老年肱骨近端骨折患者的锁定加压钢板内固定与人工肱骨头置换疗效对比分析

谢晓涛 周军杰 吕顺 高文武 陈贤奇 刘铖张磊

作者单位：200062上海中医药大学附属普陀医院骨科

.上肢外科 Upper limbs surgery.

老年肱骨近端骨折患者的锁定加压钢板内固定与人工肱骨头置换疗效对比分析

作者单位：200062上海中医药大学附属普陀医院骨科

目的 对比分析锁定加压钢板内固定与人工肱骨头置换治疗老年三部分与四部分肱骨近端骨折临床疗效。方法 回顾性分析2011年10月至2014年10月，我院收治60例肱骨近端粉碎性骨折患者的临床资料，锁定钢板（LCP）内固定术组29例，人工肱骨头置换术（HHR）组31例。记录并比较两组患者术后Constant评分、Neer评分、VAS疼痛评分以及并发症情况。结果 末次随访Constant平均总分，LCP组：（74.7±14.1）分，HHR组：（81.6±8.67）分；LCP组：优良率为62.07%，HHR组：优良率为70.97%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。Neer平均总分，LCP组：（80.0±11.8）分，HHR组：（83.8±9.0）分，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3周、3个月及1年VAS评分，LCP组：（4.30±1.54）分、（4.10±1.44）分、（3.92±1.47）分，HHR组：（3.50±1.43）分、（3.10±1.29）分、（2.85±1.26）分，3次VAS疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.05），HHR组术后缓解肩部疼痛效果优于LCP组。两组病例在手术时间、出血量、住院天数及并发症比较中P＞0.05，差异无统计学意义。结论 对于老年三部分与四部分肱骨近端骨折LCP内固定与人工肱骨头置换都是有效的治疗手段，两者疗效相似。最终选择何种治疗方案要根据患者的身体状况、肱骨近端血运破坏程度、骨质情况以及手术医生的经验等。

肱骨骨折；骨折固定术，内；肩骨折；肩关节；肱骨头；肩假体

【Key words】Humeral fractures；Fracture fixation， internal；Shoulder fractures；Shoulder joint；Humeral head；Shoulder prosthesis

随着国内人口步入老龄化阶段，肱骨近端骨折发病率越来越高，约占全身各处骨折的 5% 左右，但其中15%～20% 是复杂、移位、不稳定骨折［1］。老年人常常因为骨质疏松导致骨强度降低，轻微的创伤即可引起这种骨折的发生，而且极易粉碎，大部分的肱骨近端骨折可以通过保守治疗达到满意疗效，但对于粉碎程度严重、移位明显的三、四部分骨折，闭合复位难以取得满意疗效，应尽可能手术治疗。一旦手术不当，易引发术后肩关节疼痛、活动障碍、肱骨头缺血坏死、畸形愈合及骨不连等并发症，困扰临床骨科医生［2-3］。肱骨近端骨折治疗的主要目的是尽早缓解疼痛、尽可能地恢复肩关节功能，目前对于锁定钢板和肩关节置换的选择上存在争议，两者各有优势，没有明确的“金标准”。

2011 年 10 月至 2014 年 10 月，我院骨科以锁定钢板（LCP）内固定和人工肱骨头置换两种方法治疗60例肱骨近端粉碎性骨折患者，现回顾分析如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：（1） 年龄≥60 岁；（2） 三部分、四部分骨折或伴有脱位，肱骨头劈裂型骨折；（3） 无合并神经、血管损伤，患侧肩部软组织情况良好；（4） 患肩无肩袖损伤、肩峰撞击症、肩锁关节病变及骨性关节炎；（5） 予以手术治疗，并得到完整随访记录的患者。

2. 排除标准：（1） 不符合纳入标准条件者；（2）陈旧性骨折、外展嵌插型四部分骨折；（3） 伴有心、肺等重要脏器功能不全，全身情况无法耐受手术者；（4） 不能配合完成术后康复训练者；（5） 病理性骨折。

二、临床资料

本组共纳入 60 例肱骨近端骨折患者。LCP 组29 例中男 13 例，女 16 例，年龄 60～87 岁，平均（70.3±7.7） 岁；NEER 分型：三部分骨折 18 例，四部分骨折 11 例，其中合并脱位 2 例，头劈裂型骨折 1 例。HHR 组 31 例中男 16 例，女 15 例，年龄 60～88 岁，平均 （72.1±7.6） 岁；NEER 分型，三部分骨折 17 例，四部分骨折 14 例，其中合并脱位 1 例。两组患者的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05） （表1）。本次研究通过医院伦理委员会批准并通知患者及家属后签订知情同意书。

