青光眼滤过性手术后浅前房的原因识别及相关处理

钱韶红



·青光眼专题·

青光眼滤过性手术后浅前房的原因识别及相关处理

钱韶红

浅前房是青光眼滤过性手术后常见的并发症之一。大多数浅前房可自行或通过非手术方法缓解，必要时需行手术处理。本文就青光眼滤过性手术后浅前房的原因及相关处理进行阐述。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：156-159)

青光眼；滤过术；并发症；浅前房；治疗

浅前房是青光眼滤过性手术后常见的并发症之一，多可自行缓解。但持续、严重的浅前房可导致角膜内皮损伤、白内障加速发展、虹膜周边前粘连、滤过道内口关闭等。青光眼滤过性手术后5～7 d，前房仍浅，应积极寻找浅前房的原因并及时处理。当然，这个时间节点并非绝对，主要取决于患者浅前房的程度、基础角膜内皮状态、瞳孔对散瞳剂的反应等。

1　浅前房的分级

临床上常采用Spaeth分级法：浅Ⅰ度，中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相接触；浅Ⅱ度，除瞳孔区外，全部虹膜面均与角膜内皮相贴；浅Ⅲ度，前房消失，晶状体前囊和全部虹膜面均与角膜内皮相贴。

2　浅前房的主要原因

根据眼压高低，青光眼滤过术后浅前房可以表现为伴有眼压偏低的浅前房和伴有眼压偏高的浅前房2种情况。浅前房伴有眼压偏低的常见原因有滤过过畅、结膜瓣渗漏、睫状体脉络膜脱离、睫状体分离裂隙；浅前房伴有眼压偏高的常见原因有术后瞳孔阻滞、恶性青光眼、脉络膜上腔出血。

3　浅前房伴有眼压偏低

3.1滤过过畅小梁切除口过大、巩膜瓣偏薄、巩膜瓣损伤、巩膜瓣缝合过松、抗代谢药物的使用等造成房水引流过畅。抗代谢药物如丝裂霉素可提高手术的成功率，但随抗代谢药物使用面积的增加，术后低眼压的风险也增加[1]。

临床表现为大而弥散透明的滤过泡，前房可一度形成，随后又变浅或消失。

滤过过畅引起的浅前房大多通过保守治疗即可恢复。在使用皮质类固醇、散瞳剂等药物的同时，可在上睑对应于滤过泡部位的眼睑皮肤面，外加条形的小眼垫，加压包扎。压迫法、软性角膜接触镜、Simmons壳等方法也有较好效果。对于术后长时间治疗仍然滤过过畅，必要时行巩膜瓣加固缝合。

为了预防滤过过畅的发生，小梁切除口的大小需与巩膜床比例合适，不能过大，也不能过度偏于一侧；巩膜瓣厚度适中，常为巩膜全层厚度的1/2～2/3；对使用丝裂霉素者，巩膜瓣要加缝2针；巩膜瓣可松解缝线或巩膜瓣稍紧缝线(术后加计划性激光断线技术)，均能有效减缓前房水流出，有利于前房的恢复[2]。巩膜瓣下应用生物羊膜，也可降低术后浅前房的风险[3]。

3.2结膜瓣渗漏原因为结膜的纽扣孔和撕裂，结膜瓣愈合不良等。术前有眼部慢性炎症、眼手术史的患者术后更易发生结膜瓣渗漏。抗代谢药物的应用增加了结膜瓣渗漏的风险。

向结膜囊里滴荧光素后，在裂隙灯显微镜下观察，可见结膜瓣渗漏区被染成绿色“溪流”，称Seidel征阳性。

应根据结膜瓣渗漏的大小及部位进行相应的处理。对于比较小的渗漏，其具有一定的自限性，可以少用或停用局部皮质类固醇滴眼液、加用促进伤口愈合的药物、术眼加压包扎等，前房多能恢复正常。其他保守治疗方法还包括配戴绷带角膜接触镜、自体血注射、氩激光或Nd-YAG激光等。利用生物材料，如氰基丙烯酸盐黏合剂，进行黏合，为非侵袭性方法，也能有效治疗结膜渗漏，具有一定的应用前景[4]。若上述处理效果不理想，结膜瓣渗漏较大、结膜瓣收缩后退致巩膜瓣外露性渗漏，应积极采取手术治疗。找到渗漏部位，分层紧密缝合或采用结膜瓣回转术、自体结膜移植、羊膜移植等方法，消除渗漏点，同时保持滤过泡功能和控制眼压。未找到明显渗漏点的低眼压患者，可行滤泡切除联合结膜覆盖或自体结膜移植术[5-6]。

