鼻内镜下前颅底病变手术治疗16例临床观察

吕洁瑜　何炽辉　黄戈　章晓军　张卓成



·临床交流·

鼻内镜下前颅底病变手术治疗16例临床观察

吕洁瑜何炽辉黄戈＊章晓军张卓成

【摘要】目的探讨鼻内镜技术在治疗前颅窝病变的应用、疗效和安全性。方法回顾分析2010年8月～2013年8月在本院耳鼻喉科和神经外科收治的16 例前颅窝病变患者的临床资料，其中脑脊液修补3例，鼻窦非肿瘤病变侵犯前颅窝8例(鼻窦巨大囊肿侵犯前颅窝3例、鼻窦真菌感染1例、前颅窝异物1例、颅脑手术后前颅窝并鼻窦感染3例)，良性肿瘤4例(鼻窦乳头状瘤3例、复发性脑膜瘤1例)，恶性肿瘤1例(嗅母细胞瘤1例)。13例在鼻内镜下行手术治疗，3例行鼻内镜和颅面联合进路治疗。结果良性病变和良性肿瘤术后以鼻内镜和磁共振复查均未见复发。随访1～3年。1例恶性肿瘤术后放疗，目前随访2年未见复发。所有病例术后均未出现颅内感染、脑脊液漏等严重并发症。结论鼻内镜对于前颅窝良性病变和良性肿瘤处理适应证较广泛且疗效确切、安全；在适应证选择合理的前提下能安全、有效处理该部位的恶性肿瘤。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：36-39)

【关键词】内镜；前颅窝；外科手术

鼻内镜手术是目前治疗鼻腔、鼻窦疾病的常规手术方式。近20年来,随着对鼻窦及其毗邻部位解剖等基础研究的深入，内镜技术的提高和影像学的发展，使得鼻内镜学进一步延伸到与之相邻的颅底区域。目前国内、外累积了大量的病例证实其可行性和安全性，但其适应范围特别是对恶性肿瘤的处理尚存在争议。现收集2010年8月～2013年8月本院开展的鼻内镜下前颅窝病变手术病例16例，报告如下。

1资料与方法

1.1资料本组16例患者在本院耳鼻喉科和神经外科住院行鼻内镜下前颅窝病变手术治疗，其中男性13例、女性3例；年龄16～67岁，平均45.44岁。16 例前颅窝病变患者中，脑脊液修补3例，鼻窦非肿瘤病变侵犯前颅窝8例(鼻窦巨大囊肿侵犯前颅窝3例、鼻窦真菌感染1例、前颅窝异物1例、颅脑手术后前颅窝并鼻窦感染3例)，良性肿瘤4例(鼻窦乳头状瘤3例、复发性脑膜瘤1例)，恶性肿瘤1例(嗅母细胞瘤1例)。所有鼻内镜手术由同一位高年资耳鼻喉科副主任医师主刀，而需要联合颅面入路的患者则由同一位资深的神经外科主任医师主刀。

