改良Lund-Mackay内镜评分系统在慢性鼻-鼻窦炎中的临床应用

李慧媚　张凌浩　骆雅梅　武鹏　王珍珍　徐唱　肖惠雯　廖志苏



·临床研究·

改良Lund-Mackay内镜评分系统在慢性鼻-鼻窦炎中的临床应用

李慧媚张凌浩骆雅梅武鹏王珍珍徐唱肖惠雯廖志苏

目的探讨改良Lund-Mackay内镜评分系统(MLMES)在慢性鼻-鼻窦炎(CRS)中的临床应用。方法收集57例CRS患者的术前视觉模拟量表(VAS)、鼻腔-鼻窦结局测试22条(SNOT-22)以及Lund-Mackay CT评分(LMS)数据，并录制术中鼻腔、鼻窦情况。术后3个月录制鼻内镜下随访情况，并再次行VAS和SNOT-22评估。所有手术均由同一位医师按照Messerklinger径路进行。由2位耳鼻喉科医师采用双盲法对所有录像进行Lund-Kennedy内镜评分(LKES)及MLMES评分。分析评分者的信度和重测信度，比较主、客观评估方法的相关性，同时分析手术疗效。采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。结果CRS患者术前、术后MLMES的信度良好[组内相关系数(ICC)>0.75]，且高于LKES。CRS患者术后VAS、SNOT-22、LKES、 MLMES均较术前下降，差异均具有统计学意义(t值分别为13.253、15.644、13.609、17.134，P<0.05)。Pearson相关性分析显示：CRS患者术前LMS 与MLMES、LKES 显著相关(r值分别为0.863、0.742，P<0.05)；术前、术后的MLMES与LKES呈正相关(r值分别为0.670、0.441，P<0.05)；术前MLMES与VAS、SNOT-22呈正相关(r值分别为0.308、0.400，P<0.05)，术后MLMES与VAS、SNOT-22呈正相关(r值分别为0.344、0.518，P<0.05)，术前、术后MLMES变化与VAS、SNOT-22评分变化呈正相关(r值分别为0.275、0.334，P<0.05)；而LKES与主观评分(VAS、SNOT-22)之间均无相关性(P>0.05)。结论MLMES与客观评估相关性好，与主观评分系统也有一定的相关性，且有很好的信度，可以作为CRS患者评估的客观方法。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016,16：193-197 )

慢性鼻-鼻窦炎；鼻内镜；信度；相关性

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS)在美国的人群患病率达12%[1],在广州市15岁以上人群中的患病率为8.4%[2]，并且CRS病程长、易复发，使患者的日常生活受到极大困扰，因而越来越受到研究者的关注。对于药物保守治疗无效的CRS，鼻内镜手术(endoscopic sinus surgery，ESS)是重要的方法。同时，我国CRS诊断和治疗指南(2012,昆明)中提出将鼻内镜检查用于CRS的诊断[3]。Lund-Kennedy评分系统[4](Lund-Kennedy endoscopic score, LKES)因其合理有效、简单实用而获得广泛的应用。但其信度没有很好的验证，与主观评分系统也没有良好的相关性，并且LKES不能反映各鼻窦及嗅裂的炎症情况[5-8]。为此，Snidvongs等[9]提出了改良Lund-Mackay内镜评分系统(modified Lund Mackay postoperative endoscopic score, MLMES)，分别对双侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦、嗅裂的黏膜炎症状态、黏液性分泌物和脓性分泌物3个方面进行评分。本研究采用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)、鼻腔-鼻窦结局测试22条(symptom score and the sino-nasal outcome test-22, SNOT-22)、Lund-Mackay CT评分(Lund-Mackay score，LMS)以及鼻内镜检查量化评估(LKES、MLMES)等主、客观方法对CRS患者ESS术前及术后3个月进行评估, 分析MLMES与其他评分的相关性及术前、术后MLMES改变与主观评分改变之间的相关性，验证LKES及MLMES的信度，以期构建一个具有临床实用性的主、客观综合评估系统。

1　资料与方法

1.1资料选取2014年1月～2014年12月在本科住院治疗的CRS患者。在取得患者知情同意的情况下，对药物治疗无效的57例住院患者行ESS 治疗且完成术后3个月随访。57例患者中，男性33例(57.9%)、女性24例(42.1%)；年龄17～67岁，平均42.39岁；病程0.5～15年，平均5.02年。既往有鼻窦手术史8例(14%)；伴鼻息肉36例(63.2%)、不伴鼻息肉21例(36.8%)；单侧18例(31.6%)、双侧39例(68.4%)。

