重症急性胰腺炎并发胃肠功能障碍的治疗与护理进展

李建萍　周璇　陈翠



·综述与讲座·

重症急性胰腺炎并发胃肠功能障碍的治疗与护理进展

李建萍周璇陈翠

重症急性胰腺炎(SAP)发病急，进展凶险，可引起一个或多个器官功能障碍，病死率高[1]。胃肠功能障碍是SAP最常见的并发症，包括胃肠动力障碍及胃肠黏膜屏障功能损害。研究表明[2]胃肠动力障碍早期表现为胃排空减慢、十二指肠运动迟缓和麻痹性肠梗阻等。胃肠功能障碍治疗的效果直接影响SAP的发展及转归。Wilmore等[3]提出“肠道是外科应激的中心器官”观点，认为胃肠功能障碍是MODS的始发因素，早期干预可提高SAP的预后[4]。本文就SAP并发胃肠功能障碍的发病机制、治疗与护理研究进展综述如下。

一、SAP并发胃肠功能障碍的机制

1．炎性因子：各种细胞因子相互间产生级联反应，导致肠黏膜及细胞外基质破坏，平滑肌功能紊乱和肠肌丛神经元损伤。大量文献报道[5-7]胃肠运动功能障碍与炎性细胞因子IL-1、IL-6及TNF-α密切相关。SAP时炎性因子释放，产生毒性脂质代谢产物等，造成平滑肌细胞的结构和功能破坏[8]。

2．胃肠激素紊乱：胃肠激素是胃肠动力的主要调节因素，是由胃肠道黏膜上散在分布的内分泌细胞分泌的高效能生物活性物质。Wang等[9]报道，SAP患者胃肠功能障碍可能是胃肠激素变化的综合效应导致的全结肠转运减慢，最终发生胃肠动力紊乱。与胃肠功能障碍有关的激素包括胃动素(motilin，MTL)、胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)、血管活性肠肽(vasoactiveintestinalpeptide，VIP)、P物质(substanceP，SP)、内皮素(endothelin，ET)等[10]。

3．胰腺炎相关性腹水：Gutierrez等[11]研究发现SAP患者常有胰液外溢至腹腔。胰酶及其作用于组织细胞后释放导致入血的毒性产物使血管通透性增加，引起液体渗漏到组织间隙，血浆成分进入腹腔从而产生大量的炎性腹水。刘殿刚等[12]的实验证实腹水中含有大量消化酶、血管活性物质、坏死组织及其崩解产物，这些产物可引起胃肠动力抑制和胃肠电节律紊乱。

4．一氧化氮：一氧化氮作为一种抑制性胃肠道非肾上腺非胆碱能神经元传递介质，在胃排空的肠壁机械感受器和化学感受器的反馈调节中起着重要作用。刘颖等[13]研究认为过量的一氧化氮可耗竭神经元细胞的能量储备，造成肌间神经、黏膜下神经元损伤，进而导致胃肠动力异常。

5．肠道细菌：SAP伴胃肠动力障碍时肠道内细菌和毒素排泄障碍，肠道内致病菌过度生长繁殖，造成菌群失调，加重胃肠道障碍功能损害，同时增强肠黏膜通透性。Sharma等[14]研究表明SAP早期肠道屏障破坏导致肠道细菌易位和内毒素经肠壁吸收增多。内毒素能激活单核巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞等，引起炎症因子的释放，形成肠源性内毒血症。

6．缺血再灌注损伤：缺血时黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤大量累积于肠道组织。再灌注时在黄嘌呤氧化酶的作用下，大幅增加的氧分子与次黄嘌呤反应产生大量氧自由基，导致细胞膜过氧化反应，从而损伤细胞的结构与功能[15]。这些变化将增加毛细血管的通透性，对肠黏膜造成损伤。

7．Cajal间质细胞损伤：Cajal间质细胞主要分布于消化道自主神经末梢和平滑肌细胞之间。胃肠道的慢波由Cajal间质细胞起搏，并对胃肠道的蠕动起重要的调控作用。Zhou等[16]实验证明，急性坏死性胰腺炎大鼠并发肠梗阻时可发现Cajal间质细胞损伤。

二、SAP并发胃肠功能障碍的治疗进展

早期诊断及合理治疗胃肠道功能障碍是改善SAP预后的关键，临床上常采用中西医结合、多种方案联合治疗[5]。

1．常规治疗：禁食，胃肠减压，抑制胰液分泌，早期液体复苏，改善微循环，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，防治感染，吸氧，解痉、止痛、镇静药物以保护重要器官的功能[17]以及早期血滤治疗去除炎症递质等是SAP并发胃肠功能障碍时的常规治疗方法。