手术过程中，丝裂霉素浸润棉片尽量不要直接接触结膜瓣切口缘，及时识别和关闭结膜纽扣孔，或通过改良结膜瓣关闭方式，如以穹隆为基底的结膜瓣采用水平缝合技术等可减少术后发生渗漏的概率[7]。

3.3脉络膜脱离脉络膜脱离常可与睫状体脱离或水肿合并存在，即睫状体脉络膜脱离。睫状体水肿、脱离可减少房水生成或加强葡萄膜-巩膜途径的房水引流，加重低眼压、浅前房。

睫状体脉络膜脱离与术前高眼压、术中眼压骤降、术后低眼压等有关。另外，患者微血管功能状态差、血浆纤连蛋白水平低也与睫状体脉络膜脱离有密切关系[8]。

脉络膜脱离多数发生在术后早期，最早可在术中或术后即刻，平均在术后1～7 d，占青光眼滤过术后浅前房比例的7.2%～75.6%[8-11]。好发于颞侧[12]。

眼底检查通常发现脉络膜浅棕色球形隆起，若眼底观察可见性差或脱离浅，需要借助B超和超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy, UBM)来协助诊断。

脉络膜脱离的治疗以非手术方法为主。经睫状肌麻痹剂、局部和全身皮质类固醇治疗，大多数随着时间的延长(一般为10～14 d)，眼压逐渐升高，脱离能自行恢复。需要手术引流脉络膜上腔液体的指征有持续Ⅲ度浅前房，浅前房伴有严重眼内炎症反应，出现接吻式脉络膜脱离，累及视网膜和黄斑。行巩膜切开引流脉络膜上腔液体的同时，前房内注入透明质酸钠重建前房。

预防措施包括：①术前充分控制眼压；②手术时避免眼压骤降，可先行前房穿刺，使眼压缓慢下降；③严格掌握丝裂霉素的适应证，对年龄超过60岁、球结膜及筋膜菲薄者慎用；④采用巩膜瓣可松解缝线或巩膜瓣稍紧缝线(术后加计划性激光断线技术)，使伤口密闭；⑤手术结束时，应及时形成前房，维持眼压正常。

3.4睫状体分离裂隙手术切口偏后，致睫状体与巩膜突的附着松解，房水直接进入睫状体脉络膜上腔所致。房角镜或UBM检查可以帮助明确诊断。治疗措施：手术缝合分离的睫状体或激光封闭。

4　浅前房伴有眼压偏高

4.1术后瞳孔阻滞原因如下：周边虹膜切除处残留色素上皮；切口偏后，伤及虹膜根部和睫状体组织引起出血，血凝块阻塞周边虹膜切除口；周边虹膜切除口被虹膜睫状体囊肿、小片脱离的后弹力膜、残留的晶状体皮质、炎症渗出机化物等阻塞。

裂隙灯检查发现周边虹膜膨隆，周边前房消失，中央前房仍保留一定深度，周边虹膜切除口阻塞或消失，瞳孔缘常向阻塞的周切口移位。UBM检查可见虹膜膨隆，后房存在，周边虹膜切除口缺如或被组织阻塞，晶状体前移和睫状突变形旋前不明显。

治疗措施：激光或手术重做一个新的虹膜周切口，可使瞳孔阻滞解除，重建前后房之间的房水交通，前房加深，眼压下降。

4.2恶性青光眼又称房水迷流综合征、睫状环阻滞性青光眼。约80%的恶性青光眼发生在闭角型青光眼行小梁切除术后[13]。病例从11个月到81岁均有报道[13-15]。青光眼术后发生恶性青光眼的时间跨度较大，从术中到术后数年均有可能。有报道[13]显示，小梁切除术后发生恶性青光眼的病例中，54%发生在术后1周以内，8%发生在术后1周～1个月，17%发生在术后1个月～1年，21%发生在术后1年以后。

恶性青光眼发生的病理生理过程比较复杂，尚未完全明了，通常认为是由于房水向后迷流进入玻璃体腔内所致，对其发病机制有多种假说。易感因素包括：小眼球；双眼浅前房和显著不对称，较浅眼易发生；一眼已发生恶性青光眼，对侧浅前房眼；长期使用缩瞳剂、晶状体悬韧带松弛等。

