金志春教授运用补肾益气和血法治疗不明原因复发性流产的临床经验

徐小芳 金志春

1湖北中医药大学研究生，武汉 4300652湖北省妇幼保健院，武汉 430070



金志春教授运用补肾益气和血法治疗不明原因复发性流产的临床经验

徐小芳1，2金志春2△

1湖北中医药大学研究生，武汉 4300652湖北省妇幼保健院，武汉 430070

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指连续发生2次或2次以上的自然流产，一般不超过20周，发病率约1%～5%[1]，属于中医学“滑胎”范畴，又称“数堕胎”、“胎数堕”、“屡孕屡堕”。RSA病因复杂，排除女方生殖道解剖异常、内分泌失调、生殖道感染、凝血功能异常、免疫因素、双方染色体异常及男方因素等各种已知因素外，约有50%患者病因不明，称为不明原因复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)，故URSA亦属“滑胎”范畴。

URSA是妇科疑难病，严重影响患者的身心健康及家庭和睦。对于URSA的防治，西医学主张给予抗凝及主动免疫疗法、免疫平衡调节法等治疗，但这些治疗方法的具体用药指征、治疗方案尚无明确标准，且存在一定的毒副作用，很多患者疗效并不理想。中医药治疗URSA历史悠久，积累了丰富的理论知识和治疗经验。笔者导师金志春教授认为URSA发病机制主要与脾肾两虚、气血虚弱、血行不畅导致胎元不固有关，故施以补肾益气和血法，随症加减，效果显著。

1 病因病机的认识

历史上众多医家对“滑胎”的病因病机进行了论述。多数医家认为肾虚、胎元不固是其基本病机，常伴有脾虚及气血不足，肾虚，封藏失职，冲任虚衰，系胎无力，遂屡孕屡堕。隋代巢元方《诸病源候论》曰：“若血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕”。提出滑胎是由气血虚损，胎失所养而致，并提示了肾虚和滑胎的密切关系。《太平圣惠方》云：“胎数落而不解释者，此是子宫虚冷所致”。傅山《傅青主女科》中则认为滑胎是由气血两虚、肾虚、心肾不交所致。明代张景岳《景岳全书·妇人规》中言：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然，而亏损之由，有禀质之素弱者，有年力之衰残者，有忧怒劳苦而困其精力者，有色欲不慎而盗其生气者，此外，如跌扑、饮食之类皆能伤其气脉也”，明确提出滑胎的产生，除气血不足外，先天禀赋不足和后天情志所伤、房劳过度、饮食、跌仆等损伤，皆可导致气脉亏损、胎失所养而伤堕。清代吴谦在《医宗金鉴·胎不安小产堕胎总括》中提出滑胎的病机为冲任俱损。《医林改错》则认为：“不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而下，故先见血，血既不入胎胞，胎无血养，故小产”，提出瘀血也是滑胎的致病因素。张锡纯在《医学衷中参西录·论治妇人流产》中不仅认识到RSA母亲方面的因素，而且还明确了胎儿方面的因素。

金志春教授认为URSA的发病机制主要与脾肾功能不足、气血虚弱、血液运行不畅有关。肾藏精，主生殖，为先天之本，肾气为人身元气，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发，肾气不足，五脏虚弱，冲任虚衰，系胎无力，胎元不固以致胎数堕；脾为后天之本，气血生化之源，后天精气的产生全赖脾的运化功能，且先天之精气需得到后天水谷之精气的补充而充盛，脾虚气弱则气血生化不足，气血亏虚，胚胎滋养不良而致胎元丢失，甚或屡孕屡堕；同时气血滋养胎元，是胚胎生长发育的物质基础，气为血之帅，血液的运行有赖于气的推动，气虚则血液运行不良，重则出现血瘀，瘀血阻滞胞宫胞脉，多加重病情发展，以致冲任损伤，系胎无力，遂屡孕屡堕。

2 治疗特色

金志春教授在治疗上针对本病主要病因病机，立补肾益气和血为主法，辅以健脾养血，以补肾为主，健脾益气、养血活血为助，使先后天肾精气血相互滋生充养，相互促进，脾肾气旺，气盛血和，任通冲盛，则胎元健固。补肾益气和血法分2种具体治法，即孕前调理采用补肾益气活血法，孕后安胎采用补肾益气养血法，并分别组成基本方补肾益气活血方和补肾益气养血方。