脑脊液鼻漏3例，其中2例为外伤、1例为鼻窦手术中出现；位于左侧2例、右侧1例。2例外伤均为车祸外伤致筛窦骨折，漏口在筛凹，经保守治疗无效，脑脊液漏持续1个月以上；1例为鼻窦手术损伤筛凹，术中即予以修复。鼻窦巨大囊肿侵犯前颅窝3例。后组筛窦巨大黏液囊肿向上突向前颅窝、向后压迫同侧视神经管，其中1例压迫视交叉，双侧视神经受累；左侧2例、右侧1例。鼻窦真菌感染1例，鼻窦CT示左侧前组鼻窦炎、左侧额窦真菌感染，后壁骨质破坏对应的前颅窝脑膜增厚。前颅窝异物1例，鼻窦CT示全组鼻窦炎伴息肉形成，颅脑影像学检查示前颅窝金属异物。额下入路颅脑术后前颅窝合并额窦炎3例，因脑出血和外伤等原因经额下入路清除血肿后出现复发性头痛和鼻塞8个月～2年，其中1例在额部形成瘘管，CT和磁共振成像(magentic resonance imaging, MRI)示前组鼻窦炎，额窦内片状密度影，额窦后壁骨质部分缺如,相对应脑膜增厚。鼻窦乳头状瘤3例，2例是复发性内翻性乳头状瘤、1例为首次发现，均位于右侧。术前CT和MRI示肿瘤位于筛窦和额窦，额窦后壁骨质菲薄不连续，突向前颅窝底，脑膜完整，按Krouse分期[1]为4型。复发性脑膜瘤1例为额叶脑膜瘤术后5年，MRI检查考虑脑膜瘤复发,侵犯前颅窝底及筛窦,颅内未见复发。嗅母细胞瘤1例，鼻窦MRI提示：肿瘤占据左筛窦并向前颅窝骨质破坏侵犯鸡冠旁脑膜，眶壁未受侵犯，按Kadish分期[2]标准为C期。

1.2方法所有病例均在插管全身麻醉下行鼻内镜手术。

脑脊液鼻漏：采用鼻内镜下经筛窦脑脊液修补术，前2例采用大腿阔肌膜、肌浆修补，后者采用中鼻甲黏膜瓣修补。

鼻窦巨大囊肿侵犯前颅窝：采用鼻内镜Messerklinger术式开放后组筛窦。鼻窦真菌感染：采用鼻内镜下Messerklinger术式+额窦切开术，术中暴露脑膜，未出现脑脊液漏，术后病理示鼻窦真菌块。前颅窝异物：采用鼻内镜Messerklinger术式+额窦切开术+眉弓入路前颅窝异物取出术，术中在额叶硬脑膜表面取出金属异物1枚。额下入路颅脑术后前颅窝合并额窦炎：采用鼻内镜Messerklinger术式+改良Lothop术式，取出大量骨蜡，其中1例行额部瘘管刮除术。

鼻窦乳头状瘤3例：采用鼻内镜下Messerklinger术式+改良Lothrop术式。复发性脑膜瘤：采用鼻内镜下双侧额窦切开术和筛窦切除术+鼻中隔部分切除术+前颅窝肿物切除术。嗅母细胞瘤1例：采用联合入路鼻内镜下筛窦切除术，鼻腔、鼻窦肿物切除术+经额下入路前颅窝肿物切除术，术后以钛金属网和大腿阔筋膜行颅底重建，原发灶放疗剂量为66 Gy，颈部放疗剂量为54 Gy。

2结果

所有脑脊液鼻漏患者随访0.5～3年，均未发生脑脊液漏。

鼻窦巨大囊肿侵犯前颅窝病例中，1例出现脑膜下垂。所有患者视力均得到不同程度恢复，其中2例恢复到术前水平，1例同侧视力无恢复，对侧视力恢复到发病前水平。术后随访6个月～3年，未见复发。鼻窦真菌感染病例，术后症状均消失，随访8个月未见复发。前颅窝异物病例，术中在额叶硬脑膜表面取出金属异物1枚，术后症状消失，定期随访14个月，鼻窦引流通畅。额下入路颅脑术后前颅窝合并额窦炎病例，术后症状均消失，瘘口愈合，定期复查半年未见复发，额窦引流通畅。

鼻窦乳头状瘤3例，肿物完全切除，术后病理支持诊断，未发现恶变。术后随访4个月～3年，前半年每3个月复查鼻内镜和MRI，之后每半年复查鼻内镜和MRI，均未见复发。复发性脑膜瘤病例，术后病理示前颅窝脑膜瘤。术后随访2年，MRI 检查未见复发。

