直肠癌伴肺转移瘤同期切除手术二例报道

赵志勋　王锡山

•病例报道•

直肠癌伴肺转移瘤同期切除手术二例报道

赵志勋王锡山

肺转移作为直肠癌常见的转移部位之一，常常伴随着不良的预后结果。近年来随着对直肠癌转移的深入研究，越来越多的治疗方法应用于直肠癌肺转移的治疗之中。在2015年欧洲临床肿瘤协会年会（European Society For Medical Oncology，ESMO）对结直肠癌转移指南的更新，再一次强调了根治性切除原发灶和转移灶对于可切除转移性结直肠癌的重要性。但就目前而言原发灶和转移灶处理的先后顺序尚无统一结论，本文就哈尔滨医科大学附属第二医院进行的2例直肠癌肺转移同期切除的病例进行汇报。

直肠肿瘤； 肺转移； 同期切除； 外科手术

近年来随着生活水平的提高，直肠癌的发病率呈上升趋势，而肺转移作为常见的直肠癌转移部位，其治疗方法及预后情况越来越受到关注。就目前而言以手术为主的治疗手段已经被绝大多数的学者接受，但具体的方式仍然存在一定争议。本文就哈尔滨医科大学附属第二医院进行的2例直肠癌伴肺转移的同时切除手术进行分析。

资料与方法

一、一般资料

患者1：女性，52岁。因“便中带血2月”于2012年11月25日入院。入院后完善相关检查，查体：腹部未见异常。胸膝位直肠指诊：未触及明显异常，指套未染血。纤维肠镜检查：距离肛门12 cm可见一大小约5 cm×5 cm肿物，界限清楚，表面有较大溃疡，质脆，易出血；病理报告：腺癌。胸部增强CT回报右肺下叶见一结节影，爆米花样，直径约8 mm，三期CT值为10 HU，14 HU，35 HU。术前CEA：70.86 μg/L，（正常参考值：CEA≤5 μg/L），CA199：15.14 kU/L（正常参考值：CA199≤37 kU/L）。术前诊断为直肠癌，右肺占位（不除外转移瘤）。

患者2：男性，47岁。因“便中带血1月”于2014年5月19日入院。入院后完善相关检查，查体腹部未见异常。胸膝位直肠指诊：距肛门9 cm可勉强触及肿物下缘，退指套未染血。纤维肠镜检查：距离肛门约10 cm可见占位性病变，管腔狭窄易出血，大小约3 cm×2 cm；病理报告：（直肠）腺癌。胸部CT回报：左肺上叶结节，直径约9 mm，转移瘤可能性大。术前CEA：1.58 μg/L，CA199：8.10 kU/L。术前诊断为直肠癌，肺转移瘤待除外。

二、手术方法

2例患者分别于2012年12月6日和2014年5月27日进行手术。手术分为腹部手术和胸部手术两个阶段，首先进行腹部手术。患者1行手辅助腹腔镜下直肠癌扩大根治术，患者2行腹部无辅助切口经直肠肛门拉出切除标本的直肠癌扩大根治术。腹部手术完成后，重新消毒摆体位，2例患者分别行胸腔镜下右肺下叶楔形切除术和胸腔镜下左肺上叶楔形切除术。

结　果

2名患者手术顺利，术后恢复良好，生命体征平稳，无并发症发生：其中第1例患者手术持续5 h，术中出血40 ml，术后14 h离床活动，3 d恢复排气排便；第2例患者：手术持续4.5 h，术中出血25 ml，术后8 h即可于床上坐起，20 h离床活动，38 h恢复排气。第1例患者术后病理：直肠溃疡性中分化腺癌（肿瘤大小5.5 cm×4.5 cm），侵犯外膜，形成癌结节，淋巴管瘤栓（+），血管瘤栓（+），神经侵犯（+），双切端（-），肠系膜淋巴结（+）（6/10），肠系膜下动脉根淋巴结（-）（0/2）。右下叶肺见转移性腺癌，形态学及免疫组化符合肠癌转移。第2例患者：直肠隆起型中分化管状腺癌（肿瘤大小3.5 cm×2.2 cm），侵犯外膜，淋巴管瘤栓（-），血管瘤栓（-），神经侵犯（+），双切端（-），肠系膜淋巴结（+）（5/17），肠系膜下动脉根淋巴结（-）（0/1）。左上叶肺见转移性腺癌，形态学及免疫组化符合肠癌转移的特征。2例患者术后4周于我院按照FOLFOX方案进行辅助化疗12个周期。随访截止到目前，2例患者均未出现局部复发或远处转移。

讨　论

在过去的很长一段时间里，直肠癌伴肺转移多以内科治疗为主，但随着医疗技术的发展以及对于疾病本身进一步的认识，越来越多的治疗手段应用于此疾病的治疗之中，其中手术切除成为主要的治疗手段。自从Blalock等［1］首次报道肺切除治疗结直肠癌肺转移以来，肺切除手术已成为结直肠癌肺转移一种有效的手段应用于临床。Warwick等［2］证实对于直肠癌伴肺转移与单纯化疗相比手术治疗能明显提高患者长期生存率。我中心也曾回顾性分析了79例结直肠癌肺转移的病例，结果证实手术组患者1、3、5年生存率分别为90.9%、45.4%和4.5%，经过进一步分析得出结论：对于结直肠癌肺转移的患者，手术切除是积极有效的治疗手段［3］。与此同时Watanabe等［4］还证实直肠癌肺转移瘤彻底切除可提高生存率，3年和5年的总生存率分别可达78%和56%。

