特发性血小板减少性紫癜患者行腹腔镜乙状结肠癌切除术一例的护理

郑薇　律颖　聂红霞

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特发性血小板减少性紫癜患者行腹腔镜乙状结肠癌切除术一例的护理

郑薇律颖聂红霞

总结1例特发性血小板减少性紫癜患者行腹腔镜乙状结肠癌切除术的护理。其护理要点包括：做好心理支持，全方位呼吸道管理、有效的预防感染和出血护理，做好用药指导。经过有效的诊治和精心的护理，患者于术后第7天出院。

结肠肿瘤； 护理工作； 特发性血小板减少性紫癜； 腹腔镜

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种由机体免疫功能紊乱导致血小板抗体产生引起的血小板破坏增多，临床以皮肤黏膜出血为特征的血小板减少性疾病［1］。发病率约为5～10/10万人，65岁以上老年人发病率有升高的趋势［2］。该病的病因与发病机制尚不明确。中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科于2016年2月收治1例既往有特发性血小板减少性紫癜病史3年的乙状结肠癌患者，该患者在全麻下行腹腔镜乙状结肠癌根治术，经有效的治疗和精心的护理，术后患者恢复良好，现将护理体会汇报如下。

一、病例资料

患者女，71岁，于2015年12月无明显诱因出现大便带血、大便次数增多。就诊于当地医院，电子结肠镜示乙状结肠肿物。2016年2月23日收治入院。电子结肠镜示距肛门15～20 cm结肠见一溃疡性肿物，腹盆腔CT示乙状结肠病变，浸透浆膜达肠周间隙。入院查体：体温36.8°C，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压139/65 mmHg。意识清楚，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染、上半身轻微散在皮下淤血点。心肺未闻及明显异常，腹平软未扪及包块，无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音5 次/min。直肠指诊：肛周可见外痔，进指7 cm未触及明确肿物，退指指套未见染血。辅助检查：肺功能检查示重度混合型肺通气功能障碍。胸片示右肺下野斑片及结节影。全身骨显像无异常。既往Ⅱ型糖尿病3年余，空腹血糖最高18 mmol/L，早晚各注射胰岛素20U；特发性血小板减少性紫癜3年余。入院后给予降血糖、口服激素等对症治疗。2月27日术前查血细胞分析：血小板87×109/L，血红蛋白148 g/L，上半身轻微皮下淤血点，空腹血糖控制在10 mmol/L以内。各项指标达标后，于3月2日在全麻下行“腹腔镜乙状结肠切除术”，手术过程顺利，术中出血量约90 ml。术后麻醉未醒转入ICU，给予呼吸机治疗2天后，予以脱机并拔除口腔气管插管。术后第3天转入病房，无其他并发症发生，切口恢复良好，患者于3月9日出院。

二、护理

1. 心理支持

由于患者年龄较大且有合并症，患者和家属对疾病的不了解以及对周围环境的陌生，都促使患者处于极度紧张的状态，表现出消极的负面情绪。医护人员要用高度的责任心、爱心、耐心来关心照顾患者，从细节开始逐步关注、体谅她的需求。使用安慰的话语与患者交谈，及时告知患者病情、多科会诊结果、预防出血的措施及如何配合治疗和护理等，取得患者和家属的信任。在住院期间，患者配偶是她最有利的支持者，护理人员经常评估患者的支持方面，看其是否能与患者共同承担疾病的压力［3］。评估后根据患者家属的个体差异给予疏导，进一步和家属一起排解患者的紧张情绪。该患者已退休，加之年龄较大，夜间睡眠仅5～6 h且质量较差。因此，在手术前要帮助患者建立有效的睡眠，指导深呼吸等动作、佩戴睡眠眼罩。促进情绪放松，缓解身心压力，使其能以更好的状态接受手术治疗。

2. 呼吸道管理

此患者手术后未清醒转入ICU经口腔插管接呼吸机给予氧疗，采用SIMV（PRVC）+PSV模式。参数设定：呼吸频率次17/min，氧浓度40%，潮气量480 ml，呼气末正压（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kpa），检测气道峰压28 cmH2O，压力支持14 cmH2O。因患者带有口腔气管插管，呼吸道就失去了正常的加温湿化功能。呼吸机湿化器内倒入灭菌注射用水，根据痰液粘稠度调节档位，保证送入气体温度在34～41 ℃［4］。湿化量大于250 ml/d，速度10～20 ml/h为宜［5］。必要时给予呼吸机雾化吸入，帮助稀释痰液，保持痰液粘稠适中，易于吸引，防止痰液坠积引起感染。吸痰时要严格无菌操作，吸除呼吸道分泌物后如需吸除口鼻腔分泌物，应更换新的吸痰管。吸痰的负压值和黏膜损伤成正比［6］，严格限制吸痰时负压在100～150 mmHg之间［7］，吸痰要动作轻柔，防止压力过大造成呼吸道损伤，引起出血。同时应观察痰液的颜色、性质、量，谨防呼吸道出血。做到适时吸痰而不是定时吸痰。当患者出现呛咳、血氧饱和度下降、呼吸机气道压力高报警或听诊肺部有痰鸣音时，再给予吸痰。不必要的频繁吸痰和常规的按时吸痰会增加气道分泌物的产生，易造成患者的呼吸道损伤，加重低氧血症诱发肺部感染和粘膜出血。口腔插管和牙垫应妥善固定，寸带不宜太紧以放入一指为宜，每2 h松解一次寸带，防止寸带长期压迫皮肤，造成压疮。患者拔管后应用持续正压呼吸机辅助1天后改为面罩给氧。

