血栓抽吸对急性ST段抬高型心肌梗死心肌灌注及预后的影响

田晋帆，吕树铮，戴敬，宋现涛，葛长江，张东凤，张闽，许锋

· 综述 ·

血栓抽吸对急性ST段抬高型心肌梗死心肌灌注及预后的影响

田晋帆1，吕树铮1，戴敬1，宋现涛1，葛长江1，张东凤1，张闽1，许锋1

斑块破裂，斑块侵蚀及其继发的血栓形成所致的血流中断是急性冠脉综合征发生的常见原因。冠状动脉急性血栓性闭塞是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要特征。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）挽救坏死心肌，减少患者死亡率是急性STEMI患者的首选治疗策略。然而，开通心外膜血管并不意味着获得最佳心肌灌注，即无复流现象[1,2]。对于冠状动脉造影显示血栓负荷过重的患者，单纯PCI治疗不仅无法清除冠状动脉内已形成的血栓，还可导致病变处血栓碎裂脱落，流向远端血管造成微循环栓塞、心肌灌注不良，降低了PCI治疗的获益，也增加了术后主要心血管不良事件的风险。心电图持续ST段抬高，低心肌呈色（MBG），低TIMI分级及增加的校正TIMI帧数是心肌灌注不良的标志[3]。

血栓抽吸可减少STEMI患者冠状动脉内血栓，因此被认为可减少远端栓塞，改善心肌灌注，改善预后。目前关于血栓抽吸地位存在较大争议。

1　血栓负荷与心肌灌注受损

血栓负荷重的造影特点包括：长度大于参考血管内径3倍以上；闭塞近端漂浮血栓；闭塞近段条形血栓＞5 mm；齐头闭塞；闭塞相关血管参考内径＞4.0 mm，闭塞远端对比剂滞留。血栓负荷TIMI分级包括：0级（无血栓负荷）；1级（管腔显影模糊）；2级（血栓长度为血管直径的1/2）；3级（血栓长度为血管直径1/2～2倍）；4级（血栓长度>2倍血管直径）；5级（血栓全堵病变）[4]。

目前应用冠状动脉内血管超声证实软斑块，偏心性斑块及血栓是无复流发生的独立危险因素[5]。在STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，冠状动脉内血栓形成多发生在破裂的粥样硬化斑块附近，并在此位置周围聚集。因此，不稳定斑块与血栓形成密切相关。远端栓塞多发生于高血栓负荷及斑块负荷重的病变[6]。6%～18%的STEMI患者，行急诊PCI过程中，造影可见由血栓及斑块碎片形成的远端栓塞[7]，并促进无复流发生，70%的患者粥样物质及血栓可被重获取。以往研究表明，高血栓负荷不进行血栓抽吸的患者其无复流发生率明显高于血栓抽吸及低血栓负荷患者，在血栓抽吸后，残余血栓仍较无血栓患者无复流发生率高[8]。另有研究对血栓组成与远端栓塞的发生进行分析，发现富含红细胞的血栓与远端栓塞的关系更加密切[9]。

2　血栓抽吸治疗及其对预后的影响的相关证据

血栓抽吸包括机械及手动抽吸两种，本文主要介绍手动抽吸。常见的人工手动抽吸导管包括Export、Driver CE、 ZEEK、Thrombuser Ⅱ等。应用手动血栓抽吸将其清除，存在改善患者心肌灌注及远期预后的潜能，且以往的一些随机临床实验证实了其功效。

在REMEDIA实验中，100例STEMI患者被随机分为手动血栓抽吸联合PCI治疗组及单纯行PCI治疗组。在行血栓抽吸组，有更多的患者MBG≥2级，并且ST段回落≥70%[10]。在EXPIPA实验中，175例患者随机分为手动血栓抽吸组及单纯PCI组。与单纯PCI治疗相比，手动血栓抽吸组有更多患者取得一级终点：MBG≥2（88% vs. 60%）和ST段回落≥70%（64% vs. 39%）。手动血栓抽吸患者微循环栓塞较单纯PCI治疗较少见，且其梗死面积更小[11]。1年后，手动血栓抽吸组与标准PCI治疗组主要心血管事件分别为4.5% vs. 13.7%，心血管死亡率分别为0% vs. 6.8%。

在一项TAPAS研究中，1071例STEMI患者随机分配：实验组（535例）患者在直接PCI术中支架置入前接受附加的血栓抽吸治疗；对照组单独接受常规PCI术治疗。除外禁忌，所有患者均接受包括GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在内的标准治疗。结果显示，接受附加血栓抽吸治疗的患者术后表现出较高的MBG等级（0级或1级17% vs. 26.3%；2级：37.1% vs. 41.4%；3级：45.7% vs. 32.2%；P＜0.001），且实验组有更多患者ST段回落幅度超过70%（56.6% vs. 44.2%）。血栓抽吸组，73%患者粥样物质被回收。与仅PCI治疗组相比，患者术后30 d死亡率及主要不良心血管事件也呈降低趋势（2.1% vs. 4.0%，P=0.07）。术后对患者进行为期1年的随访，结果显示接受血栓抽吸的患者其心源性死亡率降低（3.6% vs. 6.7%）[12]。

然而，一项多中心的INFUSE-AMI研究并未显示上述阳性结果，该研究纳入452例前降支近端或中段阻塞行急诊PCI术的STEMI患者，对照血栓抽吸组及PCI治疗组30 d心肌梗死面积，结果显示两组无明显差异[13]。

