强化结核病防治服务体系建设提升结核病患者发现和治疗管理水平

周林 薛晓



·述评·

强化结核病防治服务体系建设提升结核病患者发现和治疗管理水平

周林 薛晓

我国是全球22个结核病高负担国家之一。2015年WHO[1]全球结核病报告估算，我国目前有结核病患者120万例(110万例～140万例)，仅次于印度(250万例)、印度尼西亚(160万例)，位列第三；估算我国每年新发结核病患者93万例(86万例～100万例)。2015年后全球结核病控制策略是“终止结核病”，即到2035年，结核病的发病率在2015年的基础上要下降95%，达到消除结核病的目的。要达到此项目标，关键还是要围绕患者发现和患者的治疗管理两大核心环节来开展结核病防治工作，其中加强“结核病防治服务体系建设”是重中之重。

一、提高结核病患者的发现水平

结核病患者发现方式包括主动发现和被动发现。目前我国结核病患者发现的主要方式是以因症就诊为主的主动发现。医疗机构将发现的疑似结核病患者按照要求进行疫情报告、转诊，结核病防治机构对未到位的患者进行及时追踪，确保所有患者都到结核病定点医疗机构进行诊断与治疗。2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查(以下简称“第五次流调”)结果显示，首诊至综合医院、乡镇卫生院及私人诊所和其他医疗单位者占93.1%[2]；因此，在结核病患者发现中，综合医疗机构的转诊非常重要。许多研究都表明，通过采取行政干预、健康教育、激励政策等措施加强基层医疗机构的转诊水平有助于提高结核病患者的发现[3-5]。“第五次流调”结果显示，居民结核病防治知识知晓率仅为57%[2]，健康教育是疾病预防控制的首要措施，只有提高人们的健康意识，出现结核病的相关症状后才能及时就诊，早期发现。

被动发现中的一项重要内容是被动监测，我国目前主要通过中国疾病预防控制中心信息系统中的两个子系统“传染病报告信息管理系统”和“结核病信息管理系统”来进行结核病监测。被动监测的缺点是会出现漏报，有关调查显示我国医疗机构传染病平均漏报率为12.67%[6]。WHO[7]建议采用病例存量研究等方法，对现有疾病监测和登记系统进行评估。李涛等[8]在《利用病例存量研究和捕获-再捕获方法评价中国结核病监测系统敏感性》的研究中发现，医疗保险系统和医疗机构病案资料适合作为病例存量研究的参照系统，以评估我国结核病监测系统。相关研究结果将为评价我国监测系统提供新的参考依据。通过对监测资料进行有效的分析与利用，描述结核病流行特征，发现结核病高发地区、高发人群。通过加强重点地区、重点人群的结核病防控也是患者发现的一项重要措施。目前，很多研究应用地理空间分析的方法[8-15]，发现疾病发病的“热点”区域，进一步探索导致“热点”区域产生结核病疫情的原因，有针对性地在源头上采取防控措施。

结核病的主动发现是指在人群中主动进行结核病的筛查，但是主动发现需要耗费大量的人力、物力、财力，在资源有限的国家开展全人群的主动筛查并不现实。我国目前已经在部分结核病的高危人群中开展了结核病的主动筛查工作，如在涂阳肺结核患者的密切接触者[16]、HIV感染者与AIDS患者人群[17]、学生人群[18]开展主动筛查。目前，我国依托“十二五”国家科技重大专项，建立了包含老年人、糖尿病患者、HIV感染者与AIDS患者、既往肺结核患者等结核病高发人群队列，通过开展主动筛查的方式提高患者发现率，为我国结核病患者发现策略提供了科学依据。