3. 皮肤黏膜出血的预防及护理

经常巡视患者，检查皮肤淤血情况。协助患者翻身、指导正确的活动方法，减少碰撞，不要抓挠皮肤。静脉穿刺操作尽量集中进行，静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间。正常人的血小板凝集时间是2～5 min，穿刺点按压5 min能有效预防皮下出血。然而，特发性血小板减少性紫癜患者在静脉穿刺后按压15 min或以上才可以有效降低皮下出血的发生率［9］。所以，在执行各项穿刺操作后要增加按压穿刺部位皮肤的时间。在按压方法方面也要注意：静脉穿刺时，针尖穿刺皮肤后前行0.5～1 cm才刺入静脉，因此在拔针后，棉签应顺血管走形放置并按压，以扩大按压面积，提高按压效果。动脉采血时，首选桡动脉。桡动脉位置表浅，周围组织少，无重要的神经、血管，易于观察穿刺部位有无血肿、出血，而且穿刺处渗血少，止血容易，即使穿刺失败也不易造成局部血肿。该患者在住院期间未发生医源性皮下出血。

4. 感染的预防和护理

患者长期口服吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松治疗，于术后第1天恢复上述药物治疗，这两种药物的服用和血小板低均可增加患者感染机会。因此，应做好消毒隔离和严格执行无菌操作。此患者因插管上呼吸机，且应用免疫抑制剂和激素治疗，为预防口腔感染，给予口腔护理1次/6 h。在做口腔护理时，为防止纱球擦洗对于牙龈、口腔黏膜的刺激损伤，引起出血，可以用口腔冲洗代替口腔擦洗。口腔冲洗时头偏向一侧，漱口液从一侧口角缓慢冲洗，同时从对侧口角进行负压吸引。漱口液应选用复方氯已定，可以减少口咽部细菌定植。不建议选用生理盐水作为漱口液，有研究表明，生理盐水蒸发形成高渗性的氯化钠溶液，容易引起黏膜出血［8］。每日给予2次温水擦浴，穿清洁干燥衣裤，保持皮肤清洁干燥。在留置尿管期间每日用1：25碘伏溶液予会阴擦洗2次，每周更换抗返流集尿袋，以预防尿路感染。严格管理探视人员，每日下午可有一名患者家属探视，探视时间不超过4 h。探视前需严格进行快速手消毒后方可进入病房。密切观察患者生命体征变化，及时留取引流液细菌培养标本。经过采取上述措施，此患者在住院期间未发生口腔感染、肺部感染、尿路感染等。

5. 用药护理

患者长期服用吗替麦考酚酯、醋酸泼尼松糖皮质激素药物会出现精神亢奋、诱发感染、向心性肥胖、停药后反跳等副作用。在服药前要充分、详细地告诉患者及家属这些副作用，如果出现恶心呕吐现象要及时补服。患者在服药期间，无不良反应发生。

三、讨论

特发性血小板减少性紫癜的发病率低，但有出血倾向，如果防范不到位或处理不及时，会影响患者的预后。因此，护理人员在做好结肠术后的一般护理之外，还应熟悉和掌握特发性血小板减少性紫癜的临床特点，加强病情观察和护理。如加强呼吸道管理，同时做好出血、感染的预防。这些都对特发性血小板减少性紫癜的乙状结肠癌患者的顺利康复具有重要意义。在患者身体康复的同时，也要将做好患者的心理支持作为护理服务的宗旨。

［ 1 ］ Stasi R， Evangelista ML， Stipa E， et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura:current concepts in pathophysiology and management［J］. Thromb Haemost， 2008，99（1）: 4-13.

［ 2 ］ 李俐. 特发性血小板减少性紫癜40例治疗体会［J］.辽宁医学杂志， 2010， 24（5）: 277-278.

［ 3 ］ 张蕙兰， 陈荣秀. 肿瘤护理学［M］. 天津: 天津科学技术出版社，2000:41-127.

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［ 5 ］ 石美玉. 人工气道湿化方法的研究进展［J］. 中华护理杂志， 2002，37（7）: 539.

［ 6 ］ 迟凤玉， 蔡英， 王秋华， 等. 不同负压值吸痰对气道黏膜损伤的实验研究［J］. 天津护理， 1998， 6（12）: 6.

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［ 9 ］ 朱苹英， 钟芬梅. 特发性血小板减少性紫癜患者静脉穿刺拔针后按压时间的探讨［J］. 赣南医学院学报， 2011， 31（1）: 147.

Nursing care for patient with idiopathic thrombocytopenic purpura after laparoscopic sigmoid colon cancer resection

Zheng Wei， Lyu Ying， NieHongxia.
Department of Colorectal Surgery， National Cancer Center/Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China

NieHongxia， Email: niehx888@163.com

To summarize the nursing care experience of 1 patient with idiopathic thrombocytopenic purpura after laparoscopic sigmoid colon cancer resection. The key points of nursing care include: good psychological support， complete respiratory tract management， effective prevention of infection or hemorrhage，and medication guidance.With effective treatment and careful nursing， the patient discharged 7 days later.

Colonic neoplasms； Nursing services； Idiopathic thrombocytopenic purpura； Laparoscopes

2016-06-14）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.019

100021 北京，国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科

聂红霞，Email：niehx888@163.com

郑薇， 律颖， 聂红霞. 特发性血小板减少性紫癜患者行腹腔镜乙状结肠癌切除术一例的护理［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（4）: 361-363.