纳入标准：CRS的诊断标准依据我国2012版的CRS诊断和治疗指南[3]；根据主观量表对独立答卷的年龄要求，选择年龄14～67岁的患者。

排除标准: 患者既往患有或本次住院检查出有高血压、糖尿病和心脏病等严重疾病；既往患有或本次住院检查出有自身免疫性疾病、变应性鼻炎、哮喘等免疫性及过敏性疾病；术后病理提示囊肿、血管瘤、乳头瘤等的患者；年龄<14岁及>67岁；未能完成术前或术后各项主、客观评估。

1.2主、客观评估方法VAS 评分[10]：一条长约10 cm标有10 个刻度的标尺，从0开始，依次排列，末端为10。0分表示无不适症状，10 分表示症状最严重。共分为10 个项目，让患者自行标出代表症状严重程度的位置，最后由医师计算总分值(0～100分)。

SNOT-22评分[11]：分为22个条目，每个条目分值为0～5分，0分表示没有影响, 5分表示影响非常大。患者根据自身情况对22个条目分别评分，最后由医师计算总分值(0～110分)。

LMS[12]：根据患者术前鼻窦CT(冠状位)结果，分别对上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、额窦、蝶窦及窦口鼻窦复合体进行打分。鼻窦：0分代表无异常，1分代表部分浑浊，2分代表全部浑浊；窦口鼻窦复合体：0分代表无阻塞，2分代表阻塞。每侧0～12分，总分0～24分。

LKES[4]：根据患者内镜录像下的黏膜形态，分别对息肉、水肿、鼻漏、瘢痕及结痂进行评分，根据每个项目的情况进行打分。息肉：0分代表无息肉，1分代表息肉仅在中鼻道，2分代表息肉超出中鼻道；鼻漏：0分代表无鼻漏，1分代表清亮稀薄鼻漏，2分代表黏稠脓性鼻漏；水肿、瘢痕、结痂：0分代表无，1分为轻度，2分为重度。每侧0～10分，总分0～20分。

MLMES[9]：根据患者鼻内镜录像下的黏膜形态，分别评估各鼻窦及嗅裂的黏膜炎症状态、黏液性分泌物和脓性分泌物3个项目，根据每个项目的情况进行打分。黏膜炎症状态(0～6分)：0分代表正常黏膜，1分代表轻度水肿黏膜，2分代表重度水肿黏膜，3分代表轻度息肉样变黏膜，4分代表重度息肉样变黏膜，5分代表息肉局限于某窦腔或嗅裂，6分代表息肉超出某窦腔或嗅裂；黏液性分泌物(0～2分)：0分代表无，1分代表清亮稀薄分泌物，2分代表黏稠分泌物；脓性分泌物(0～2分)：0分代表无，2分代表脓性分泌物。每侧0～50分，总分0～100分。

1.3数据收集所有患者术前完成VAS、SNOT-22及LMS，术中鼻腔检查录像。手术均由同一位医师按照Messerklinger径路进行。所有患者统一接受围手术期的规范治疗。术后3个月电话召回患者，再次收集VAS及SNOT-22评分及鼻腔检查录像。录像要求：清晰暴露双侧中鼻甲、下鼻甲、中鼻道和总鼻道、上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦、嗅裂。每个视频随机分配一个数字，统一储存。术前、术后共有114段录像。

主观评估由专人使用一致的用语，讲解两量表的内容及填写方法。由患者独立填写，检查量表无漏项、错项后，回收量表。随访完成后，由2位耳鼻喉科医师对所有视频应用LKES和MLMES进行评分。视频存储和评分由不同人员完成，评分者对患者信息、手术范围、视频录制时间均未知。由统计人员统一记录患者术前、术后鼻腔内镜评分。

评分者信度(interrater reliability)表示不同评分者对相同对象进行评定时的一致性。本研究中所有视频按随机顺序分配给2位评分者(A，B)，2位评分者同时打分(A1，B1)，且相互独立，互不干扰。

重测信度(test-retest reliability)，即用同一种测量方法，对同一组对象先后进行2次测量，评价一致性及稳定性。由1名耳鼻喉科医师(A)再次对所有视频进行评分(A2)，所有视频按随机顺序分配给评分者，2次评分间隔2个月，以减少评分者记忆的干扰。

1.4统计学处理应用SPSS17.0统计软件分析，呈正态分布的计量资料以均值±标准差表示，采用配对t检验进行分析；相关性采用Pearson相关进行分析；信度采用组内相关系数 (intraclass correlation coefficient, ICC)进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1评分者信度和重测信度应用ICC对LKES及MLMES进行评分者信度及重测信度分析，可见MLMES术前、术后ICC均高于LKES(表1)。

