结核性液气胸胸腔穿刺引流持续低压力负压吸引的护理

李郁如 王琳



·短篇论著·

结核性液气胸胸腔穿刺引流持续低压力负压吸引的护理

李郁如 王琳

2015年3月至2016年7月在同济大学附属上海市肺科医院结核科住院治疗的36例结核性液气胸患者，行胸腔穿刺持续引流并进行持续低压力负压吸引，胸腔引流管留置时间5～30 d，平均(12.32±1.41) d，持续负压吸引2～11 d，平均(6.53±1.18) d。同时，对胸腔穿刺引流管路及低压力负压吸引制定针对性护理措施，做好原发病及基础疾病的各项护理。经引流并负压吸引和针对性的护理，患者胸腔积液减少，压缩肺全部复张；仅1例患者出现皮下气肿，经局部处理，皮下气肿3 d后逐渐自行吸收。结核性液气胸患者行胸腔穿刺引流并应用低负压持续吸引，加上给予正确的护理措施，可及时引流出胸腔内积液、积气，促进肺早日复张。

结核； 水气胸； 负压伤口疗法； 穿刺抽液术； 病人医疗护理

任何原因使胸膜破损导致空气以及液体进入胸膜腔，使胸膜腔处于开放状态，并表现出相应的临床症状称为液气胸[1]。结核性液气胸为结核性胸腔积液并发气胸或气胸并发积液，多为相继发生。结核性液气胸因胸腔同时存在积液积气，其临床表现及治疗有别于单纯结核病。胸腔闭式引流术是治疗结核性液气胸的有效措施，特别是液气胸使肺组织压缩>30%的结核病患者，必须尽快进行胸腔闭式引流术才能挽救结核病患者的生命[2-3]。但有时长时间单纯胸腔闭式引流，压缩肺组织仍不能复张，使肺表面活性物质损耗增加，合成减少。为尽快排出胸腔内的积气积液，往往需要胸腔闭式引流术与负压吸引同时进行，使肺尽快膨胀，保证气体在肺内交换正常进行。2015年3月至2016年7月，我科采用胸腔闭式引流接墙式低负压持续吸引治疗结核性液气胸患者36例，取得了较好的效果，现将护理体会总结如下。

资料和方法

一、一般资料

2015年3月至2016年7月在我院住院治疗的结核性液气胸患者36例，男28例，女8例，年龄18～61岁，平均(36.21±3.65)岁。其中结核性胸膜炎并发液气胸30例，肺结核并发液气胸6例；自发性气胸 34 例，胸腔穿刺损伤肺部引起的气胸2例。36例患者中并发糖尿病2例，并发慢性阻塞性肺疾病3例。全部患者均经X线胸部摄影及胸腔积液检查(结核抗体、细菌学检查)确诊，所有患者肺组织压缩≥40%。患者临床表现为突发的呼吸困难、发绀、胸痛、有窒息感。所有患者均接受抗结核、抗炎药物治疗，以及加强营养治疗。

二、护理方法

1. 胸腔穿刺引流的护理：经B超定位后配合医生进行胸腔穿刺置入中心静脉导管进行引流(采用一次性胸腔闭式引流装置，本装置由积液腔、水封腔和调压腔三部分组成)。在水封腔内注入生理盐水至“0”水位线，待穿刺成功后连接引流瓶，引流瓶中见有气体溢出后，胸壁切口缝线加强固定引流管。经引流后肺仍无法复张时需进行负压吸引，方法是将引流瓶调压腔注入生理盐水，使其达到所需负压吸引的压力，一般在-10～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之间[4]，然后，将墙式负压吸引器的引流管与引流瓶的排气管紧密连接。

