肺肉瘤样癌临床诊治分析

唐利明， 王 健

复旦大学附属中山医院全科医学科，上海 200032

研究简报

肺肉瘤样癌临床诊治分析

唐利明， 王 健*

复旦大学附属中山医院全科医学科，上海 200032

肺肉瘤样癌；预后；治疗

肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma, PSC)是一种少见的肺癌，属于非小细胞肺癌(nonsmall-cell lung cancer, NSCLC)的一种类型。本研究对2003年1月至2015年12月在复旦大学附属中山医院治疗的11例PSC患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提高临床对PSC的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 11例PSC患者中，男性10例，女性1例；发病年龄46～88岁，平均(65.27 ± 12.82)岁；7例有吸烟史，5～50支/d，中位数20支/d，中位吸烟指数850；发病到确诊时间0.5～2个月，平均(1.3±1.2)个月。

1.2 临床表现 11例患者中，咳嗽4例、血痰1例、咯血1例、胸闷1例、后背痛1例、消瘦5例、发热2例；5例首发症状为咳嗽，2例首发症状为背部疼痛，1例首发症状为声音嘶哑，1例首发症状为反复剑突下胀痛，1例首发症状为消瘦，1例体检发现肺占位；TNM分期为Ⅳ期9例、ⅢA期2例。

1.3 影像学表现 10例经胸部CT检查发现病灶、1例经PET/CT检查发现病灶；周围型10例、中央型1例；上肺7例、下肺4例；肿块直径3.2～11.4 cm，平均(4.6±1.14)cm；肿瘤形态不规则3例、分叶2例、边缘毛刺1例、边缘光整1例；1例有同侧肺内转移、3例有癌性胸腔积液、2例胸壁受侵犯、1例纵隔大血管受侵犯、6例有纵隔淋巴结转移、1例有左腋窝淋巴结转移、2例有肾上腺转移、1例有肝转移、4例有骨转移(股骨、肋骨、锁骨、胸椎)。

1.4 确诊方式 7例患者行纤维支气管镜活组织检查证实，2例经B超引导下肺穿刺活检证实，2例经手术后病理确诊。

1.5 病理及免疫组织化学 11例患者均经镜下观察及免疫组化方法诊断为PSC。9例细胞角蛋白(keratin)阳性，阳性率为81.81%；7例波纹蛋白(vimentin)阳性，阳性率为63.63%。4例患者接受了表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因检测，其中1例EGFR基因突变阳性、3例阴性，阳性率为25.0%。

1.6 治疗方法 本组患者中3例行手术治疗，其中2例行根治术，1例行肺叶切除术。5例接受全身化疗，其中1例先行盐酸吉西他滨+顺铂(GP)方案化疗2次，后因出现严重胃肠道反应改为重酒石酸长春瑞滨+顺铂(NP)方案化疗5次；2例行GP方案化疗；1例行培美曲塞二钠+顺铂 (AP)方案化疗；1例行依托泊苷(VP-16)方案化疗；1例因一般情况较差，口服盐酸厄洛替尼治疗；1例因患者高龄，仅行胸腔内注射安维汀100 mg治疗；还有1例仅行对症支持治疗。

2 结 果

2.1 一般情况 截至2016年3月1日，11例患者中，6例死亡，1例存活，4例失访。6例死亡患者均仅接受化疗或靶向治疗，从确诊到死亡为1.5～15.5个月，中位生存期3.5个月。3例接受手术治疗的患者中，TNM分期Ⅳ期1例、ⅢA期2例，其中Ⅳ期和1例ⅢA期患者已失访，1例ⅢA期患者行左肺下叶背段+左肺上叶尖后段切除+淋巴结清扫术后15个月，肿瘤未复发。

2.2 典型病例 患者男性，60岁，因消瘦半年行PET/CT检查发现右肺占位，于2015年9月25日收入复旦大学附属中山医院胸外科病房。该患者有长期吸烟史(700支/年)。外院PET/CT检查显示：右肺上叶周围型转移性肿瘤(metastatic tumor，MT)伴右肺门及纵隔淋巴结转移可能；胸部CT检查显示：右上肺见结节团块状实质病灶，大小约3.7 cm×4.6 cm，内部密度欠均匀，伴少许略低密度影，增强后中度强化，可见分叶，边缘小片模糊影，右肺门及纵隔见稍大及强化淋巴结。该患者于2015年10月9日行胸腔镜辅助右上肺癌根治术，术后病理检查提示肉瘤样癌。免疫组化显示：CK7(), EMA()。患者术后出院，后失访。

3 讨 论

PSC占肺恶性肿瘤的0.13%～4.17%，多见于中老年男性，发病的平均年龄为60岁[1]。本研究中10例患者为男性，平均年龄65岁，与文献[1-2]报道相仿。PSC是一种发生率较低的NSCLC，多见于有吸烟史的老年男性患者[1,3]。本研究中63.63%的患者有长期、大量吸烟史，提示吸烟可能与PSC的发生相关。PSC患者并无特异性临床症状和体征，临床表现与其他肺恶性肿瘤相似[2,4]。本组11例患者中咳嗽4例、后背痛1例、血痰1例、咯血1例、胸闷1例、消瘦5例、发热2例，与相关研究[1,3,5]报道相似。

