陈朝金教授运用心力健方治疗心衰病经验

谭 琦 陈朝金

1湖北中医药大学2014级硕士研究生，武汉 4300652武汉黄陂区中医医院，武汉 430300



陈朝金教授运用心力健方治疗心衰病经验

谭 琦1陈朝金2

1湖北中医药大学2014级硕士研究生，武汉 4300652武汉黄陂区中医医院，武汉 430300

心衰病即西医学所谓心力衰竭(简称心衰)。心衰乃心脏功能受损，以肺循环和体循环瘀血，不能满足机体组织血液灌注需要的一组综合征，临床主要表现为胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰、活动耐力下降、下肢水肿、不能平卧、小便量少等。本病属中医学“心悸”、“水肿”、“喘证”、“心胀”和“心痹”等范畴，是各种心血管疾病发展的终末阶段，为临床上的常见疾病。《中国心血管病报告》一书中指出，随着我国老龄化进程的加快，我国心衰的发病率处于持续上升阶段，中医药治疗心衰从调整机体整体代谢着手，辨证施治，有其独特之处。

1 病因病机

早在《内经》里就有对心衰病的认识，“心胀者，烦心短气，卧不安”；“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”，都属于心衰的临床表现。《素问·气交变大论篇第六十九》云：“岁水太过，寒气流行，邪害心火，……甚则腹大胫肿”。指出心衰可由气候变化、感受外邪使水液停留于内而引发。《内经·逆调论》载：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。《素问·水热穴论》曰：“水病，下为跗肿大腹，上为喘乎，不得卧”。《金匮要略》中亦有相关记载：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。上述都强调了水湿在本病中的重要作用，然“邪之所凑，其气必虚”，心衰发病的内在因素为心气不足，进一步使心阳虚衰，其本质乃“虚”。《金匮要略》曰：“心气不足，吐血衄血”；“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”进一步指出基本病机为心气虚。中医学认为，心衰病因不外乎外邪侵袭、情志内伤、他病及心、年老体弱、饮食不节(洁)等作用于心，导致心气不足、心阳虚衰，痰饮水湿等阴邪趁机上犯，阴居阳位，可致心悸、短气、咳喘、跗肿等，本病病位主要在心，与肺、脾、肝、肾四脏密切关联，临床上多相兼为病。仲景还首次提出“血不利则为水”的论点，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》指出：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”；“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作。”均指明阳气虚衰，气血运行迟缓可致瘀血，瘀血日久，水瘀互结，结于心下，可见憋喘、心悸、水肿等心衰症状，进一步说明瘀血、水饮为心衰发生的重要病机。

随着现代医学对心衰理论和临床研究的不断深入，对本病基本病机的认识亦渐趋于一致，心气虚贯穿于心衰发病的始终，后世诸多医家在此基础上结合各自的临床经验又提出自己的理论见解。如冯秀芝等[1]通过观察古人对心衰病的认识，结合自己临床经验，认为本病的病理性质乃虚实夹杂，气虚、阴虚、阳虚为本，血瘀、痰饮、水停为标；闫秋林等[2]通过总结毛以林教授的经验，指出心衰病病机，本为宗气不足、心脾肾阳虚，标为痰饮、血瘀；许抗抗等[3]总结杨积武教授治疗心衰的经验，将其病机归纳为虚实相兼，标本俱病，以虚为本，五脏气血阴阳亏虚为本虚，以心肾阳(气)虚为主；标为气滞血瘀、痰浊阻肺。

陈师根据中医古籍理论，在总结历代医家对本病认识的基础上，结合自身临床经验认为，本病为虚实夹杂，本虚标实，以虚为本。心肺同居上焦，位于胸中，心主血脉，肺主气，司呼吸，朝百脉，相互影响，本病的虚以心肺气虚为主，血瘀、水饮为标，将心衰的病机概括为心肺气虚，血瘀水停，并结合自身临床经验，总结出经验方心力健，多收良效。

2 辨证论治

2.1 以脏腑辨证为主，气血辨证为辅

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，陈师认为本病的病位主要在心，与肺密切关联，病性以心肺气虚为主。“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”；“心主血脉”；肺主气，朝百脉，主宣降，血液的正常运行主要依赖心肺之气的调节，二者同居胸中，并属上焦，病理上可相互影响，心病常可及肺，心气虚，鼓动无力，可出现心悸、胸闷；肺气虚弱，宣降失常，可见咳喘、气促、短气等症。