二、加强结核病患者的治疗管理水平

科学合理的化疗方案及治疗期间有效的管理是患者治疗成功的关键。影响患者治疗期管理效果的因素很多，如患者因素、治疗因素等。

患者因素包含患者的社会人口学特征[19-20]，患者对疾病的认知[19-21]等。我国《全国结核病防治规划(2011—2015年)》(以下简称《“十二五”防治规划》)中要求全民结核病知识的知晓率为85%，《“十二五”防治规划》终期评估中该指标为73.5%，是唯一未达到要求的指标，可见，提高全民结核病防治知识的知晓率迫在眉睫。

治疗方面的因素包含患者使用的药物、化疗方案、药物不良反应等。我国目前使用的抗结核药物有散剂、板式药、固定剂量复合制剂(fixed-dose combination,FDC)。我国自20世纪90年代开始使用FDC[22-23]，国家科技重大专项在5省开展了FDC使用的应用研究。我国《“十二五”防治规划》中要求到2015年全国以县为单位使用FDC的覆盖率达到100%，但是目前并不是所有患者都在使用FDC。许多研究也探讨了FDC在推行使用过程中治疗效果及不良反应的发生情况等[24-28]，为我国进一步全面推广使用FDC提供了依据。药物不良反应是影响患者治疗管理效果的重要因素，一项系统综述显示我国抗结核药物引起的不良反应合计发生率为12.62%[29]，加强对不良反应的监测与及时处理是改善患者治疗效果的重要内容。

影响患者治疗管理效果的另外一个因素是直接面视下的督导服药(directly observed treatment,DOT)[21]，DOT是DOTS策略五要素之一，DOT的质量是影响患者治疗成功的关键。对于耐多药患者，DOT的实施显得尤为重要。李文婧等[30]对33例耐多药患者的研究发现，确诊前和确诊后接受督导服药(医生和家属督导服药)者都仅有63.6%，耐多药患者的服药督导还不是很到位。但是目前由于患者隐私问题、医生工作繁忙等因素在具体实施过程中遇到了一定的困难，所以探索其他的督导服药方式显得尤其重要。如：培训家庭督导员在一些地区显示出了良好的效果[31-32]；通过应用一些新技术，如电子药盒[33]、手机及移动互联网技术[34-35]，探索其在督导服药中所发挥的作用。

如何提高患者治疗期间的依从性，有效地减少患者不依从所致耐药结核病的发生，是患者治疗管理中面临的一个重要问题。影响患者依从性的因素很多，单一因素并不能预测患者依从性的好坏。许多研究通过筛选依从性的影响因素来构建预测患者依从性的评估体系，如袁燕莉等[36]利用患者对结核病的知识、态度、行为，以及患者的生活习惯、社会支持等构建患者依从性评分系统，研究显示该评分系统具有较好的信度和效度；张斯钰等[37]利用Morisky量表评估肺结核患者的依从性，研究显示具有较高的敏感度和特异度。通过对依从性的早期预警，快速识别不依从患者并采取有针对性的干预措施，对保证患者的治疗效果非常重要。

目前，全国正逐步构建以结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的结核病防治服务体系。随着工作模式的转变，为合法行医、规范行医提供了技术保障。但也产生了许多新问题：在结核病诊断方面偏重CT、免疫学检查，忽略结核分枝杆菌病原学检查。在治疗上片面强调个体化治疗，放弃便利的口服用药而选择静脉用药；对普通结核病患者放弃使用价廉有效的一线抗结核药物而选择昂贵的疗效差的二线抗结核药物；以降低药品不良反应为托词采用不合理的低剂量用药；对门诊患者不进行系统管理或缺乏管理，中断治疗也听之任之。

不断提高患者发现和治疗管理水平，是现代结核病控制的重要策略，也是降低结核病疫情的重要保证。我国地域广阔，各地经济发展不平衡、各级结核病防治机构人力资源分布不均。通过开展相关的科学研究，积极探索因地制宜的结核病防治服务体系运行模式，可为我国制定与完善相关策略提供参考依据。

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(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.003

102206 北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心患者关怀部(周林)；北京市丰台区疾病预防控制中心结核病防治所(薛晓)

周林，Email： zhoulin@chinatb.org

2016-11-08)