嗅母细胞瘤1例，术后随访3年，前半年每3个月复查鼻内镜和MRI，之后每半年复查鼻内镜和MRI，均未见复发。

所有病例术后均未出现颅内感染、脑脊液漏等严重并发症。手术平均出血量为(52.73±33.19)mL，平均手术时间为(101.45±43.51)min。

病例1，男性，48岁。因鼻塞、流脓涕伴头痛1年入院。患者10年前因头部被硬物击伤致前颅窝骨折和额叶血肿在我院行术后治疗，近1年出现双侧鼻塞、流脓涕，伴头痛。前额正中见长约8 cm陈旧瘢痕，局部额部骨板内陷，双侧中鼻道见息肉组织。2012年9月鼻窦MRI示全组鼻窦炎伴息肉形成；颅脑X线片示前颅窝金属异物。2012年10月在全身麻醉下行双侧鼻窦开放术(上颌窦、筛窦和额窦)+眉弓入路前颅窝异物取出术。术中见左侧额窦充满脓涕和大量骨蜡残留，眉弓入路后见左额窦后壁缺如，在肉芽增生的硬脑膜表面取出被肉芽包裹的金属异物1枚，为乌金色，长约7 mm。术后症状消失，定期鼻内镜复查14个月，各鼻窦引流通畅(图1～2)。图1.患者术前鼻窦MRI示额部、前颅窝骨质缺损，全组鼻窦炎、鼻息肉形成A.T1矢状位；B.T1冠状位；C.T2增强的水平位图2.患者术前颅脑X线片示前颅窝见金属异物，长约8 mmA.正位片；B.侧位片；箭头所指为金属异物

病例2，男性，37岁。因进行性鼻塞半年、鼻出血1 d入院。左鼻腔见肿物自嗅裂生长占据中鼻道和总鼻窦。病理检验示嗅母细胞瘤。术前鼻窦MRI示：肿瘤占据左筛窦，并向前颅窝骨质破坏侵犯鸡冠旁脑膜，眶壁未受侵犯，按Kadish分期标准为C期。采用联合入路鼻内镜下筛窦切除术，鼻腔、鼻窦肿物切除术+经额下入路前颅窝肿物切除术，术后以钛金属网和大腿阔筋膜行颅底重建。术后原发灶放疗剂量为66 Gy，颈部放疗剂量为54 Gy。术后随访3年，未见复发(图3～5)。

图3患者术前鼻窦MRI示：肿物沿上鼻道、筛窦向上侵犯前颅窝底，侵犯鸡冠旁脑膜A.T1冠状位；B.T2矢状位图4.患者术后2年复查鼻窦MR示：未见复发A.T1冠状位；B.T2矢状位图5.患者术后2年后，70°鼻内镜复查显示前颅窝底和鼻腔内未见肿物残留

3讨论

因为鼻腔、鼻窦和颅底在解剖上是密不可分的，采取内镜下经鼻处理颅底病变，有着相对于传统开颅手术不能取代的优势。

3.1经鼻内镜处理前颅窝病变手术依据国内学者定义前颅窝[3]：位于前颅窝的颅骨，其下方为额窦、筛窦、蝶窦鼻腔和眼眶，上方由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼、蝶骨体前部构成。经鼻内镜处理前颅窝病变的手术依据：①解剖依据，前颅窝与鼻腔、鼻窦间由筛板分隔，鼻腔进路具有路径短，方便和直接到达等优点。②循证医学依据，国外文献和《欧洲鼻腔、鼻窦和颅底肿瘤内镜诊疗意见书》[4-6]回顾了1 322篇关于鼻腔、鼻窦和颅底肿瘤内镜手术的文献，为内镜下处理颅底肿瘤提供了依据。国内有文献[3，7]提出，鼻内镜处理颅底和前颅窝占位病变是可行的，但需要严格掌握手术适应证。③内镜下处理前路窝手术，除了内镜对血管放大暴露等常规优势外，还能在处理前颅底区域病变时最大限度地暴露病变区域，而不加重对脑组织的牵拉损伤，保留了正常的神经、血管结构，降低了术后并发症和致残率，具有微创、无颅面切口、患者痛苦少、恢复快等优点。有国内学者[3]报道，对于脑膜脑膨出采用内镜经鼻入路与传统手术相比不受年龄限制，1岁以下患者也可行。有文献[8]认为，内镜技术对于处理累及双侧鼻腔的肿瘤更为有效。与此同时，内镜处理前颅窝病变在一系列临床手术中展示了常规开颅手术和鼻外进路无法替代的优势[6]。

