患者合并肺部感染者可延长至1～2周；术后6 h 2 050 IU半支、24 h后分别用低分子肝素钙4 100 IU皮下注射预防下肢深静脉血栓。术后第2天开始行股四头肌锻炼，10～12周影像学证实骨痂出现后医生指导下扶拐行逐渐部分负重行走，12～16周后弃拐完全负重行走。

1.4 观察指标

记录两组手术患者手术时间、术中出血量；测量患者术后手术切口长度；术后6个月采用髋关节Harris评分标准评定患者功能[1]。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计软件处理结果，计数资料若服从正态分布则采用t检验，若样本不服从正态分布则采用Wilcoxon秩和检验。当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及术中出血量比较

手术时间：LCP组（62.50±14.62）min，PFNA组（60.65±17.08）min，t =0.389，两组差异无统计学意义（P=0.70 ＞0.05）。

术中失血量：LCP组（262.27±55.97）ml，PFNA组（140.87±40.39）ml，两组差异有统计学意义（P=0.000 ＜0.05）。

2.2 切口长度

切口长度：LCP组（11.36±1.53）mm，PFNA组（7.13±1.29）mm，t =10.06，两组差异有统计学意义（P=0.000 ＜0.05）。

2.3 髋关节功能Harris评分比较

LCP组（86.64±4.61）分，PFNA组（85.39±6.03）分，t =0.775，两组差异无统计学意义（P=0.442 ＞0.05）。

2.4 术后并发症

两组患者均为出现术后感染、医源性骨折，LCP组发生近端螺钉切割1例；PFNA组发生骨不连1例。

3 讨论

老年患者长期卧床经常会引起相关并发症，因此，排除手术禁忌证后采取切开内固定手术为绝大多数医生所主张[2]。然而，内固定种类有很多种，主要分为髓内固定和髓外固定两大类。解剖型锁定钢板螺钉系统（LCP）是髓外系统中较广泛应用的装置[3]。解剖型锁定钢板可于股骨颈内置入3枚螺钉，对骨折近端有锁定作用，有较强的抗股骨颈旋转及抗弯能力。近端有1枚螺钉可选择固定股骨外侧壁，对于不稳定型骨折有确切疗效。且直视下复位复位效果较好。然而，可以通过术者手术技术提高得以缩短手术时间。但是，其手术创伤较大，切口长，组织破坏多，术中出血量因此相对较大。同时，锁定钢板相对力矩较长，内置物上应力较大，不适于早期负重，过早负重往往引起近端螺钉从股骨颈内切割，LCP组有1例患者出现螺钉切割。

近年来，各学者更倾向于采用髓内固定治疗老年股骨粗隆间骨折。生物力学研究表明PFNA因力臂短而较髓外系统更稳定，其轴心性固定使受力均匀，小粗隆股骨的粉碎移位不影响其固定效果[4]。随着研究不断深入，PFNA适用于各种类型股骨粗隆间骨折，髓内针弧度更适于亚洲人。本研究中，PFNA型髓内钉具有切口小、术中出血少等突出优点，且随着对手术技术的进一步加强，相信必定亦能体现其在节约手术时间方面的优势[5]。

[1]Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture: treatment by mold arthroplasty. An end-result using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg(Am),1969, 51(4): 737-755.

[2]沈建辉, 史峰军, 李刚, 等. 不同手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 中国骨与损伤杂志, 2013, 28(4): 314-316.

[3]魏明伟, 张育斌. 3种内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2015, 20(2): 139-142.

[4]李万云. PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折46例分析[J]. 中国医学工程, 2014, 22(2): 79.

[5]张洪, 赵国梁, 杨徐松, 等. 老年股骨粗隆间骨折的内固定选择[J]. 中国骨与损伤杂志, 2014, 29(10): 1039-1040.