三、手术方法

目前肩关节置换术的适应证尚未完全明确，笔者认为包括老龄骨质疏松性骨折、骨折-脱位、头劈裂性骨折与累及关节面 40% 以上的压缩骨折，肱骨头血运差以及术后预测股骨头坏死率高的患者，选择肩关节置换术。一般骨折块较完整的患者可采用切开复位锁定钢板。

1. ORIF 组：患者采用臂丛加颈丛麻醉或喉罩全麻，取沙滩椅位，采用三角肌胸大肌入路，注意保护头静脉，将大小结节利用可吸收线进行标记，复位以结节间沟作为标志，利用克氏针撬拨复位肱骨头并临时固定，取 LCP 放置于肱骨头前外侧，钢板上端低于肱骨头顶点约 1 cm，修复关节囊，放置引流管，逐层关闭切口。

2. HHR 组：患者采用全麻，取沙滩椅位，患肩垫高。采用三角肌胸大肌入路，术中注意保护头静脉，显露肩关节前方关节囊。解剖肱二头肌长头腱，利用骨刀分离大小结节，分别利用可吸收线标记。取出肱骨头，清理臼窝，测量直径与厚度并留作植骨取材，在合并脱位时，肱骨头的取出十分困难，需要注意避免损伤其邻近位置的腋动脉和臂丛神经。显露肱骨近端，冲洗髓腔，髓腔锉锉洗髓腔，调试试用柄，试模，后倾 30°～40°，复位试模，确定假体高度后，调和骨水泥至拉丝状期填入髓腔，安装肱骨头假体，调整假体高度及后倾角，待骨水泥干固，复位肩关节，解剖复位大小结节，并在大小结节与假体间植入松质骨颗粒，利用非可吸收线将大小结节缝合于假体前翼两侧，并与肱骨干固定。活动肩关节，活动范围满意，无脱位，放置引流管，逐层关闭切口。

四、术后处理

术后两组患者均常规使用抗生素 48 h。术后悬臂吊带固定患肢，引流管 48 h 内拔除后可进行腕、肘关节活动及肩部肌肉收缩锻炼。术后第 72 h 起，肩关节行适量前屈和外旋活动，术后 1 周左右可在健侧辅助下加大肩关节活动，患肢可行弯腰钟摆锻炼，鼓励患者尽早恢复生活自理。术后 3 周去除前臂吊带保护，加强三角肌和肩袖肌肉力量锻炼，术后 6 周进行肩部 X 线片检查了解术后情况。

五、随访及观察指标

所有患者于术后 3 周、3 个月、1 年及以后每年复查肩关节 X 线片，评估其骨折愈合、肱骨头坏死、肩关节脱位、异位骨化、肩峰撞击及肩关节僵直等情况，于术后 6 个月、1 年及以后每年测定 VAS 疼痛评分，该评分系统总分 10 分，0 分：无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠，评价肩关节疼痛情况。NEER 评分总分100 分，其中肩部疼痛 25 分、肩关节功能 30 分、活动范围 25 分和解剖位置 10 分。Constant 评分满分100 分，由疼痛 （15 分）、功能活动 （20 分）、肩关节活动度 （40 分） 及肌力 （25 分） 4 项共同组成，疗效评价，优 （＞90 分），良 （～90 分），（～80 分），差 （＜70 分） 评估肩关节功能情况。

六、统计学处理

采用 SPSS 17.0 统计软件，计量资料采用 t 检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　果

LCP 组随访 38 例，失访 9 例，随访率 76.32%，随访 20～62 个月，平均 51.6 个月。HHR 组随访41 例，失访 10 例，随访率 75.61%，随访 22～64 个月，平均 18.3 个月 （图1，2）。Constant 评分，LCP组平均总分 （74.7±14.1） 分，优良率为 62.07%。HHR 组平均总分 （81.6±8.7） 分，优良率为 70.97% （表2，3）。Neer 评分 LCP 组中平均总分为 （80.0± 11.8） 分，HHR 组中平均总分为 （83.8±9.0） 分，两组差异无统计学意义 （P＞0.05） （表4）。VAS 疼痛评分，患者术后 3 周、3 个月、1 年，VAS 评分分别为：LCP 组：（4.30±1.54） 分、（4.10±1.44） 分、（3.92±1.47） 分，HHR 组：（3.50±1.43） 分、（3.10± 1.29） 分、（2.85±1.26） 分，3 次 VAS 疼痛评分差异有统计学意义 （P＜0.05） （表5）。两组病例在手术时间、出血量及住院天数计较中 P＞0.05，差异无统计学意义 （表6）。LCP 组患者在术后出现的并发症多于 HHR 组，但随访中没有需要翻修手术的患者，两组术后并发症率比较差异无统计学意义 （P＞0.05）（表7）。