2. 胸腔闭式引流接负压吸引的护理：(1)严格控制胸腔引流接负压吸引的起始负压，负压应低于-0.04 mPa，压力过高易导致萎缩的肺复张过快，引起心血管系统的改变，造成低血压、心率增快等不良反应。我科采用的是中心控制的墙式负压吸引器。墙式负压吸引器由吸引表头、连接管组成。额定压力保持在-0.04 mPa以上，操作简单，调压方便，尤其适合需要持续低压力负压吸引的情况。连接负压后需要持续观察引流瓶内气泡溢出情况，将负压控制在仅仅引起持续有小气泡溢出的状态，同时，观察患者心率、血压及面色，听取患者主诉，如有不适及时进行负压压力的微调，或停止负压吸引。需要特别注意的是每次调压或重新连接负压时必须遵守先调整后连接的原则。(2)详细记录各项引流指标，保持有效、持续的低压力负压吸引引流。建立胸腔引流管持续引流登记表，详细记录开始引流及低压力负压吸引的时间、压力调整时间、气泡溢出与否及漏气程度(一度漏气是指咳嗽时引流瓶内有气泡溢出，二度漏气是说话时引流瓶内有气泡溢出，三度漏气是平静呼吸时引流瓶内有气泡溢出)，按要求记录每日引流量、胸腔引流管体外留置长度，调整负压压力或停止吸引时要详细记录原因。护理人员交接班时要交代得全面清晰。低压力负压吸引过程中不可随意中断吸引，保持压力的持续和稳定。一般一次性引流装置每周更换一次[4]。当引流出来的胸液量达到引流瓶积液腔最大容量时，要及时更换；更换时注意连接管和接头处的消毒。胸腔引流管应用中心静脉管代替，中心静脉导管直径小，往往存在堵塞导管的风险，采用穿刺置管后水封瓶直接接负压，可减少导管堵塞风险[5]。吸引过程中随时注意调压仓及储水仓内的水位，水量减少时及时补充。(3)胸腔引流管的安全管理。引流管采用三固定，用8 cm×10 cm的透明敷贴固定引流管穿刺点，引流管沿皮肤按照倒“U”走向，增加固定面积[6]。导管蝶形翼光面朝下紧贴皮肤，一起固定在透明敷贴下。蝶形翼下段导管加用导管固定贴，增加牵拉着力点。引流瓶连接管上用宽纱带水手扣沿腰部固定，松紧适宜。引流管及吸引管道不宜过长，避免扭曲、打折、受压而影响引流及吸引，引流瓶放置应低于胸腔水平60～100 cm[7]，搬运患者或更换水封瓶时，用2把无齿卵圆钳交叉夹闭引流管上端，防止逆流引起感染。重新连接管道时仔细检查其密闭性，确认无误后再开放引流。妥善放置引流瓶的位置，放于地面时旋转支架打开呈“十字”，并置于床沿内侧，避免其他患者行走时触碰；患者床边活动时幅度不宜过大，避免牵拉。发放健康教育手册，对患者进行导管安全方面的宣传教育，包括上下病床、如厕、外出检查及活动等注意事项。一旦发生导管滑脱，立即用手沿胸壁皮纹捏住或按压穿刺处伤口。

3. 对症护理：液气胸患者肺压缩严重时患者多存在缺氧，表现为呼吸困难、胸闷、发绀，应给予高流量氧气吸入，以迅速纠正患者缺氧症状，氧流量为4～6 L/min，置管后随着液体和气体的排出，肺压缩减轻，呼吸困难缓解，此时应给予持续低流量氧气吸入，流量改为1～2 L/min。保持呼吸道通畅，对痰液较多的患者鼓励患者有效咳嗽，配合超声雾化吸入，促进排痰，咳嗽频繁剧烈时给予止咳药，避免胸内压过高加重气胸症状。指导患者进行呼吸功能锻炼，有意识地做深而慢的呼吸运动，因胸内压的改变促使气体的排出。胸痛会限制患者的呼吸及翻身活动，不利于胸腔内液体和气体的排出，也会影响患者正常睡眠，应了解患者的疼痛感受及疼痛原因，在和患者充分沟通后指导患者采取减轻疼痛的方法及技巧，如剧烈咳嗽时可以让患者自己或者在护士的协助下按压置管处伤口，进行腹式呼吸，减少胸部震动，更换胸壁局部固定敷贴时动作尽量轻柔，并分散患者注意力，避免体位的突然改变。减少皮下气肿的发生。