2．中药鼻饲：冯青青等[18]研究发现，在常规治疗的基础上联合大黄灌胃等措施能有效促进SAP胃肠功能的恢复，值得临床推广应用。肖都等[19]和郑世华等[20]研究表明，大黄经鼻空肠管灌入空肠的治疗效果优于经鼻胃管灌入胃的效果。李宝贤等[21]和罗余系[22]通过对照试验发现，大承气汤加味灌胃也可加速恢复SAP患者的胃肠功能，缓解临床症状，缩短疗程。刘曦等[23]研究发现，经鼻胃管注入泛影葡胺治疗急性胰腺炎所致麻痹性肠梗阻，促进排便、减轻腹胀效果显著，可有效缓解肠梗阻。

3．中药灌肠：近年研究[24-26]表明，大黄颗粒、柴芩承气汤(即柴胡15 g、黄芩15 g、厚朴15 g、枳实15 g、生大黄20 g、芒硝20 g，每剂煎成300 ml的中药煎剂)、大柴胡汤(即柴胡12 g、大黄12 g、枳实15 g、黄芩10 g、清半夏10 g、白芍10 g)保留灌肠辅助治疗SAP也具有较好的疗效，患者腹痛、腹胀缓解时间、自主通便时间明显短于对照组。Zhao等[27]研究证实大承气汤灌肠可有效促进肠蠕动，缩短麻痹性肠梗阻的时间和减少感染性并发症的发生率。对于灌肠的时机，姚圣华等[28]随机分组试验发现，12 h治疗组在腹痛缓解所需天数、住院天数与住院费用等方面均优于72 h治疗组。对于灌肠的体位，时华[29]通过对照试验研究发现，改良体位(左侧卧位-右侧卧位-平卧位)保留灌肠比传统左侧卧位更有助于大黄等中药进入结肠，减少刺激直肠引起排便反射，延长药液在肠道内的保留时间，使药物与肠黏膜充分接触，改善药物保留灌肠的效果。

4．中药外敷：孙冰强等[30]和尚惺杰等[31]研究表明大黄联合芒硝腹部外敷能有效促进SAP患者胃肠功能恢复，调节机体免疫力。江丽萍等[32]研究发现，生大黄穴位贴敷联合鼻饲可缩短麻痹性肠梗阻持续时间,促进肠蠕动恢复,减少并发症,提高综合疗效，且操作方便。

5．针刺疗法：施云军等[33]研究发现，针灸取天枢与大肠俞，配巨虚，疏通腑气，则传导功能恢复；曲池、合谷泻大肠腑气；腑会中脘通降腑气；足三里、内关和胃气，通胃腑，促进胃肠功能恢复，支沟宣通三焦气机。诸穴合用，调理胃肠功能，行气止痛，增强胃肠动力，恢复蠕动功能。治疗先下肠道后上肠道，使毒素及排泄物排出体外，促使全肠蠕动功能恢复。张华[34]在针刺足三里的基础上，予以新斯的明足三里注射治疗，兴奋胃肠道平滑肌，促肠蠕动和排气，改善肠麻痹症状疗效确切。王新宇等[35]研究发现电针辅助治疗能有效缩短患者全结肠及各节段的结肠转运时间，胃肠动力明显加快。

6．短波疗法：任平[36]报道在常规治疗基础上，采用超短波并中频电治疗，可起到尽早通气排便的作用，较好地改善患者的肠麻痹状态。

7．早期肠内营养：早期全胃肠外营养(TPN)符合临床治疗需要，注意补充谷氨酰胺制剂。赵慧敏等[37]研究表明，静脉滴注丙氨酰-谷氨酰胺能有效防治SAP患者肠功能衰竭的发生。但长期禁食又将导致肠黏膜结构和功能完整性破坏，SAP患者应尽早恢复肠内营养。肠内营养(EN)可调节肠内菌群平衡，改善患者营养状况，提高机体免疫力，被广泛应用于SAP临床治疗[38]。在EN营养的时机选择上，李建萍等[39]研究认为，待患者循环相对稳定，有肠鸣音，腹胀减轻的前提下实施鼻空肠管营养对降低院内感染率、缩短病程等有更积极的作用。早期鼻空肠EN有助于保护SAP患者肠黏膜屏障功能，改善患者营养状况，从而促进患者恢复。Wan等[40]研究发现大黄联合早期肠内营养支持对于SAP患者的肠功能恢复、抑制全身炎症反应和疾病的发展有明显的作用。