就手术方式来说包括：胸骨正中切开术、后外侧胸廓切开术、横断胸骨双侧前胸切开术以及几年来兴起的电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery， VATS）。每一种方式均存在其优势及局限性，主要根据肺转移灶的位置、数量以及病理类型进行选择［5］。由于VATS创伤小，术后患者疼痛轻微，恢复较快，越来越多的应用于肺转移瘤的外科治疗中，并且肺转移瘤多位于外周或者胸膜下，更加适合采用VATS这种方式［6-7］。Nakajima等［8］报道VATS与胸廓切开手术相比，术后5年复发率和生存率无统计学差异，并认为只要有手术指征的肺转移患者应首选VATS。

对于直肠癌和肺转移同期切除的手术来说，目前虽然没有确实证据证实其预后优于原发灶和转移灶的依次切除。但是同期切除手术一方面能够使患者避免进行两次手术的痛苦，并且能够降低总住院时长以及费用，有着显著地卫生经济学价值。笔者认为直肠癌伴肺转移的同时切除手术的适应证为：①患者全身情况尚可，各脏器功能基本正常，能够耐受同期手术；②直肠原发灶可行相对根治性切除；③肺转移灶可行根治性切除；④无肺外转移灶，或者虽有肺外转移但仍能得到有效的治疗或控制。

本文中的2例患者原发灶切除分别采用手辅助腹腔镜手术和类NOTES［9］。《NCCN直肠癌临床实践指南》一直推荐腹腔镜直肠癌手术仅限于临床研究，而越来越多的研究结果显示，腹腔镜直肠癌手术和开腹手术相比，局部复发率、远期生存率并无差别［10-11］。并且大量实验也已经证明腹腔镜手术能够减少术后疼痛，便于患者早期下床活动，缩短术后康复时间［12］。另外，肺转移瘤切除应首选肺楔形切除或肺段切除，肺叶及复合性肺叶切除应该慎重，而全肺切除则应避免［13］。应确保在保障患者生活质量的基础上最大程度上的切除肿瘤。

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［ 2 ］ Warwick R； Page R. Resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma［J］. European Journal of Surgical Oncology，2007， 33（Suppl 2）: S59-S63.

［ 3 ］ 郝云鹤， 姜争， 苗大壮， 等. 结直肠癌肺转移的治疗与预后因素分析［J］. 中华外科杂志， 2012， 50（3）: 211-214.

［ 4 ］ Watanabe I， Arai T， Ono M， et al. Prognostic factors in resection of pulmonary metastasis from colorectal cancer［J］. Br J Surg， 2003，90（11）: 1436-1440.

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［ 8 ］ Nakajima J， Murakawa T， Fukami T. Is thoracoscopic surgery justified to treat pulmonary metastasis from calorectal cancer？［J］. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery， 2008， （02）: 212-216.

［ 9 ］ 王锡山. 关于结直肠功能外科与类NOTES技术的思考［J］. 中华结直肠疾病电子杂志，2014， 3（4）：231-233.

［ 10 ］ Nakajima J， Murakawa T， Fukami T， et al. Is thoracoscopic surgery justified to treat pulmonary metastasis from colorectal cancer？［J］Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008， 7（2）: 212-216.

［ 11 ］ 余江， 张策， 王亚楠， 等. 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中无瘤技术的探讨［J］. 腹腔镜外科杂志， 2010， 06: 413-416.

［ 12 ］ Sajid MS， Ahamd A， Miles WF， et al. Systematic review of oncological outcomes following laparoscopic vs open total mesorectal excision［J］. World J Gastrointest Endosc，2014 ， 6（5）: 209-219.

［ 13 ］ Riquet M， Foucault C， Cazes A， et al. Pulmonary resection for metastases of colorectal adenocarcinoma［J］. Annals of Thoracic Surgery， 2010， 89（2）: 375-380.

Simultaneous resection of rectal cancer and pulmonary metastasis （2 Cases）

Zhao Zhixun， Wang Xishan.
Department of Colorectal Surgery， National Cancer Center/Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China

Wang Xishan， Email: wxshan1208@126.com

Pulmonary metastasis is one of common metastasis locations，which is associated with poor prognosis. Recently， with the intensive study on rectal metastasis disease， more and more therapy methods are beening used on it. In the renew of the mCRC ESMO 2015， the importance of the radical resection of primary tumors and metastases was emphasized again. However， there are still arguements on the resection order between the rectal lesion and pulmonary metastasis.Therefore we will share 2 cases of simultaneous resection of rectal cancer and pulmonary metastasis to review.

Rectal neoplasms； Pulmonary metastasis； Simultaneous resection； Surgical procedures， operative

2016-04-09）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.017

国家自然科学基金面上资助项目（No.81572930）；中国医学科学院肿瘤医院学科带头人奖励基金资助项目（No. RC2016003）

100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

王锡山，Email：wxshan1208@126.com

赵志勋， 王锡山. 直肠癌伴肺转移瘤同期切除手术二例报道［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（4）: 355-357.