4. 其他护理：结核性液气胸患者多并发其他原发病及基础疾病，这些疾病对结核性液气胸的治疗效果有很大影响，需要同时做好病情的观察和护理。如并发糖尿病的患者，要注意血糖的监测，做好饮食指导；并发慢性阻塞性肺疾病的患者，要加强呼吸道管理，促使痰液排出，根据病情的不同时间段选择合适的呼吸功能锻炼，也可每日间断性进行深呼吸、缩唇腹式呼吸锻炼。同时，还需要针对每例患者不同的心理和疾病情况进行个体化的健康教育和心理指导。

5. 拔管护理：随着胸腔内的液体、气体排出，胸片显示肺膨胀良好后，先停止低压力负压吸引，观察1 d，无漏气、胸液量无增加后，夹闭胸腔引流管，继续观察1～2 d，复查胸片无异常变化，给予拔管。拔管处局部采用氯已定消毒后用纱布加压包扎，嘱患者3 d内不可沐浴，保持胸壁伤口清洁，避免过早进行体力活动，防止气胸的复发。

结 果

36例患者胸腔引流管留置时间5～30 d，平均(12.32±1.41) d，持续低压力负压吸引2～11 d，平均(6.53±1.18) d，无导管滑脱等意外事件的发生。1例60岁男性患者引流中出现皮下气肿，调整引流管置入深度并重新缝合胸壁伤口，3 d 后皮下气肿逐渐自行吸收。

讨 论

结核性液气胸的治疗效果取决于是否能在短时间内使肺尽快复张。因此，常用的方法是留置较大内径的胸腔引流管，给予压力较大的胸腔负压吸引，这样导致创伤较大，引起的不良反应较多，且胸膜的破溃口不易愈合。中心静脉导管闭式引流加低压力负压持续吸引治疗液气胸是一种痛苦小、并发症少、操作简单、患者易耐受的方法[5]。采用中心静脉导管留置，可以很好地控制排气速度[8]。本组所有患者经过胸腔穿刺引流接低压力负压吸引后，肺全部复张，胸腔积液减少，无严重不良反应发生，仅有1例出现皮下气肿，经过积极处理后，顺利拔管。

结核性液气胸急性期治疗的重点在于使胸腔内的积气和积液安全、及时排出，使肺能充分复张，在整个引流过程中必须保持引流和负压吸引的有效、持续、稳定。护理时不但要做好导管的安全管理，防止导管移位、滑脱、堵塞等造成的意外事件对治疗有效性的影响，还需要护理人员掌握胸膜腔的一些基本结构和病理、生理知识，如胸膜腔压力的波动范围、正常胸液量是多少、气胸漏气的分级等；还必须熟知墙式吸引器及胸腔闭式引流装置的构造、性能，故障的处理，这样才能避免在引流过程中发生意外，才能及时发现和处理引流中出现的各种情况及不良反应。另外，护理人员还必须正确识别患者留置引流时因导管所致的潜在并发症的发生。老年患者因皮下组织疏松，易发生皮下气肿，如果气肿波及范围较大，尤其颈部皮下气肿容易压迫气管导致呼吸困难加重或窒息，因此老年患者在留置胸腔导管、进行切口皮下组织及皮肤缝合时要严密，避免切口漏气，发生皮下气肿。对老年患者还必须加强生命体征及全身情况的观察；胸腔穿刺损伤肺部引起气胸时，患者往往呼吸困难、胸痛明显，情绪也非常紧张；在紧急处理时行为举止要稳重、迅速、熟练，立即给患者高流量氧气吸入，缓解患者的缺氧症状；同时做好解释和安抚工作，使患者急促的呼吸和紧张的情绪慢慢趋于平和。

