改良三维重建钛网在颅骨修补术中的应用

刘飞皎*，曹红磊，孙世远（南阳市第一人民医院，河南 南阳 473000）

改良三维重建钛网在颅骨修补术中的应用

刘飞皎*，曹红磊，孙世远
（南阳市第一人民医院，河南 南阳 473000）

目的 研究改良三维重建钛网在颅骨修补术中的应用。方法 选取2013年12月～2015年12月我院收治的去骨瓣减压术后患者36例作为研究对象，所有患者采用改良方法制作三维钛网行颞肌下颅骨修补，回顾性分析手术疗效。结果 全部患者恢复良好，颞肌萎缩，咬合困难，咬合疼痛等常见并发症无一出现。结论 应用改良三维钛网行颞肌下颅骨修补术安全可靠，疗效满意，能减少颞肌萎缩、咬合困难、咬合疼痛的发生率。

改良三维重建钛网；颅骨修补术；疗效

脑血管病及重型颅脑外伤的发病率呈逐年增高的趋势。开颅血肿清除并去骨瓣减压术是治疗脑出血、大面积脑梗死、颅脑外伤等导致颅内压急剧增高和脑疝的急救措施［1］。大部分恢复良好的患者有行颅骨修补手术的治疗需求。颅骨修补术能恢复颅腔的结构完整性，其兼有保护、治疗和整形的作用［2］。计算机三维重建个体化钛网颅骨修补是目前最常用修补方法。对颞肌的处理是目前该手术争议较多的地方。传统的颞肌下修复会对颞肌功能造成一定的影响，影响手术疗效。我院采用改良三维重建钛网行颅骨修补术，对保护颞肌起到了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月～2015年12月我院收治的去骨瓣减压术后患者36例作为研究对象，其中男21例，女15例，年龄18～68岁，平均年龄46.6岁。重型颅脑外伤患者22例，脑出血患者14例。术前无明显神经功能受损患者15例，轻度残疾18例，重残无生活自理能力3例。二次手术距去骨瓣减压手术时间半年内31例，超过半年5例。

1.2 修补材料制备

患者入院后，行颅骨800排CT三维扫描，采集数据后上传至合作方钛网塑形公司。传统塑形钛网覆盖整个颅骨缺损区域，并超过骨缘1 cm左右。改良塑形方法采用缩小颅底面覆盖范围，颅底面颞窝处距离骨缘1 cm处制备钛网，其余部分仍按常规超过骨窗1 cm。塑形完成的钛网未完全覆盖骨窗，颞窝处留有1 cm左右的窗口。

1.3 方法

全麻下手术，沿原切口切开头皮，皮下用单级电刀分离，沿骨窗边缘切开筋膜及骨膜组织，向周围分离约1 cm。充分止血后分离颞肌组织，分离过程中注意保护好硬膜组织，避免破裂，若有破口切除周围筋膜组织予以缝合修补。颞肌分离至接近颅底处，颞肌根部增厚处不分离，以不影响放置钛网为标准。钛网放置合适后，钛钉8～10枚固定。放置钛网前预留硬膜缝线3根左右，固定后将硬膜与颞肌边缘缝合。术后放置头皮下引流管，48 h内拔除。术中、术后应用抗生素预防感染。

2 结 果

全部36例患者无一感染，患者随访治疗疗效主观满意度100%。术后神经功能明显改善21例，轻度改善10例，改善不明显5例，无一出现症状加重。6例出现皮下积液，抽吸加压包扎后消失。5例出现癫痫，对症应用抗癫痫药物后得到控制。颞肌萎缩，咬合困难，咬合疼痛等常见并发症无一出现。

3 讨 论

去骨瓣减压术目前广泛应用于颅脑外伤、脑卒中等引起的恶性高颅压病例。相对于药物治疗，去大骨瓣减压术可以快速缓解各种难治性高颅压，可以降低脑水肿患者的死亡率［3］。术后基于防护、美观、预防继发性损害的需要，往往需要行颅骨修补术。颅骨修补术常在第一次手术后3～6个月进行，部分术后感染的患者适当延期。三维塑形钛板是目前最常用的修补材料。