3.2手术适应证本组病例与国内文献[9]报道的内镜颅底手术应用于良性病变如炎症、脑脊液鼻漏、异物和良性肿瘤效果相仿。在本组病例中，良性病变和良性肿瘤15例，包括脑脊液修补3例、鼻窦非肿瘤病变侵犯前颅窝8例、良性肿瘤4例，术后症状均消失，鼻内镜和MRI随访复查1～3年均未见复发。而对于恶性病变采用该术式存在较大争议。本组病例中1例恶性肿瘤采用内镜下颅面联合入路处理，术后予以放疗等综合治疗措施取得较好的疗效，随访3年未见复发。所有手术平均出血量为(52.73±33.19)mL，平均手术时间为(101.45±43.51)min，术后未出现颅内感染、脑脊液漏等并发症。所以对于前颅窝良性病变和良性肿瘤宜采用内镜处理，而对于恶性肿瘤需要联合其他入路综合治疗，务求在最低程度损伤正常组织的情况下达到完整切除病变的目的。

《欧洲鼻腔、鼻窦和颅底肿瘤内镜诊疗意见书》[4]认为两大重要因素决定选择扩大鼻内入路，而非传统手术入路。第一，病变与重要神经、血管的关系，鼻内入路是神经、血管位于肿瘤周围的理想术式，此入路很少需要考虑对这些重要结构的处理。第二，手术团队的经验、保持良好术野、止血技术、处理血管并发症和进行恰当的重建对于理想的手术结果十分重要。许庚等[7]认为，鼻内镜处理鼻-颅底相关病变，适应证范围限定在与鼻窦直接相关并紧贴颅底骨质的颅内小范围占位性病变，占位病变不超过相关鼻窦的边界，前颅窝的肿物向外不超越筛顶外侧，向上也控制在3 cm之内，而且最好是硬脑膜外占位性病变。但国外有学者[5-6]认为，借助先进的外科器械和计算机的辅助，经鼻内镜颅底恶性肿瘤切除可以达到传统颅面联合手术的结果，两者的生存期和局部复发率接近，但经鼻内镜的手术方式避免对正常组织的损伤和面部外观的破坏。有学者[10]报道，对于前、中颅底沟通瘤可以考虑联合手术入路，从而扩大内镜的应用范围。本文的1例前颅窝恶性肿瘤，采用颅面联合手术和鼻内镜辅助切除鼻腔、鼻窦肿瘤。我们认为，鼻内镜辅助对于眶周的保护是有效的，术中能直视眶周骨质尤其是纸样板并予以保护，从而避免了鼻、眼相关的并发症。

3.3联合鼻外进路的优势鼻内镜下处理前颅窝病变与传统鼻外进路不矛盾，本组病例中联合鼻外进路共3例，其中额下入路颅脑术后前颅窝合并额窦炎1例、前颅窝异物1例和嗅母细胞瘤1例。国内报道[11]经额下入路颅脑手术后并发额窦炎，经鼻内镜和传统鼻外进路均能达到治疗目的，但经鼻内镜有微创和不必长期佩戴扩张管等优势。如本组病例前颅窝硬脑膜内异物和前额部的瘘管单纯经鼻内镜进路难于暴露，必须经鼻外入路。对于颅底沟通瘤，有学者认为[10]手术入路选择必须个性化，若瘤体主体在颅外选择额下入路联合鼻内镜入路等颅面联合入路有一定优势。所以过去认为是鼻内镜手术禁忌证的病例，经联合颅面进路后得到了解决，故这2种手术进路是互补。术前应根据病变性质和CT、MRI所确定的范围制订个性化术式。

