腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术（附视频）

赵志勋　周海涛　关旭　杨明睿　王锡山

•名家手术•

腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术（附视频）

赵志勋周海涛关旭杨明睿王锡山

腹腔镜结肠癌手术已经被广泛接受，近期我科室在此基础上开展一系列的经自然腔道取标本的结直肠肿瘤根治术，其中腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术已经在术后疼痛，术后首次排气时间以及住院时长等诸多近期疗效方面获得了良好的效果。本文就此术式进行论述。

结直肠肿瘤； 腹腔镜； 经自然腔道取标本手术

随着腹腔镜技术的发展和肿瘤功能外科理念的完善，腹腔镜已经作为一种常规的手术方式用于结肠癌的外科治疗，并且因其具有良好的预后效果和显著的优势，得到了广泛的认可和全面的推广［1］。与此同时，在外科医生不断地探索中，腹部外科的手术入路也正向微创化方向发展，一系列全新的手术方式应运而生［2］。我科于近期完成了一例腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

患者男性，29岁，主因“体检发现降结肠占位10日余”入院。患者查体腹部未见异常。入院后完善相关检查，纤维结肠镜检查：距肛门35～40 cm处见溃疡性病变，表面污秽，周围黏膜呈不规则隆起，大小约3 cm×3 cm，病理提示为（结肠）中分化腺癌。CT提示降结肠癌，T3期可能性大，其余检查未见异常。

二、手术方法

患者全麻后，取截石位，脐下2～3 cm放置直径12 mm套管，充气后置入腹腔镜作为观察孔，右下腹置入一12 mm套管作为主操作孔，左、右脐旁腹直肌外缘行5 mm戳孔安置器械，左下腹加行一个5 mm戳孔作为辅助操作孔。探查腹腔脏器并确定肿瘤位置，术者用超声刀在肠系膜下动脉根部打开后腹膜，进入Toldts筋膜间隙，向上裸化肠系膜下动脉根部，双重结扎切断。向上游离至Treitz韧带外侧，在胰腺下缘横断肠系膜下静脉。提起肠系膜下静脉断端和肠系膜下动脉断端，游离Toldts筋膜，在左肾脂肪囊表面充分游离，上方在胰腺下缘游离至胰尾。提起肠系膜下动脉走行系膜，向下分离至骶骨岬水平，横行切断直肠系膜至肠壁，直乙交界处裸化肠管3～4 cm备用。用超声刀在横结肠中部向左分离，切断大网膜附着处，直至显露脾下极及结肠脾曲外侧腹膜，进入网膜囊。将大网膜翻向上方，处理胃与横结肠系膜的粘连带，向左侧游离至脾下极。在直肠左侧切割线沿Toldts筋膜向上分离，借助纱布条指示向上打开左结肠旁沟至脾下极，至此左半结肠游离完毕。游离横结肠系膜至边缘动脉弓，切断结扎边缘血管弓，裸化肠管2 cm备用。

在乙状结肠肠管裸化区用直线闭合器切断结肠，并用碘伏纱条消毒肠管断端。乙状结肠残端切一小口，助手用卵圆钳夹持抵钉座经肛门直肠送入腹腔。在肿瘤上方裸化区的远端开一纵行小口，将抵钉座置入近端结肠内，并用直线闭合器切断结肠，将抵钉座封闭于近端肠管，至此左半结肠完全游离于腹腔，助手于体外用卵圆钳夹持住肠管一端，缓慢经直肠肛门拉出标本。用直线切割闭合器闭合直肠残端，将切下的残端用取物袋经12 mm戳卡取出。将抵钉座连接杆从近端结肠闭合线一角取出，助手经肛门置入环形吻合器，完成吻合。腹腔冲洗后，检查无误后置两枚引流管于吻合口旁，排出腹腔气体，关闭戳卡孔。