一项在瑞典开展的多中心临床实验研究，纳入了7244例STEMI患者，旨在比较直接PCI术中接受常规血栓抽吸治疗（3621例患者）与仅行PCI治疗（3623例患者），二者在术后30 d死亡率的差异。结果表明，两组30 d全因死亡率相似。TASTE研究中多数患者血栓负荷较低（血栓评级0-3级），有4.9%的单纯行PCI患者实施非计划性血栓抽吸。30 d的次要终点包括住院期间心肌再梗死，靶血管血运重建，靶-病变血运重建，心肌再梗死，脑卒中等差异无统计学意义。血栓抽吸组支架内血栓发生率较单纯PCI治疗降低，但差异无统计学意义。此外，血栓抽吸对住院时间，心力衰竭或左心功能不全均无显著影响。在1年全因死亡率方面，血栓抽吸也未显示出明显获益[14]。

目前TOTAL研究是一项大型的评价常规血栓抽吸是否获益，多中心、前瞻性随机对照研究。该研究将来自87家中心、10 732例STEMI患者，以1：1随机分配至单纯PCI治疗组及血栓抽吸后PCI治疗组。约80%的患者存在高血栓负荷（TIMI血栓分级4或5级）。两组一级终点事件180 d心源性死亡，心肌再梗死，心源性休克，心功能NYHA分级Ⅳ级发生率相似（血栓抽吸组6.9%，PCI治疗组7%）。血栓抽吸组30 d脑卒中发生率显著高于仅行PCI组（0.7% vs. 0.3%，P=0.02），180 d脑卒中发生率在血栓抽吸组与PCI治疗组（1% vs. 0.5%，P=0.02），两组支架内血栓发生率相似。与PCI治疗组相比，血栓抽吸组远端栓塞发生率降低（1.6 vs. 3.0%，P＜0.001），而TIMI血流3级在两组发生率均为93%，差异无统计学意义。该实验进一步依据血栓负荷、初始TIMI血流、症状发作时间、是否前壁心肌梗死进行亚组分析，亚组间终点事件发生率未见显著差异。

3　血栓抽吸的临床争议

目前已有大量关于血栓抽吸的随机临床实验，但对于血栓抽吸的获益仍存在极大争论。以往观点认为，血栓抽吸对于血栓负荷轻，血管直径较小的情况获益有限。而对那些具有较高风险的患者进行远端血管栓塞的预防则可使其获益，而多数随机对照试验未将该类患者纳入研究。

TOTAL研究中，各中心关于血栓抽吸的技术也不尽相同。有初始在PCI组的7.1%的STEMI患者实施了非计划性血栓抽吸，另一方面，该研究中血栓抽吸组患者GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的使用率低于仅行PCI组。与预计14%的累计事件发生率不同，TOTAL研究中的实际事件发生率仅为7%。据此，不少专家认为该研究纳入的患者群体，未必是真实世界的高危人群，低危患者从血栓抽吸治疗中的获益可能相对较小。尽管其结论显示常规血栓抽吸未减少终点事件发生，但也显示出血栓抽吸对于远端栓塞的减少。

2014年ESC/EAC发表了《心肌血运重建指南》提出对于行急诊PCI治疗的STEMI患者，常规血栓抽吸并非必须，选择性血栓抽吸可能有助于提高TIMI3级比率，减少支架内血栓发生率。STEMI患者在直接PCI术中常规行血栓抽吸治疗的推荐等级由ESC在2012年发表的《急性ST段抬高型心肌梗死指南》中的Ⅱa级推荐（证据水平：B）降为Ⅱb级推荐（证据水平：A），并且提出应针对部分患者有选择性应用。2015年ACC/AHA/SCAI指南提出常规血栓抽吸无获益（Ⅲ级推荐，证据水平：A）。选择性或补救性血栓抽吸Ⅱb级推荐，证据水平：C）。

基于目前临床实践及指南，在STEMI患者血栓抽吸方面，常规血栓抽吸获益有限，而在应用指征上要进一步优化。STEMI患者应首先评估血管血栓负荷，选择性进行血栓抽吸，血栓负荷重、血管直径较大，远端分支多、病变位于远端的患者，获益较大；缺血时间长、小面积梗死、血栓负荷低的患者获益有限；病变严重狭窄、弥漫钙化病变、血栓近段血管迂曲，血栓抽吸导管难以通过，不必过于激进尝试。在操作规范上规范：靶血管或病变应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、比伐卢定、硝酸甘油、硝普钠等；抽吸导管不能通过病变，可尝试＜2.0 mm球囊扩张；高血栓负荷病变，即使导丝通过后血流恢复TIMI 3级，也建议在球囊预扩张前行血栓抽吸，减少无复流；及时停止抽吸，延期复查造影及介入干预；应尽量选用短支架，避免不必要的预扩张和高压后扩张；严格把握血栓抽吸终点。

在临床中应规范操作，结合患者临床特点，把握血栓抽吸指征，选择优化血栓抽吸，力争高危STEMI患者获益。期待更多关于血栓抽吸在高危人群的临床实验证据。

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本文编辑：孙竹

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R541.4

A

1674-4055(2016)10-1265-02

1100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所心内科

吕树铮,E-mail：shuzheng@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.36