《素问·调经论》指出：“人之所有者，血与气耳”；“气为血之帅，血为气之母”；“气并则无血，血并则无气”，血液能在脉中正常运行需要气血的充盈、推动、固摄，气血调和是维持人体生命活动的基础。气行则血液运行通畅，气滞则血液瘀滞，病理情况下，气虚无力行血，血液运行迟缓，久之可致血瘀，血不利则为水，血瘀日久，水湿停滞，水瘀互结于心下，导致病情反复，缠绵难愈。

2.2 重视体质辨证

陈师临床上常重视体质辨识，通过不同体质类型特征，指导疾病的诊疗，临床上将心衰患者体质总结为气虚型、血瘀型、痰湿型、阳虚型四类。分而言之，气虚型主要表现为胸闷、气短、肢体疲软、自汗、容易感受外邪，舌淡红、舌边有齿痕，脉搏鼓动无力；血瘀型以胸部刺痛、皮肤暗黑、肌肤甲错、身上多瘀斑，舌质有瘀点或瘀斑，脉结代或涩为主；痰湿型临床多见形体肥胖、面部饱满、皮肤松软、容易出汗、平素喜食肥甘、胸部憋闷、痰多、四肢困重、口中甜腻，苔厚或腻，脉滑等表现；阳虚型以神情淡漠、嗜睡、怕冷、手足不温、喜热饮，舌淡胖嫩，脉沉迟为辨治要点。

2.3 强调分期辨证

心衰病根据病情轻重，分为急性期与缓解期。急性期以体内液体潴留为主，主要表现为急性面容、胸闷不得平卧、呼吸困难、下肢水肿、肢体困重、咳痰，此时以邪实为主，急则治其标。缓解期以正气亏虚、血脉瘀阻多见，表现为气短懒言、肢软乏力、活动后胸闷加重、行动迟缓、肌肤甲错，治疗上宜攻补兼施。

3 心力健汤组方分析

3.1 组方特点

陈师通过临床治疗心衰，总结出其经验方心力健汤，方药组成为红参9 g，黄芪20 g，葶苈子15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，三七6 g，肉桂3 g。方中红参、黄芪为君药，主补虚，针对心肺气虚；红参大补元气，复脉固脱，安神益智，可用于改善气虚导致的心悸、气短、喘促、精神怠倦等症；黄芪补气健脾，益卫固表，利尿消肿，补益心肺之气，还可化气行水，改善水肿症状，现代药理认为二者都有强心作用。三七、葶苈子、泽泻、茯苓为臣药，三七活血止血，补虚强壮，化瘀不伤正，现代研究表明每天小量服用三七可改善血管硬化，消褪老年斑；茯苓利水渗湿，健脾宁心；泽泻利水、渗湿、泄热；葶苈子泻肺平喘，利水消肿，苦降辛散，专治肺中水饮而见喘息不得平卧者，四者合用祛瘀行水，改善患者体内水液潴留的情况。肉桂为佐药，气虚日久致心阳虚，少佐小量辛甘大热的肉桂，辛散温通，活血通经，能温通血脉，促进血行，改善瘀血阻滞的相关症状，肉桂与红参、黄芪配伍，少火补气。全方配伍严谨，兼顾心肺气虚、血瘀水停的病机特点，标本兼顾，临床治疗心衰病收效良好，陈师认为临床运用时要注意辨识虚、瘀、水，何为侧重，从而辨证加减用药，亦不必拘泥于此。

3.2 临证加减

临床以气虚为主者，可去葶苈子、泽泻，加用红景天15 g，白术15 g，黄芪30 g等补气之药；脾胃气虚者，需运脾通补，可加神曲15 g，山楂10 g，炒二芽30 g等运脾消食之药；以水饮内停为主者，原方可加用薏苡仁30 g，葶苈子30 g，瓜蒌10 g，改肉桂剂量为10 g，温阳利水；血瘀为主者，加用地龙10 g，丹参15 g，桃仁10 g，蒲黄10 g等活血药，重在辨证施治。