三、SAP并发胃肠功能障碍的护理进展

1．病情监测：Greenberg等[41]在临床实践指南中提出，对诊断明确的SAP患者应转至监护室进行多器官功能的监护，持续液体复苏。护理人员应严密监测SAP患者的生命体征，认真倾听患者的主诉，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肠鸣音情况，观察肛门有无排气、排便，早期判断有无麻痹性肠梗阻的发生。密切观察患者的腹压，若出现异常及时报告医师[42]。

2．腹痛护理：SAP的患者由于胰液外漏，常常导致腰背部及腹部的剧烈疼痛。疼痛不但引起患者精神不安，又可使Oddi括约肌痉挛，加重病情。腹痛时可协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，有节律地按摩腹部，以减轻疼痛[43]。告知患者绝对卧床休息，以降低机体的代谢，增加脏器血流量，促进组织和体力恢复。也可遵医嘱给予止痛药，重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南[44]推荐在严密观察病情的情况下，可注射盐酸哌替啶，但不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，以免收缩壶腹乳头括约肌，诱发或加重肠麻痹。

3．腹胀护理：遵医嘱给予相应的药物(如大黄、柴胡汤)鼻饲或者灌肠，鼻饲应优先选用鼻空肠管[19]，鼻饲后夹闭导管1～2 h。灌肠采取改良体位[29]更有利于药物的保留，同时注意灌肠的温度和速度，以减少患者的不适。张华芳[42]通过研究发现，对患者的腹部进行按摩，以脐部为中心环形按摩，力度由轻到重，再由重到轻，可促进肠道蠕动，但此方法在急性反应期应慎重。另外可点按、揉动患者的足三里和合谷穴，取穴正确，手法由轻到重，指压时应朝小指方向用力，以刺激肠道，恢复肠蠕动。

4．营养支持：急性期严格禁食、禁水，注意口鼻腔的护理。肠功能未恢复前，可酌情选用TPN，使机体达到正氮平衡，利于组织修复。一旦患者病情稳定，肠道功能恢复时，应及早给予肠内营养[45]。肠内营养遵循量由少到多、浓度由低到高、速度由缓到快的原则，逐渐达到患者所需的量及浓度要求[46]。

5．心理护理：SAP是临床常见的急症，但由于大多数患者平素体健，对突如其来的剧烈腹痛、恶心、呕吐、呼吸困难等有极度的恐惧感，患者无论身体上还是心理上都将承受着巨大的压力，医护人员应给予更多的人文关怀，不仅及时和患者及家属做好沟通，还应改善周围环境，如监护室的噪音、灯光、温湿度等[47]，真正体现人文关怀。

SAP发生胃肠功能障碍是多种因素综合作用的结果[1]，早期诊断、积极控制原发病、密切监护、多方案联合治疗与护理胃肠功能障碍，对预防和减少SAP全身并发症、影响疾病进程和预后、减轻患者痛苦，显得尤为重要。

[1]Bakker OJ， van Santvoort HC， Besselink MG，et al．Prevention，detection，and management of infected necrosis in severe acute pancreatitis[J]．Curr Gastroenterol Rep，2009，11(2)：104-110. DOI：10.1007/s11894-009-0017-3.

[2]Seerden TC， De Man JG， Holzer P，et al. Experimental pancreatitis disturbs gastrointestinal and colonic motility in mice：effect of the prokinetic agent tegaserod[J].Neurogastroenterol Motil, 2007，19(10)：856-864.

[3]Wilmore DW， Smith RJ， O′Dwyer ST，et al. The gut：a central organ after surgical stress[J].Surgery，1988，104(5)：917-923.

[4]Wang G， Wen J， Xu L，et al. Effect of enteral nutrition and ecoimmunonutrition on bacterial translocation and cytokine production in patients with severe acute pancreatitis[J].J Surg Res，2013，183(2)：592-597. DOI: 10.1016/j.jss.2012.12.010.

[5]刘丽蕾，王湘英.重症急性胰腺炎合并胃肠功能障碍的机制研究及诊治现状[J].世界华人消化杂志，2013，21(34)：3828-3834. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2014.04.022.