ICC值介于0～1，0为不可信，1为完全可信。有文献[13]建议ICC 应>0. 80， 0. 61～0. 80 为中等， 0. 41～0. 60 为一般，0. 11～0. 40 为较低，0.1 以下为无一致性。一般认为，信度系数<0.4时信度较差，>0.75时信度良好。

2.2主、客观评估结果对患者术前、术后VAS、SNOT-22、LKES、MLMES分别进行配对t检验，患者术后3个月各项评分均较术前明显下降，差异均具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1　评分者信度和重测信度分析

表2　术前及术后主、客观指标比较

2.3主、客观评估结果的相关性

1)Pearson相关性分析显示，术前LKES与LMS、MLMES与LMS、LKES与MLMES和术后LKES与MLMES均呈正相关(图1)。

2)Pearson相关性分析显示，①术前MLMES与VAS评分成呈相关(图2A)，MLMES与SNOT-22评分呈正相关(图2B)；而LKES与VAS、SNOT-22评分均无相关性(r值分别为0.210、0.154，P>0.05)。②术后MLMES与VAS评分呈正相关(图2C)，MLMES与SNOT-22评分呈正相关(图2D)；而LKES与VAS、SNOT-22评分均无相关性(r值分别为0.159、0.138，P>0.05)。③手术前、后MLMES变化与VAS评分变化呈正相关(图2E)，MLMES变化与SNOT-22评分变化呈正相关(图2F)；而LKES评分与VAS、SNOT-22评分均无相关性(r值分别为0.070、-0.062，P>0.05)。

图1.　术前内镜评分与CT评分及两内镜评分相关性分析散点图　　A.术前LKES与LMS；B.术前MLMES与LMS；C.术前LKES与MLMES；D.术后LKES与MLMES

图2.　MLMES与主观评分相关性分析散点图　A.术前MLMES与VAS评分；B.术前MLMES与SNOT-22评分；C.术后MLMES与VAS评分；D.术后MLMES与SNOT-22评分；E.术前、术后MLMES变化与VAS评分变化；F.术前、术后MLMES变化与SNOT-22评分变化

3　讨论

随着鼻内镜手术日趋成熟和广泛开展，术后随访工作越来越受到重视。国、内外专家普遍认为，患者病情评估和疗效评定应从主、客观2个方面进行[14-15]。目前常用的主观评估方法有VAS、SNOT-20、SNOT-22、SF-36、慢性鼻窦炎调查(chronic sinusitis survey, CSS)、鼻-鼻窦炎疾病指数(rinosinusitis disability index，RSDI)等；客观评估方法有LMS、LKES、DIP(the discharge, inflammation, and polyps/edema) 评分系统及MLMES等[9-12,16-17]。然而，大部分研究[5-8,16-17]显示，除MLMES外，其他内镜评分系统与主观评估方法之间无一致性。这可能与其他内镜评分系统只评价鼻腔整体炎症情况，而没有对各鼻窦及嗅裂的炎症情况分别评价有关。2012版EPOS(European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps)就提出CRS的鼻内镜检查特征包括鼻息肉、黏液脓性分泌物、黏膜水肿和窦口阻塞[15]。为此，Snidvongs等[9]提出了 MLMES，对双侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦、嗅裂分别进行黏膜炎症状态、黏液性分泌物和脓性分泌物的评分。Snidvongs等[9]通过对30例全鼻旁窦炎术后患者进行前瞻性研究，证实了该评分系统与主观评分系统有一定的相关性，该评分系统的变化与部分主观评分系统的变化也成正相关，能反映各鼻窦及嗅裂的炎症情况及总体炎症程度，验证了其有较好的信度，具有较好的应用前景。但其研究的局限在于仅应用于全鼻旁窦炎术后患者，也没有与其他客观评分系统进行相关性评估，没有术前、术后的主、客观评估结果的对比，不能反映慢性鼻窦炎患者的手术疗效。因此，本研究中选取的CRS患者包括全鼻旁窦炎及非全鼻旁窦炎患者，并对所有患者进行了术前、术后的评估，验证MLMES和LKES在术前、术后评估中的信度，以及2种内镜评估与其他主、客观评估系统的相关性，并将术后各评分与术前进行对比以评估手术疗效，希望寻找一个可较好地反映所有CRS患者疾病严重程度并且与主观评分系统相关的内镜评分系统。