临床表现为前房普遍性变浅或消失，眼压升高或正常，缩瞳剂治疗无效或使其恶化，睫状肌麻痹剂治疗可缓解病情，无瞳孔阻滞存在。UBM检查可见晶状体虹膜隔极度前移，前房极浅或消失，后房消失，晶状体赤道部与睫状突距离非常接近或紧贴，睫状体水肿增厚，睫状突变形或旋前。B超示：无脉络膜脱离和脉络膜上腔出血，玻璃体腔内可有水囊。此外，术中发生的恶性青光眼需警惕和加以识别，可以表现为切开前房后突然眼压升高伴晶状体虹膜隔极度前移，前房消失，切口内睫状突外翻等。

幸运的是，经及时有效的治疗，恶性青光眼总的治疗成功率可达96%[16]。处理包括以下几个方面。

1)药物治疗。应立即局部予以阿托品，使睫状肌麻痹松弛，睫状环阻滞缓解，晶状体悬韧带紧张，晶状体虹膜隔向后移位，有利于前房恢复，眼压下降。用高渗脱水剂使玻璃体脱水和浓缩，体积减小，有利于晶状体虹膜隔向后移位。房水生成抑制剂可减少房水形成而起降压作用。局部、全身应用皮质类固醇，减轻炎症渗出反应和睫状体水肿。药物治疗并不能立竿见影，成功率较低且复发率较高。睫状肌麻痹剂的使用时间应适度延长，防止复发。

2)激光治疗。如药物治疗无效，可选择激光治疗。氩激光睫状突光凝术可以减轻睫状环阻滞；对于无晶状体眼或人工晶状体眼，可尝试Nd:YAG激光后囊膜和玻璃体前界膜切开术，建立眼前房和玻璃体腔之间的直接沟通，促进房水外流。激光治疗后12～24 h内前房深度能否加深是判断治疗效果的标志。

3)手术治疗[15,17]。恶性青光眼经综合药物治疗5 d以上或激光治疗无效，持续性高眼压；Ⅲ度前房，角膜内皮和晶状体发生进行性损害，为手术指征。如玻璃体腔内有明确水囊，可行经睫状体平坦部穿刺抽吸玻璃体积液联合前房成形术。白内障超声乳化+后囊膜切开+前段玻璃体切除术是比较通行的做法，但有一定的复发率。对于顽固性病例，全玻璃体切除+晶状体悬韧带切除+虹膜周边切除术才能获得较理想的效果。

一眼已发生恶性青光眼，对侧浅前房眼如何预防？相信这应该是临床医师关心的问题。当房角完全开放或大部分开放、眼压正常时，应尽早行激光周边虹膜切除术和(或)周边虹膜成形术，不主张长期使用缩瞳剂。当房角大部分或全部关闭、眼压升高时，需行抗青光眼手术。术中采取较宽的周边虹膜切除，巩膜瓣牢固缝合，使用可松解缝线，使用黏弹剂维持前房深度；术中、术后使用睫状肌麻痹剂；术后数小时即密切观察，若发现前房极浅或消失和眼压偏高，马上开始标准的针对恶性青光眼的综合药物治疗；术后巩膜瓣缝线不宜过早拆除；术后睫状肌麻痹剂不宜过早停用；对于合并白内障的，可考虑行小梁切除联合白内障超声乳化+后房囊袋内人工晶状体植入+后囊膜切开+前段玻璃体切除术。

4.3脉络膜上腔出血脉络膜上腔出血是内眼手术的严重并发症，眼压骤降引起血管内外压力差的变化，导致睫状后短动脉破裂出血进入脉络膜上腔。发生脉络膜上腔出血的危险因素有真性小眼球、无晶状体眼、高度近视、玻璃体手术史、术前持续高眼压、术后持续低眼压、高血压、术前使用抗凝药物、剧烈咳嗽、用力等。

脉络膜上腔出血可发生在术中、术后数小时或数天。术中发生的驱逐性脉络膜上腔出血表现为眼球变硬，虹膜和玻璃体脱出，眼底红光反射消失。迟发性脉络膜上腔出血由于眼后部压力增高促使房水外流，从而表现出滤过泡隆起而眼压不低的矛盾征象。眼底可见单个或多个暗棕色或暗红棕色隆起，B超显示脉络膜上腔有高反射。

术中发生的脉络膜上腔出血，应迅速关闭切口。对于没有渗出性视网膜脱离和玻璃体出血的局限性脉络膜上腔出血，可行药物治疗，密切观察；持续高眼压，广泛脉络膜上腔出血，伴视网膜脱离，黄斑受累或伴玻璃体出血者，需进行玻璃体切除手术，后巩膜切开引流脉络膜上腔血液。

对于真性小眼球等高危眼可考虑在青光眼手术的同时行预防性后巩膜切开术，以降低发生脉络膜上腔出血的风险。

5　结语

青光眼滤过性手术后浅前房的原因较多，有的伴有低眼压，有的伴有高眼压。因此对术后浅前房的病例，要仔细分析，查明原因，有时还需结合B超、UBM等辅助检查技术，综合考虑患者病情和存在的危险因素，给予及时、有效的治疗。

[1]Matlach J, Panidou E, Grehn F, et al. Large-area versus small-area application of mitomycin C during trabeculectomy[J]. Eur J Ophthalmol, 2013,23(5):670-677.