[6]Schneider L， Jabrailova B， Strobel O，et al. Inflammatory profiling of early experimental necrotizing pancreatitis[J].Life Sci，2015，126：76-80. DOI: 10.1016/j.lfs.2015.01.029.

[7]Wang YF， Wu M，Ma BJ，et al. Role of high mobility group box-1 and protection of growth hormone and somatostatin in severe acute pancreatitis[J].Braz J Med Biol Res，2014，47(12)：1075-1084. DOI：10.1590/1414-431x20143165.

[8]解冰,湛先保,李兆申.重症急性胰腺炎合并胃肠动力障碍的研究进展[J].国际消化病杂志，2009，29(5)：322-324. DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2009.05.008.

[9]Wang X， Gong Z，Wu K. et al.Gastrointestinal dysmotility in patients with acute pancreatitis[J]. Gastroenterol Hepatol，2003，18(1)：57-62.

[10]巩倩，李永渝.急性胰腺炎合并胃肠运动功能紊乱的机制[J].国际外科学杂志，2006，33(3)：213-216. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2006.03.016.

[11]Gutierrez PT， Folch-Puy E，Bulbena O，et al. Ox-idised lipids present inascitic fluid interfere with the regulation of the macrophages during acute pancreatitis promoting an exacerbation of the inflammatorv response[J].Gut，2008，57(5)：642-648. DOI: 10.1136/gut.2007.127472.

[12]刘殿刚，孙家邦，李非，等.胰腺炎相关腹水致胃肠电生理紊乱机制的研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2005，26(7)：737-739. DOI:10.3969/j.issn.1002-1256.2005.07.001.

[13]刘颖，林中，胡琼花，等.伴有胃肠动力障碍的重症急性胰腺炎大鼠结肠肠肌间神经丛一氧化氮合成酶神经元的变化[J].第三军医大学学报，2010，27(3)：274-277.

[14]Sharma M，Sachdev V，Singh N，et al.Alterations in intestinal permeability and endotoxemia in severe acute pancreatitis[J].Trop Gastroenterol，2012，33(1)：45-50．

[15]张诚,林中.重症急性胰腺炎伴胃肠动力障碍发生机制的研究进展[J].华夏医学，2014，27(3)：161-163.

[16]Zhou H，Gao J，Wu W，et al.Octreotide ameliorates intestinal dysmotility by interstitial cells of Cajal protection in a rat acute necrotizing pancreatitis model[J].Pancreas，2011，40(8)：1226-1233.

[17]杜奕奇.2013年中国急性胰腺炎诊治指南解读[J].中国实用内科杂志，2014，34(9)：859-861.

[18]冯青青，许永春，李春安，等.重症急性胰腺炎胃肠功能障碍的中西医结合治疗[J].中华胰腺病杂志，2010，10(4)：248-250. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.008.

[19]肖都，张永根，刘怡，等.鼻肠管与胃管注入生大黄治疗重症急性胰腺炎的疗效比较[J].实用医学杂志，2014，30(13)：2102-2104.DOI: 10.3969/j.issn.1006-5725.2014.13.029.

[20]郑世华，仝巧云，朱宗耀，等.3种途径注入大黄治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，2010，17(4)：212-213. DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2010.04.007.

[21]李宝贤，王勤.大承气汤加味治疗重症急性胰腺炎并发麻痹性肠梗阻临床观察[J].陕西中医学院学报，2015，38(1)：35-36.

[22]罗余系.中两医结合治疗胰腺炎所致肠梗阻疗效观察[J].中国医疗前沿，2013，8(19)：35.

[23]刘曦.经鼻胃管注入泛影葡胺治疗急性胰腺炎致麻痹性肠梗阻患者的效果观察[J].中外医学研究，2015，13(26)：136-137.DOI: 10.14033/j.cnki.cfmr.2015.26.070.

[24]孙春田，任广琴，张宪昭.大黄颗粒保留灌肠辅助治疗重症急性胰腺炎的疗效与护理[J].全科护理，2014，12(26)：2417-2419.DOI: 10.3969/j.issn.1674-4748.2014.26.010.

[25]管文东，陈光远，薛平，等.柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎并发麻痹性肠梗阻的临床观察[J].华西医学，2010，25(1)：24-26.

[26]邓耀辉.大柴胡汤保留灌肠联合西医常规治疗急性胰腺炎合并麻痹性肠梗阻32例[J].中医研究，2015，28(8)：15-17.DOI: 10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.07.