使用三维钛板行颅骨修补术术中对颞肌的处理是争议较多的地方。刘雪刚［4］等主张行颞肌外钛网颅骨修补，可减少颞肌下修补造成的颞肌功能受损。任大斌［5］等认为颞肌下颅骨修补术能恢复颌面部正常解剖结构，减少钛板松动及颞肌刺激性疼痛的发生。这两种方法均有各自的优缺点。

颞肌起自颞窝，属于咀嚼肌，其肌筋膜与颞窝处骨膜紧密连接，附着于下颞线以下颅骨表面。颞肌肌纤维呈扇形分布，收缩时使下颌骨向上向后移动，完成咬合动作。额颞部大骨瓣减压手术往往需要将颞肌筋膜与硬脑膜减张缝合，起到充分减压的目的。术后由于颞窝处颅骨缺损，颞肌失去了固定附着点，一旦程度上会影响颞肌的咬合功能。另一方面，由于颞肌丰富的血液供应，颞肌贴敷于受损脑组织表面，随着侧支循环的建立，能改善受损脑组织的缺血缺氧状态，有利于神经功能的恢复。因此，理想化的颅骨修补手术要求即能恢复颞肌的固定附着点，又减少颞肌的过度分离，影响局部的侧支循环。

颞肌外钛网颅骨修补术式简单，减少了术中损伤，有利于保护局部侧支循环，但由于没有恢复颞肌的解剖附着点，术后仍影响咬合功能，同时由于颞肌的收缩会牵拉局部脑膜组织，引起不适，钛板外组织过少也增加了钛板外

本组病例结合两组方法的优缺点，采用部分分离颞肌的方法修补颅骨缺损。由于颞肌的解剖特点，肌纤维大部分附着于颞骨鳞部，而颞肌的供养血管起自颅底，分支呈树状向后上，走形大致与颞肌平行。本方法部分分离颞肌，将钛网置于颞肌肌纤维与新生假膜之间。由于钛网的网孔设计，术后局部增生组织将透过并包裹钛网，为颞肌提供了牢固的附着点，有利于咬合功能的恢复。同时颞肌根部增厚处的不分离处理很好的保护了颞肌的血液供应，保护了新建立的侧支循环，有利于受损脑组织的功能恢复，还减少了术后颞肌萎缩的发生。

随着3D打印技术的发展，颅骨修补材料的制备及手术方法必将有更好的发展。但在现有条件下，本方法基于手术疗效最大化的原则，不失为一种较理想的选择，值得推广。

［1］ 汤 可，刘 芳，周敬安，等.基底节区出血术后综合治疗疗效和影响因素分析［J］.中国医药，2012，7（9）：1097-1099.

［2］ Rocque BG，Amancherla K，Lew SM，et a1.Outcomes of cranioplasty following decompressive craniectomy in the pediatric population［J］.Journal of neurosurgery Pediatrics，2013，12（2）：120-125.

［3］ Yadla S，Campbell PG，Chitale R，et a1.Effect of early surgery，material，and method of flap preservation on cranioplasty infections，a systematic review［J］.Neurosurgery，20 1l，68（4）：1124-1129.

［4］ 刘雪刚，高 伟，刘德强，等.颞肌外钛网修补颅骨缺损［J］.浙江创伤外科，2012，2（17）：91-92.

［5］ 任大斌，童武松，郭义君，等.标准大骨瓣减压术后颞肌下颅骨修补术27例［J］.中华神经外科杂志，2014，30（2）：181-182.

本文编辑：王 琦

R651.15

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ISSN.2095-6681.2015.011.145.02

刘飞皎露感染的风险。颞肌下钛网颅骨修补能恢复颞肌的正常解剖结构，但由于损伤较大，术中出血较多，同时破坏了刚刚建立起来的局部侧支循环，不利于脑功能的恢复。