[2]Savastano MC, Savastano A, Sbordone S, et al. Shallow anterior chamber after trabeculectomy: risk reduction by use of removable compression sutures[J]. J Glaucoma, 2016,25(2):223-227.

[3]高颖, 吴艺君, 曾蕊, 等. 羊膜在小梁切除术中应用的Meta分析[J]. 中华实验眼科杂志, 2013,31(3):275-281.

[4]Haslinda AR, Azhany Y, Noor-Khairul R, et al. Cyanoacrylate tissue glue for wound repair in early posttrabeculectomy conjunctival bleb leak: a case series[J]. Int Med Case Rep J, 2015,8:145-150.

[5]Tannenbaum DP, Hoffman D, Greaney MJ, et al. Outcomes of bleb excision and conjunctival advancement for leaking or hypotonous eyes after glaucoma filtering surgery[J]. Br J Ophthalmol, 2004,88(1):99-103.

[6]Panday M, Shantha B, George R, et al. Outcomes of bleb excision with free autologous conjunctival patch grafting for bleb leak and hypotony after glaucoma filtering surgery[J]. J Glaucoma, 2011,20(6):392-397.

[7]Olawoye O, Lee M, Kuwayama Y, et al. Fornix-based trabeculectomy with mitomycin C using the horizontal conjunctival suture technique[J]. J Glaucoma, 2015,24(6):455-459.

[8]孙兴怀, 嵇训传, 褚仁远, 等. 青光眼滤过术后浅前房原因探讨[J]. 中华眼科杂志, 1995,31(1):39-42.

[9]汪军, 陈虹, 张舒心. 青光眼滤过术后浅前房的临床探讨[J]. 中国实用眼科杂志, 2004(5):374-377.

[10]Sugimoto Y, Mochizuki H, Ohkubo S, et al. Intraocular pressure outcomes and risk factors for failure in the collaborative bleb-related infection incidence and treatment study[J]. Ophthalmology, 2015,122(11):2223-2233.

[11]Nie S. Analysis on reasons and treatment approaches for shallow anterior chamber after glaucoma surgery[J]. Eye Sci, 2011,26(2):99-101.

[12]孙建初, 李赟. 青光眼小梁切除术后脉络膜脱离的原因及防治[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2012,34(3):214-217.

[13]张为中, 黄荔, 马健, 等. 恶性青光眼的临床分析[J]. 中华眼科杂志, 2013,49(2):126-129.

[14]Maki JL, Nesti HA, Shetty RK, et al. Transcorneal tube extrusion in a child with a Baerveldt glaucoma drainage device[J]. J AAPOS, 2007,11(4):395-397.

[15]Zhou C, Qian S, Yao J, et al. Clinical analysis of 50 Chinese patients with Aqueous Misdirection Syndrome: a retrospective hospital-based study[J]. J Int Med Res, 2012,40(4):1568-1579.

[16]Dave P, Senthil S, Rao HL, et al. Treatment outcomes in malignant glaucoma[J]. Ophthalmology, 2013,120(5):984-990.

[17]Debrouwere V, Stalmans P, Van Calster J, et al. Outcomes of different management options for malignant glaucoma: a retrospective study[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2012,250(1):131-141.

(本文编辑诸静英)

Identification of the causes of shallow anterior chamber and its management after filtration surgery in glaucoma patients

QIAN Shao-hong.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China Corresponding author： QIAN Shao-hong, Email: qsh2304@163.com

Shallow anterior chamber is one of the most common complications after filtration surgery in glaucoma patients. Most cases can resolve spontaneously or through conservative therapies, nevertheless, surgical interventions are still deemed necessary in a small number of patients. This paper described the causes of shallow anterior chamber and its management after filtration surgery in glaucoma patients. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 156-159)

Glaucoma; Filtration surgery; Complication; Shallow anterior chamber; Management

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海200031

钱韶红(Email: qsh2304@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.002

2016-02-14)