[27]Zhao J， Zhong C， He Z，et al. Effect of Da-Cheng-Qi decoction on pancreatitis-associated intestinal dysmotility in patients and in Rat models.Evidence-based complementary and alternative medicine.http://dx.doi.org/10.1155/2015/895717.

[28]姚圣华，朱阳春，李淑德.清胰汤及生大黄灌肠治疗重症急性胰腺炎最佳应用时间探讨[J].中华胰腺病杂志，2008，8(5)：324-325. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2008.05.013.

[29]时华.改良体位生大黄保留灌肠对急性胰腺炎腹胀的影响[J].实用临床医药杂志，2013，17(18)：89-91.DOI: 10.7619/jcmp.201318036.

[30]孙冰强，祝广斌.生大黄、芒硝参与治疗重症急性胰腺炎临床观察[J].中国中医急症，2014，23(6)：1155-1156.DOI: 10.3969/j.issn.1004-745X.2014.06.067.

[31]尚惺杰，乏红光，张晓军，等.联合大黄芒硝治疗重症急性胰腺炎的疗效及补体变化[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18(6)：344-346.DOI: 10.3969/j.issn.1008-9691.2011.06.009.

[32]江丽萍，章梅云，张璐，等.生大黄穴位贴敷联合鼻饲在重症急性胰腺炎并发麻痹性肠梗阻患者中的应用[J].中国现代护理杂志，2015，21(8)：913-915.

[33]施云军，陶成亮.针灸辅助治疗急重症胰腺炎胃肠功能障碍24例[J].中国针灸，2003，23(7)：401.

[34]张华.新斯的明足三里穴位注射治疗重症胰腺炎并麻痹性肠梗阻30例[J].现代临床医学，2009，35(1)：54-55.DOI: 10.3969/j.issn.1673-1557.2009.01.032.

[35]王新宇，石现，何磊.电针对急性胰腺炎患者胃肠动力的影响及其机制研究[J].针刺研究，2007，32(3)：199-122.DOI: 10.3969/j.issn.1000-0607.2007.03.014.

[36]任平.超短波并中频电治疗急性胰腺炎致麻痹性肠梗阻26例效果观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16(30)：1-3. DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2010.30.001.

[37]赵慧敏，黄茜.丙氨酰-谷氨酰胺防治重症急性胰腺炎肠功能衰竭的临床研究[J].临床合理用药，2010，3(11)：44-45.DOI: 10.3969/j.issn.1674-3296.2010.11.024.

[38]Sun JK，Li WQ，Ke L，et al. Early enteral nutrition prevents intra-abdominal hypertension and reduces the severity of severe acute pancreatitis compared with delayed enteral nutrition：aprospective pilot study[J].World J Surg，2013，37(9)：2053-2060.

[39]李建萍，李兆申，湛先保,等.不同时机的早期鼻-空肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者的影响[J].中华胰腺病杂志，2011，11(1)：17-19. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.007.

[40]Wan B， Fu H， Yin J，et al. Efficacy of rhubarb combined with early enteral nutrition for the treatment of severe acute pancreatitis：a randomized controlled tria[J].Scand J Gastroenterol，2014，49(11)：1375-1384. DOI: 10.3109/00365521.2014.958523.

[41]Greenberg JA， Hsu J， Bawazeer M，et al.Clinical practice guideline:management of acute pancreatitis[J].Can J Surg，2016，59(2)：128-140.

[42]张华芳.综合护理对重症胰腺炎患者APACHEⅡ评分及肠功能障碍的影响[J].实用临床医学杂志，2015，19(20)：128-129.DOI: 10.7619/jcmp.201520043.

[43]王晓霞.44例急性重症胰腺炎的护理[J].医学信息(下旬刊)，2010，23(12)：201.

[44]中国中西医结合学会普通外科专业委员会.重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南(2014年，天津)[J].临床肝胆病杂志，2015，31(3)：327-331. DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2015.03.003.

[45]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014)[J].中华普通外科杂志，2015，30(1)：69-72.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2015.01.025.

[46]陈强谱.欧琨.肠内营养的管饲技术.世界华人消化杂志[J].2000，8(12)：1391-1392. DOI:10.3969/j.issn.1009-3079.2000.12.020.

[47]Fontaine DK，Briggs LP，Pope-Smith B.Designing humanistic critical care environments[J].Crit Care Nurs Q，2001，24(3)：21-34.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.017

上海市护理学会科研基金(2015M5-B04)

200433上海，第二军医大学长海医院消化内科

李建萍，Email：jerry_lijp@163.com

2016-02-30)