3.4手术的安全性鼻内镜下前颅窝可以暴露范围为双侧是眶纸板，向上是嗅球和嗅束大脑前动脉及其分支[8]，术中在上述范围内操作时是安全的。另外，为提高手术的安全性，必须强调需要团队的保障。张秋航等[12]认为，随着内镜鼻窦外科延伸，更加重视整个围手术期的处理，重视建立成熟的团队。我们认为，成熟的团队包括耳鼻喉科医师、神经外科医师、血管介入科医师和熟悉神经外科的护理人员；术中应有利于对重要血管、神经和器官进行保护，一旦出现危险情况采取及时和适当的措施保障手术顺利进行和减少并发症；术后及时发现颅内感染等情况，保障患者顺利渡过围手术期。最后，提高手术的安全性需要有鼻内镜下颅底重建技术，特别是前颅窝恶性肿瘤切除后颅底骨质缺损，过去是经额入路重建前颅底，限制了内镜经鼻入路处理相关部位病变。张秋航等[13]采用内镜下经鼻入路使用钛网对前颅进行重建，为扩展内镜经鼻颅底手术的适应证提供了保障。

3.5不足本组病例手术例数不多，特别是恶性肿瘤例数不足，缺乏大宗样本；随诊时间不足5年，尤其是恶性肿瘤；而应用鼻内镜技术处理颅底恶性肿瘤存在很大争议[4]，需要大样本恶性肿瘤鼻内镜疗效的跟踪。

从本研究中，我们认为鼻内镜对于前颅窝良性病变和良性肿瘤处理适应证较广泛，且疗效确切和安全，在适应证选择合理的前提下才能安全、有效地处理该部位的恶性肿瘤。

参 考 文 献

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(本文编辑杨美琴)

广东省江门市中心医院耳鼻咽喉科

＊广东省江门市中心医院耳鼻咽喉科
＊神经外科江门529000

神经外科江门529000

Clinical observation of endoscopic transnasal surgery for anterior skull base lesion in 16 cases

LÜJie-yu,HEChi-hui,HUANGGe＊,ZHANGXiao-jun,ZHANGZhuo-cheng.

DepartmentofOtorhinolaryngology,JiangmengCentralHospital,Jiangmen529000,ChinaCorresponding author： LÜ Jie-yu, Email: lvjieyu@hotmail.com

【Key words】Endoscopy; Cranial fossa, anterior; Surgical procedures, operative

【Abstract】ObjectiveTo study the feasibility, effect and safety of endoscopic transnasal surgery for anterior skull base lesion. MethodsSixteen cases affected with anterior skull diseases who had been hospitalized from August 2010 to August 2013 were reviewed. The lesions included 3 cases of cerebrospinal fluid leakage , 3 cases of giant mucocele of the nasal sinus，one case of fungal infection in paranasal sinuses，one case of foreign matter in anterior skull base，3 cases of sinusitis with infection of anterior skull base after transfrontal craniotomy, 3 cases of papilloma in sinnus，one case of recurrent meningioma and one case of esthesioneuroblastoma. Thirteen of the cases underwent endoscopic transnasal surgeries. Three cases were treated with transnasal surgery and transbasal surgery. ResultsAll the benign diseases and the benign tumors were cured and the patients were followed up for one to three years. One patient of the mild tumor had radiotherapy after the operation. No evidence proved to be recurred within the following 2 years. No serious complications such as intracranial infection,cerebrospinal fluid leakage occurred after the operation. ConclusionsEndoscopic transnasal surgery for benign diseases and benign tumors in the anterior skull base is feasible and safe. But the surgical indication of the mild diseases must be controlled seriously.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:36-39)

通讯作者：吕洁瑜(Email：lvjieyu@hotmail.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.011

(收稿日期2014-04-16)