4 病案举隅

患者，余某，男，63岁。初诊时间：2016年5月30日，因“间断心慌气促3年余，加重伴颜面部及双下肢水肿半月”就诊。患者3年前劳累后出现心慌、胸闷，伴气促、下肢水肿，活动后加重，休息后好转，无胸痛、恶心、呕吐等症，曾在当地医院住院治疗，症状有所好转，院外一直服用“阿司匹林、螺内酯、速尿片、地高辛”等药，症状间断发作，近半个月感冒后感心慌、气促症状加重，伴颜面部及双下肢水肿，不能平卧，胸闷痰多，肢体困重，形体肥胖，腹部胀满，口黏腻；小便量少，大便正常；舌淡，边有瘀点，脉滑，发病以来精神差，体力减弱，既往有冠心病、原发性高血压病史，平素爱吃肥甘厚腻，形体肥胖，感四肢困重，中医诊断为心衰病，水饮内停型；西医诊断为冠心病，心力衰竭；治疗上继续服用速尿片20 mg，1日2次；螺内酯20 mg，1日1次；拜阿司匹林100 mg，1日1次。停用地高辛，联合心力健汤加减，处方：茯苓30 g，泽泻10 g，葶苈子30 g，薤白10 g，薏苡仁30 g，瓜蒌10 g，三七6 g，赤芍10 g，黄芪20 g，红参9 g，肉桂10 g，五味子10 g，10剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。二诊：患者诉下肢水肿减轻，但气短懒言、自汗、心悸、肢软乏力、咳嗽、咳痰、痰白量多、食欲不佳，守上方，减葶苈子为15 g，加用红景天15 g，黄芪30 g，神曲9 g，山楂9 g，陈皮10 g，白术15 g，减速尿片20 mg，1日1次，7剂后患者症状好转，嘱其继续巩固治疗1个月，未再发。

按语：本案中患者年老，加之久病心肺气虚，外邪侵袭，气化无力，水湿内停。辨证为急性期，水饮内停为主。患者形体肥胖、腹部胀满、口黏腻均乃痰湿内停之象；久病体虚，心肺气虚，气虚行血无力，气血运行不畅，饮停心下，可见心悸、胸闷、咳嗽等症，病位在心肺；水湿内停，水瘀互结心下，胃纳失常，故见纳差；舌淡，边有瘀点，脉滑，参其舌脉，亦为瘀血、水饮内停之象。患者平素喜食肥甘厚腻，形体肥胖，陈师认为属中医痰湿体质，用药时注意使用祛痰化湿类药物，予以心力健汤，方中重用利水消肿药急治其标，二诊患者下肢水肿好转，以气短懒言、自汗、咳嗽、咳痰、痰白清晰为主，则已转化为缓解期，虚实夹杂，攻补兼施，加大扶正力量，患者食欲不佳，同时加用山楂、神曲、陈皮等运脾和胃的药物，收效甚佳。

5 结语

中医治疗心衰从整体出发，辨证论治，审证求因，陈师通过总结临床经验认为心衰病性为本虚标实，辨证从“虚”、“瘀”、“饮”三方面出发，以心肺气虚、血瘀水停为病机总结出心力健经验方，根据辨证“虚”、“瘀”、“饮”各自侧重，在心力健方上加减使用补气、活血、利水用药剂量；临证多中西合用，标本兼治，通过中药治疗可减少利尿剂用量，避免西药使用后电解质紊乱问题，还可减少或停用地高辛，降低地高辛中毒的风险；中医药治疗心衰有独特优势，陈师通过体质辨证、气血脏腑辨证、分期辨证，注重固护正气，临床治疗有显著疗效，明显减轻患者痛楚，提高患者生活质量。

[1] 冯秀芝，李文杰.心衰病中医病因病机探讨[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(11)：102-103.

[2] 闫秋林，毛以林.毛以林辨证论治慢性心衰经验[J].世界中西医结合杂志，2016，11(4)：485-487.

[3] 许抗抗，杨积武.杨积武教授辨治慢性心力衰竭病经验[J].辽宁中医药大学学报，2009，11(5)：84-86.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.05.018

2016-07-30)