结核性液气胸是一种慢性病，由于结核病灶及其他肺部基础疾病的存在，破损的胸膜不易愈合，即使愈合了，也很容易复发，造成置管的时间延长。肺脏破裂刺激胸膜，以及胸壁穿刺置管均可引起患者胸部的疼痛，特别是在患病的最初几天，疼痛明显；后期随着胸膜腔内液体排出使胸膜壁层和脏层摩擦增加，以及导管顶端触及复张的肺，也会引起患者胸部的疼痛；另外，长期带管生活对自由活动的限制，这些都会降低患者的生活质量，影响患者对疾病的态度和治疗的依从性。因此，护理人员在关心、帮助患者的同时，要及时解除一些不良因素对患者饮食、休息的影响，不要认为这些因素是不可避免的、忍忍就能过去而不予以重视。护理人员要让患者充分认识到目前的治疗方法和护理措施都是针对病情而制定并实施的，从而与患者建立互相合作的关系，使得患者主动参与到各项护理计划中，学会自己观察病情，保护好胸腔引流管，有意识地防止留置导管时意外事件的发生。

结核性胸腔积液治疗期间气胸容易复发，因此患者必须长期随访，护理人员要指导患者主动避免一些诱发因素，积极治疗原发病，争取早日康复。

[1] 张玉辉.中心静脉导管在液-气胸治疗中的应用效果.中国实用医刊， 2014，41(18)：71-72.

[2] 夏敏．双腔气囊尿管胸腔闭式引流术与小导管胸腔闭式引流术疗效观察．西部医学，2011,23(8)：1540-1541.

[3] 吕铭．改良胸腔闭式引流术治疗气胸27例的报告．求医问药，2011，9(10)：188.

[4] 尤黎明，吴瑛.内科护理学. 5版.北京：人民卫生出版社，2013：114-115.

[5] 王吉文，丘宇茹.急诊常用的四种胸腔闭式引流术治疗自发性气胸的疗效观察.实用医学杂志，2015,31(24):4075-4077.

[6] 方志全.胸腔闭式引流术两种固定方法预防手术并发症的效果比较.实用医院临床杂志，2011，8(1)：111-112.

[7] 张建伟.结核性液气胸选择不同引流管行胸腔闭式引流术的临床观察.河北医药，2016，38(13)：2025-2028.

[8] 王学中.中心静脉导管治疗自发性气胸的临床观察.临床肺科杂志，2012，17(2)：214-215.

(本文编辑：范永德)

Nursing care of continuous low negative pressure suction drainage for thoracentesis of tuberculous hydropneumothorax

LIYu-ru,WANGLin.

ThirdDepartmentofTuberculosis，ShanghaiPulmonaryHospital，TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200433，China

Correspondingauthor:WANGLin，Email: 1115262827@qq.com

Thirty-six hospitalized patients of tuberculous hydropneumothorax in Shanghai Pulmonary Hospital from March 2015 to July 2016 had thoracentesis and continuous low negative pressure suction drainage. Indwel-ling time of thoracic drainage tube was 5-30 d, average (12.32±1.41) d. Continuous low negative pressure suction 2-11 d, average (6.53±1.18) d. Meanwhile, targeted nursing measures were formulated for thoracentesis and drainage pipeline and low negative pressure suction drainage. After care of drainage and low negative pressure suction, pleural effusion of patients decreased. All compressed lungs dilated. Only one patient had subcutaneous emphysema. And the subcutaneous emphysema gradually self absorbed after partial treatment. Giving thoracentesis and drainage and then continuous low negative pressure suction to tuberculous hydropneumothorax patients with correct nursing measures can drain effusion and pneumatosis in pleural in time, and promote the earlier dilation of the lungs.

Tuberculosis； Hydropneumothorax； Negative-pressure wound therapy； Thoracentesis； Patient care

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.023

200433同济大学附属上海市肺科医院结核三科(李郁如)，结核一科[王琳(同济大学医学院在读研究生)]

王琳，Email：1115262827@qq.com

2016-10-08)