在补肾益气活血方中，菟丝子、枸杞子、补骨脂为君药，滋补肝肾，温补肾阳，生精益髓，阴阳双补，现代药理学研究[2]证实，菟丝子黄酮类物质具有类雌激素样作用，其提取物可调节滋养细胞的增殖与凋亡，可逆转胎盘、蜕膜病理结构，从而降低流产率；川续断、桑寄生补益肝肾，女贞子、旱莲草、山茱萸滋补肝肾，共为臣药，研究[3]表明，川续断中的总生物碱成分能够降低妊娠子宫的紧张度，使子宫肌松驰，防止URSA患者的再次妊娠流产；熟地滋阴补血、益精填髓，黄芪、党参、白术、山药健脾益气，丹参、桃仁、红花、当归、川芎养血活血，共为佐药；甘草调和诸药，为使药，全方共用，具有补肾、益气、活血之功。孕后给予补肾益气养血方保胎治疗，该方是在补肾益气活血方基础上去行气活血之丹参、川芎、桃仁、红花，金志春教授指出若不去恐行气活血太过而下血，反而增加流产可能；加首乌养血及具有镇静、抑制子宫收缩之白芍，因妊娠期子宫较敏感，特别是URSA患者，白芍与甘草配伍，可降低子宫兴奋性，缓急止痛；同时因妊娠后阴血聚于胞宫，肝阳易于上亢，加之妊娠剧吐，阴液丢失，虚火偏亢，给予黄芩以清热安胎。从现代药理学的观点来看，补肾益气和血方具有改善人体机能状态、调节机体免疫功能、改善血液循环、抑制血栓形成等多种作用，故可用于防治因肾虚、气血不足、血液循环不良所致之滑胎。临床上，以上述基本方为核心，结合患者的兼症和体质适当加减，多取得满意疗效。

3 病案举隅

患者，张某，女，30岁。于2015年1月13日初诊，主诉：连续自然流产3次。患者16岁月经初潮，平素月经周期尚规律，28～30 d一行，经期4～7 d，末次月经为2015年1月10日。5年前结婚，结婚后开始试孕，先后出现3次不良妊娠，均为孕2月前后自然流产，末次自然流产时间为2014年6月，后2次流产后均行清宫术，术后工具避孕至今。现病史：近半年来患者月经量较前明显减少，色暗红，夹少许血块，经前及经期小腹疼痛，无乳房胀痛。平时精力较差，易疲劳，体倦乏力，有时腰骶酸痛，劳累后明显，怕冷，手足凉，纳差，睡眠可，二便调。舌质暗，苔薄白，脉沉弱。妇科检查无异常。辅助检查：妇科B超示未见明显异常，内分泌、染色体分析、生殖道感染、不孕全套、肝肾功能、凝血功能等检查均无异常发现，女方血型A型，男方精液常规正常。西医诊断：URSA；中医诊断：滑胎(肾气不足、气虚血瘀型)；治法：补肾益气活血为主，辅以健脾养血。方药组成：菟丝子15 g，补骨脂10 g，枸杞子15 g，川续断15 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，熟地15 g，黄芪15 g，党参15 g，白术10 g，山药15 g，山茱萸15 g，当归10 g，川芎10 g，丹参10 g，仙茅10 g，仙灵脾15 g，肉苁蓉15 g，鹿角霜10 g，甘草10 g。每日1剂，水煎服，早晚温服。嘱患者服药期间避孕，服28剂后复诊，患者精神可，诉此月月经量较前增多，色红，少许血块，小腹隐痛，肢体乏力及怕冷症状较前改善，食量增加，便溏，小便黄，舌质略暗，苔薄黄腻，脉沉弱数。前方去仙茅、仙灵脾、鹿角霜，加砂仁10 g，再服2月后复诊，患者诉月经量可，色红，无血块，经期小腹隐痛，纳眠均可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。守上方去丹参，加白芍15 g，告知患者现可以试孕。45 d后复诊，患者诉月经40余天未行，觉精神欠佳，轻微恶心，无呕吐，偶有腰酸，昨日活动后出现少量阴道流血，无腹痛，未予处理，今日阴道仍有少许褐色分泌物。舌质淡红，苔薄黄，脉沉弱。今日查血HCG(+)。上方去川芎、肉苁蓉，加黄芩10 g，杜仲10 g，阿胶10 g，仙鹤草15 g。嘱患者注意休息，避免劳累及剧烈运动。14 d后复诊，患者诉轻微恶心，偶有呕吐，无腰酸，无腹痛，无阴道流血，纳一般，眠可，大便干结，2天1次，小便正常。B超示：宫内妊娠，可见卵黄囊、胚芽及明显原始心管搏动。上方去砂仁、阿胶、仙鹤草，加首乌10 g，患者继续服药1月余。6个月后门诊随访，患者足月剖腹产一子。

4 结语

URSA是临床上较难防治的疾病，近年来发病率呈逐渐增高的趋势。笔者导师金志春教授多年来致力于诊治URSA的临床研究，治疗URSA以补肾益气和血法为主，阴阳并补，补泻兼施，标本兼治，使脾肾气旺，气盛血和，冲任调和，则无“滑胎”之患。临床上针对患者具体病情辨证施治，必要时结合西药，同时对患者进行心理疏导，解除其思想负担，故多取得满意的疗效。

[1] 林其德，邱丽华.免疫型复发性流产的发病机制及诊断和治疗[J].上海交通大学学报(医学版)，2009，29(11)：1275-1279.

[2] 马红霞，尤昭玲，王小云.菟丝子总黄酮对大鼠流产模型母胎界面Fas/FasL、PCNA、HB-EGF表达的影响[J].中药材，2008，31(11)：1706-1709.

[3] 何国萍.续断的药理作用与临床应用[J].中国药物滥用防治杂志，2010，16(2)：120-122.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.05.017

2016-06-08)

△通信作者，Corresponding author，E-mail：zc88@163.com