结　果

手术时间140 min，术中出血10 mL，病人状态平稳，术后1 d离床活动，18 h排气，疼痛感轻微，6 d拔除引流管，8 d拆除脐部缝线。术后病理：（结肠）溃疡型中分化腺癌，大小约3 cm×3 cm，侵及浆膜下，上下切端（-），神经侵犯（-），淋巴管癌栓（-），淋巴结0/20。

讨　论

腹腔镜在结肠癌肿瘤的治疗中的地位早已明确，CLASICC试验以及COLORⅡ等多项研究早已证实腹腔镜在总生存率，无疾病进展期和局部复发率方面与开腹手术无显著差异，而在术后疼痛，术后排气时间，住院时长等方面，腹腔镜手术优势明显［3-5］。本文所提及的术式与传统腹腔镜结肠癌手术相比，腹部仅存在几个Trocar孔，避免了取标本时的腹壁切口造成体神经的损伤，减少术后疼痛，便于患者早期离床活动，缩短康复时间，并且具备了一定的美容效果，降低切口的感染和肿瘤种植发生的可能。

左半结肠癌发病率相对较低，且常伴有梗阻症状，因此符合本术式的左半结肠癌病例较为少见。相比于常规腹腔镜左半结肠切除术而言，本手术的操作特点表现在腹腔内完全游离切断左半结肠，经直肠肛门将左半结肠标本取出体外，再进行全腹腔镜下横结肠与直肠的端-端吻合。所以本手术主要适用于肿瘤环周径小于3 cm且肿瘤未侵出浆膜的患者。

本手术方式严格遵循完整结肠系膜切除原则，结肠的游离均在Toldt间隙内走行，在肿瘤根治的前提下最大程度避免正常组织的损伤和出血。由于左半结肠特殊的生理结构和脏器毗邻关系，本手术的操作难点主要涉及两方面：从腹腔镜技术角度而言，操作难点包括左半结肠的完整结肠系膜切除、系膜根部淋巴结清扫，以及结肠脾曲的解剖游离。从NOSES技术角度而言，难点包括经直肠肛门标本取出，全腹腔镜下消化道重建，无菌术、无瘤术的精准运用等，需要术者克服和注意。

［ 1 ］ 王锡山. 结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行［J］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2013， 2（3）: 106-108.

［ 2 ］ 王锡山. 关于微创理念与手术入路的断想与思考［J］. 中华外科杂志， 2010， 48（13）: 961-963.

［ 3 ］ Jayne DG， Guillou PJ， Thorpe H， et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group［J］. J Clin Oncol，2007， 25（21）: 3061-3068.

［ 4 ］ Reibetanz J， Germer CT. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: Results after 3 years of the COLOR Ⅱ study［J］. Chirurg， 2015，86（8）: 802.

［ 5 ］ Fleshman J， Branda M， Sargent DJ， et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage Ⅱ or Ⅲ Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial［J］. JAMA， 2015， 314（13）: 1346-1355.

Transanal specimen extraction of laparoscopic left hemicolon excision without abdominal auxiliary incision

Zhao Zhixun， Zhou Haitao， Guan Xu， Yang Mingrui， Wang Xishan.
Department of Colorectal Surgery，National Cancer Center/Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China

Wang Xishan， Email: wxshan1208@126.com

Laparoscopic colon surgery has been widely accepted. Recently our department had carried out a series of natural orifice specimen extraction surgery， Transanal specimen extraction of laparoscopic left hemicolon excision without abdominal auxiliary incision has better short-term effects， such as less postoperation pain， shorter anal exsufflation time， shorter hospitalization time. We will discuss the surgery in this paper.

Colorectal neoplasms； Laparoscopes； Natural orifice specimen extraction surgery ， NOSES

2016-07-09）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.021

国家自然科学基金面上资助项目（No.81572930）；中国医学科学院肿瘤医院学科带头人奖励基金资助项目（No.RC2016003）

100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

王锡山，Email：wxshan1208@126.com

赵志勋， 周海涛， 关旭， 等. 腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术（附视频）［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（4）: 367-368.