表2　术后 12 个月两组患者 Constant 评分比较 （±s）Tab.2 Comparison of Constant score in patients of both groups 12 months postoperatively （±s）

注：两组间采用 t 检验，t=1.25，P=0.063，P＞0.05，两组 Constant 评分差异无统计学意义Notice: t test was used for comparisons between the two groups， t = 1.25， P = 0.063，P ＞ 0.05， There was no statistically significant difference between the two groups in Constant score

组别　疼痛　日常活动　活动范围　内收力量　总分LCP 组　9.0±2.9　16.2±3.6　29.2±5.3　20.4±3.7　74.8±14.1 HHR 组　10.9±2.1　17.1±2.2　32.7±4.1　20.9±2.1　81.6±　8.7

表4　术后 12 个月两组患者 NEER 评分对照表 （±s）Tab.4 Neer score compared between two groups of patients 12 months postoperatively （±s）

注：两组间 Neer 总分采用 t 检验，t=1.935，P=0.072，P＞0.05，两组间Neer 评分差异无统计学意义Notice: Cpmparison between the two groups， t = 1.935， P = 0.072， P ＞ 0.05， There was no statistically significant difference between the two groups in NEER score

组别　疼痛　功能　活动范围　解剖位置　总分LCP 组　30.5±3.0　23.1±3.2　18.3±2.9　6.4±1.8　80.0±11.8 HHR 组　32.1±3.3　26.2±4.1　32.7±4.1　7.3±2.0　83.8±　9.0

表5　两组患者肩部疼痛 VAS 评分比较 （±s）Tab.5 Compared two groups of patients with shoulder pain VAS score （±s）

注：两组间采用 t 检验，差异有统计学意义 （P＜0.05），HHR 组术后缓解肩部疼痛效果优于 LCP 组Notice: Comparison between the two groups， the difference was statistically significant （P ＜ 0.05）， VAS score shows a better effect with hemiarthroplasty than that of LCP group

组别　例数　VAS 评分术后 3 周　术后 3 个月　术后 1 年LCP 组　29　4.30±1.54　4.10±1.44　3.92±1.47 HHR 组　31　3.50±1.43　3.10±1.29　2.85±1.26 t 值　-　1.62　3.58　2.57 P 值　-　0.045　0.029　0.013

表6　两组患者手术时间、出血量及住院天数比较 （±s）Tab.6 Two groups of patients’ operation time， blood loss， and hospitalization days （±s）

注：两组患者在年龄、手术时间、出血量及住院天数 P＞0.05，差异无统计学意义Notice: Two groups of patients had no statistically significant difference in the age，operation time， blood loss and hospitalization days. is P ＞ 0.05

组别　手术时间 （min）　出血量 （ml）　住院时间 （天）LCP 组　75.0±15.2　212.4±46.8　14.5±3.9 HHR 组　68.5±11.7　195.5±34.3　14.4±2.0 t 值　-1.935　1.351　0.133 P 值　0.123　0.184　0.895

讨　论

老年患者行动能力较差，大多存在骨量丧失、骨质疏松、骨皮质变薄、骨脆性增加等特点，轻微外伤就易发生复杂肱骨近端骨折， 且多为 Neer 分型中的三、四部分骨折，治疗较为棘手［4］。对于不稳定的肱骨近端骨折，为获得较好的肩关节功能，常选择手术治疗。治疗原则上，应该在避免进一步软组织损伤以维持肱骨头血运的前提下，尽可能恢复骨折复位维持稳定性，尽早缓解疼痛和功能锻炼，以达到良好的肩关节功能恢复。选择治疗方法时要关注患者的身体状况、肱骨近端血运破坏程度、骨折粉碎移位的情况和骨质疏松程度等［3，5-6］。一般骨折块较完整的患者可采用切开复位锁定钢板。而伴肱骨头严重脱位、劈裂及非常复杂的关节内骨折等，由于肱骨头血供破坏大、坏死率高，可采取肱骨头置换治疗［7］。把握不同手术方式的适应证，不必拘泥于某种特定的手术方式，从而达到治疗的目的，利于患者早日康复。