LKES因评分条目包括了瘢痕和结痂，显然更适合于ESS术后患者的评估，而其设计初衷也是如此。Psaltis等[18]在传统LKES基础上提出一种改良的LKES，即改良MLK内镜评分系统，删除了对瘢痕和结痂的评估，同时证实瘢痕、结痂与VAS和SNOT-22存在着负相关。对各窦腔的病变情况分别评估最后得出患者的疾病程度，最早是由Philpott等[19]应用于真菌性鼻-鼻窦炎中，并证实其能更好地反映患者的炎症程度。此外，既往的内镜评分系统忽视了嗅裂的炎症情况，但若其存在炎症将影响患者的嗅觉功能及生活质量[20]。因此，MLMES将对各鼻窦及嗅裂分别进行评分，去除了瘢痕、结痂，将水肿、息肉归入黏膜炎症中，形成黏膜炎症状态、黏液性分泌物和脓性分泌物3个评分条目。MLMES将黏膜炎症状态分为正常黏膜、轻度水肿黏膜、重度水肿黏膜、轻度息肉样变黏膜、重度息肉样变黏膜、息肉局限于某窦腔或嗅裂、息肉超出某窦腔或嗅裂7个等级；因黏液性分泌物和脓性分泌物代表2种炎症状态，所以将鼻漏分为黏液性分泌物和脓性分泌物两大类，并将黏液性分泌物分为无、清亮稀薄分泌物、黏稠分泌物3个等级，脓性分泌物分为无和有2个等级。

在本研究中，MLMES术前、术后的评分者信度及重测信度均>0.75，且高于LKES，表明MLMES的一致性和稳定性均较理想。Pearson相关性分析显示：术前MLMES与LMS成正相关，术前、术后MLMES与LKES成正相关，表明MLMES与其他客观评估有一致性；术前、术后MLMES与VAS、SNOT-22评分均成正相关，并且术前、术后MLMES变化与VAS、SNOT-22评分变化均成正相关，表明MLMES与主观评估具有一致性，而且术后MLMES较术前也有明显下降。因此认为，MLMES可以较准确地反映患者的炎症情况，并且与主观评分系统具有一定的相关性。

综上所述，MLMES与客观评估方法(LMS和LKES)有着显著相关性，与主观评估方法及其术前、术后的变化也有一定的相关性，同时其信度也高于LKES。但由于MLMES要求对各鼻窦及嗅裂分别进行评估，若CRS患者的窦口阻塞将影响其术前的评估。因此，MLMES在术前的应用具有局限性，主要以术中评估结果代表术前的炎症程度。也就是说，MLMES评分系统适用于药物保守治疗无效需进行ESS的CRS患者，是一个具有临床实用性的客观评估系统。

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(本文编辑杨美琴)

Clinical opplication of modified Lund Mackay postoperative endoscopic scoring system in patients with chronic rhinosinusitis

LI Hui-mei, ZHANG Ling-hao, LUO Ya-mei, WU Peng, WANG Zhen-zhen, XU Chang, XIAO Hui-wen, LIAO Zhi-su.

Department of Otolaryngology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000, China Corresponding author： LIAO Zhi-su, Email: liaozhisu111@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical application of modified Lund Mackay postoperative endoscopic scoring (MLMES) system in patients with chronic rhinosinusitis (CRS).MethodsFifty seven patients with CRS were enrolled prospectively. All patients were evaluated before and 3 months after the surgery. All CRS patients completed the visual analogue scale (VAS) symptom score, the sino-nasal outcome test-22 (SNOT-22), and Lund-Mackay CT score (LMS), and then underwent a standardized recorded sinonasal endoscopy. All the operations were performed by the same surgeon through Messerklinger pathway. Videos were scored blindly by two rhinologists using two scoring systems: the Lund-Kennedy endoscopic score (LKES) and the MLMES. The inter-observer reliability, intra-observer reliability and correlation between the change in MLMES and in subjective measures were also investigated.ResultsThe MLMES showed higher inter-rater and test-retest reliability than the LKES and it was significantly correlated with LMS and LKES (P<0.05). After the surgery, all scores were significantly decreased from baseline (tvalue were 13.253, 15.644, 13.609 and 17.134, allP<0.05). The MLMES was significantly correlated with VAS and SNOT-22 in preoperative and post-operative patients(rvalue were 0.308, 0.400, 0.344, 0.518, allP<0.05).The change in MLMES was correlated with the change in VAS and SNOT-22 (rvalue were 0.275 and 0.334, allP<0.05).ConclusionsThe MLMES shows substantial inter-rater and test-retest reliability in pre- and post-endoscopic surgery patients. It is also significantly correlated with the existing LMS and LKES objective scoring parameters. The MLMES represents total sinus inflammatory burden and correlates well with patient-reported outcome measures.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2016,16: 193-197)

Chronic rhinosinusitis; Endoscopy; Reliability; Correlation

温州医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科温州325000

廖志苏(Email: liaozhisu111@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.013

2015-07-07)