有研究[1,6-7]报道，PSC影像学表现较特殊，多数患者表现为体积较大的上肺外周的类圆型肿块，大多数肿瘤直径超过3 cm。本研究对象病灶直径3.2～11.4 cm，且以上叶为多，与文献[1,5,8]报道相符。PSC绝大多数是由上皮成分与肉瘤样梭形细胞和(或)巨细胞混合组成的多形性癌。上皮成分以鳞癌多见，其次为腺癌及大细胞癌，而小细胞癌罕见。PSC的诊断主要依靠组织病理学[9]。肉瘤样细胞具有上皮细胞特征，但如果仅含有肉瘤样成分则需要进行免疫组化标记以证实上皮样分化方可诊断[7,9]。需要强调的是，部分PSC的肉瘤样成分可以没有上皮标志物的表达[10]。因此，在诊断不明的时候需要多点取材。本组11例患者中，9例为肉瘤样癌伴上皮癌成分混合组成的多形性癌。

文献[4-5]显示，PSC患者5年生存率为11%～20%，平均存活15个月左右；分期是影响预后的主要因素。本组11例患者中有9例为Ⅳ期，预后差，与文献[11-12]报道相仿。PSC的治疗原则与其他类型NSCLC相同，首选的治疗方法为手术[4,13-14]。本组3例行手术治疗，其TNM分期分别为Ⅳ期1例、ⅢA期2例，随访截止时仅有1例TNM分期为ⅢA期的患者存活，Ⅳ期和1例ⅢA期患者已失访。通常认为，PSC比一般肺癌更具侵袭性而预后差，对于放、化疗效果不佳[15-16]。有文献[17]指出，PSC进展快是由其中的肉瘤样成分造成的。肉瘤成分血管丰富，肿瘤细胞活性高。使用EGFR抑制剂治疗NSCLC效果较好，是治疗伴有EGFR突变的晚期NSCLC患者的一线治疗方案。EGFR信号转导途径在肿瘤细胞的增殖、损伤修复、侵袭及新生血管形成等方面起重要作用。EGFR抑制剂包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等。有研究[11]报道1例Ⅳ期PSC患者，ZPS(Zubrod-ECOG-WHO)评分为4分的患者试用吉非替尼2周后，患者呼吸道症状消失；1个月后，CT显示胸膜转移灶明显减小；患者肿瘤灶稳定4个月后进展，再1个月后死亡。Jiang等[18]认为，PSC患者基因型多样，单用EGFR抑制剂治疗效果可能不佳。EGFR抑制剂是否可以为PSC患者带来福音，有待进一步研究加以证实。

鼠类肉瘤病毒癌基因(kirsten rat sarcoma viral oncogene, KRAS)突变在非鳞状细胞癌的NSCLC中很常见，突变频率约为20%，KRAS突变往往提示预后不佳和治疗抵抗[18]。2009年NSCLC临床实践指南(NCCN)[19]明确指出，当KRAS基因发生了突变，不建议患者使用厄洛替尼进行分子靶向治疗。Italiano等[20]分析了21例PSC患者的KRAS基因，发现有8例(38%)KRAS外显子2位点上发生了突变。Sadiq等[21]研究发现，PSC的KRAS突变的频率类似腺癌，特别是具有腺上皮成分的PSC。这也提示PSC在遗传上与腺癌的相关性比鳞状细胞癌更密切。需要进行更大规模的研究考察KRAS突变，更好地界定其在PSC的作用[18]。

间质表皮转化因子(cellular-mesenchymal to epithelial transition factor, MET)活化已被证明在肺癌致病过程中起着重要作用[22]。MET通路的激活参与多种致癌过程，包括肿瘤的浸润、转移，故有学者在PSC患者中探索使用MET抑制剂。研究[23-24]表明，有MET扩增的PSC患者用克唑替尼治疗可获益。然而，另一些研究[18]显示，有MET表达的患者使用MET抑制剂(如tivantinib、克唑替尼)治疗未能获益。在PSC中寻找基因组的改变，特别是外显子14位点的缺失突变为PSC的靶向治疗提供了强有力的依据。Lee等[25]最近报道了1例携带MET外显子14位点缺失突变的PSC患者，其用克唑替尼治疗获得成功。

目前，PSC在化疗方案上的选择主要参照NSCLC的用药。分子靶向药物或可为PSC患者的治疗提供新的方向[11,14,18]，其治疗的有效性尚需更多的循证医学研究证实。

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[本文编辑] 叶 婷， 晓 璐

Clinical analysis of pulmonary sarcomatoid carcinoma

TANG Li-ming, WANG Jian*

Department of General Practice, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

pulmonary sarcomatoid carcinoma; prognosis; therapy

2016-04-16[接受日期]2016-09-08

唐利明，硕士生，住院医师.E-mail: 295368879@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990-3752, E-mail: wangjian072@hotmail.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160481

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