由于缺乏大宗临床资料对比分析 LCP 和 HHR 治疗肱骨近端三、四部分骨折疗效，选择上也一直存在争议。自肱骨近端锁定钢板在全球范围内推出，肱骨近端骨折的治疗取得进展［8-9］。研究表明其有很好的临床疗效［10］。然而一项多中心研究分析数据显示：使用锁定钢板术后 1 年，植入相关并发症 （螺钉穿出等） 为 9%，非植入相关并发症为 35%［11］，Young 等［12］也报道了相似结果，2 年内锁定钢板的并发症发生率为 35.9%，并发症主要包括：肩峰撞击、螺钉穿出、肱骨头缺血坏死等。本研究中，2 例出现螺钉穿出，2 例出现肱骨头坏死，但并没有神经血管损伤，并发症发生率为 31.0%，可见把握好锁定钢板治疗肱骨近端骨折的适应证，手术医师熟练操作，尽量减少软组织损伤，在一定程度上可以降低术后并发症，但术后并发症并不能完全避免。随着医学的发展，科技的进步，医学界对于人体解剖结构和生物功能不断有着新的认识，人工肩关节置换的出现［13］，为肱骨近端粉碎性骨折患者增加了选择。研究表明随着半肩关节置换技术本身及所应用材料的不断改善，也使得半肩关节置换能够在缓解患者病痛、肩关节功能的恢复上显现出巨大的优势［14］。但是假体脱位、假体周围骨折等严重并发症的发生率较高，术后效果并不理想［15］。本组通过锁定钢板和人工关节置换术两种方法治疗老年肱骨近端粉碎性骨折患者并对比观察临床效果，研究结果显示，两组病例在手术时间、出血量、住院天数、并发症、Constant 评分以及 Neer 评分比较中差异均无统计学意义。但 HHR 组术后 12 个月 Constant总评分为 （81.6±8.7） 分高于 LCP 组的 （74.8± 14.1） 分，HHR 组 Constant 评分优良率 70.97% 高于LCP 组 62.07%，HHR 组术后 Neer 评分为 （83.8± 9.0） 分高于 LCP 组 （74.8±14.1） 分。可见在本研究中 HHR 组术后患肢功能恢复相对来说优于 LCP组，这可能与术后加强患者术后功能康复有关。本研究中 LCP 组有 2 例出现肱骨头坏死，肩关节置换可避免因肱骨头坏死而出现二次手术的情况。本研究术后 3 周、3 个月、1 年的 VAS 评分中，LCP组：（4.30±1.54） 分、（4.10±1.44） 分、（3.92± 1.47） 分，HHR 组：（3.50±1.43） 分、（3.10±1.29）分、（2.85±1.26） 分，3 次 VAS 疼痛评分差异均有统计学意义，HHR 组术后缓解肩部疼痛效果优于 LCP 组，这可能与术后 LCP 组出现浅部感染（2 例）、肩峰撞击 （1 例）、螺钉穿出 （2 例） 等有关，也可能与本组病例少有关。

在本研究中，LCP 组术后 3 周、3 个月、1 年的 VAS 评分为 （4.30±1.54） 分、（4.10±1.44） 分、（3.92±1.47） 分，HHR 组：（3.50±1.43） 分、（3.10±1.29） 分、（2.85±1.26） 分，3 次 VAS 疼痛评分差异均有统计学意义，但 3 周时 LCP 组和 HHR组相比 P=0.123，1 年后 P=0.013，可见锁定钢板和肩关节置换随着时间的推移，在疼痛方面差异越来越大，从本研究中可以看出锁定钢板早期患肩疼痛，可能是因为患者缺乏锻炼导致关节僵硬、术中钢板位置不佳导致肩峰撞击以及术后伤口护理不良导致浅部感染引起。远期可能与血运不佳导致肱骨头坏死以及螺钉长度不够导致的螺钉穿出有关，对于锁定钢板要掌握一定的手术技巧。锁定钢板在手术切口的选择上目前存在争议，一般主张标准的三角肌胸大肌切口［16］。本研究的患者均采取传统胸大肌三角肌入路。术中钢板位置需选择适中位置，通常放置于肱骨头定点 0.5 cm 以下，位置过高可能会引起肩峰撞击症，过低往往会导致肱骨头固定不牢靠，内固定失败风险较高。术中还应该避免过度剥离，注意保护肱骨头血运，过度追求解剖复位而破坏肱骨头血运往往得不偿失。内固定螺钉长度的选择十分重要，螺钉太长，术后肱骨头若塌陷，则易导致螺钉穿出肱骨头关节面；螺钉太短，其把持力较差，术后易发生肱骨头内翻塌陷等并发症。长度合适的锁定螺钉应能置人肱骨头软骨下骨，以获得较佳的螺钉把持力［17］。笔者的经验认为，通过术中各位置的透视，尽可能保证螺钉位于软骨下，这样可以有效地防止肱骨头的内翻塌陷和螺钉的穿出。肩关节置换手术标准入路是经胸大肌三角肌间，术中应避免三角肌过度牵拉受损而影响术后肩关节功能恢复。术中对结节及骨折块的识别和标记十分重要，肩关节解剖的定位和结节重建是术中要点。有学者研究发现，准确的假体高度、假体适当的后倾角及大小结节的牢固是半肩关节置换治疗肱骨近端粉碎性骨折的关键［18］。在选择假体时要把握好假体的高度和直径。后倾角度约为 30°～40°，后倾角比较难以定位。研究表明以结节间沟和前臂纵轴为标志共同确定后倾角更可靠［19］。手术的目的是为了得到一个稳定的关节而不是某个数字。大小结节复位不佳，将改变肩袖肌的张力，导致畸形愈合，影响患肩功能［20］。肩袖止点重建的位置必须在肱骨头假体顶点的下方，若重建位置不正确将导致肩袖肌肉的张力紊乱，并且导致术后发生撞击［21］。术中必须注意修复受损的肩袖与正确重建大小结节，同时术后早期进行关节功能锻炼，可取得满意的临床效果。

本研究的结果提示，对于老年三部分与四部分肱骨近端骨折 LCP 内固定与人工肱骨头置换都是有效治疗手段，二者的临床疗效和安全性相当。由于本研究为回顾性研究，加之样本量小、随访时间短，所得结论有待于进一步证实。

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（本文编辑：李贵存）

Comparison of locking plate and hemiarthroplasty for three and four-part proximal humeral fractures in the elderly

XIE Xiao-tao， ZHOU Jun-jie， LShun， GAO Wen-wu， CHEN Xian-qi， LIU Cheng-yi， ZHANG Lei. Putuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Putuo， Shanghai， 200062， PRC

Objective To directly compare the locking compression plate and hemiarthroplasty for three and four-part proximal humeral fractures in the elderly. Methods The records of 60 consecutive patients who were 60 years of age or older and in whom a Neer three or four-part proximal humeral fracture had been treated surgically between October 2011 and October 2014； 29 patients treated with a locking compression plate were compared with 31 patients who had undergone hemiarthroplasty. Outcome measurements included Constant and Neer scores，evaluation of local pain at the fracture site and complications. Results Both of the mean Constant score at the time of final follow-up between locking compression plate and hemiarthroplasty were satisfactory. There was no significant difference between LCP group （74.7 ± 14.1） points and HHR group （81.6 ± 8.67） points （P ＞ 0.05）. The LCP group had an excellent outcome rate of 62.07%. The HHR group had an excellent outcome rate of 70.97%. There was no significant difference between the treatment outcomes of the mean Constant score （P ＞ 0.05）. The mean Neer score of LCP group （80.0 ± 11.8） points and HHR group （83.8 ± 9.0） points had no significant difference （P ＞ 0.05）. The VAS score at the time of three weeks， three months and one year between two groups showed a better effect with hemiarthroplasty. The scores of LCP group were （4.30 ± 1.54） points， （4.10 ± 1.44） points and （3.92 ± 1.47） points. The scores of HHR group were （3.50 ± 1.43） points， （3.10 ± 1.29） points， （2.85 ± 1.26） points. Two groups of cases had no significant difference in operation time， blood loss， hospitalization days and complications. Conclusions Locking compression plate and hemiarthroplasty can be considered as useful implants for three and four-part proximal humeral fractures in the elderly. The ultimate choice of treatment should be made according to the patient’s physical condition， blood supply and patients’ bone quality and surgical techniques and so on.

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.002

R683.4，R687.4

2016-03-06）