提升医院医保管理绩效水平的措施分析

司存武，张树林，郭艳秋

（中国人民武装警察部队黑龙江省总队医院，黑龙江 哈尔滨 150076）

提升医院医保管理绩效水平的措施分析

司存武，张树林，郭艳秋

（中国人民武装警察部队黑龙江省总队医院，黑龙江 哈尔滨 150076）

近年来，随着我国经济的不断发展，我国在政治经济文化等诸多方面都取得了举世瞩目的成就，人们的生活质量更是得到了有效的改善。医疗卫生事业同每个人的生活都息息相关，对社会发展起着非常重要的作用。所以，提高医院医保管理绩效水平成为当前一个非常重要的课题。本文将简单分析影响医保管理绩效的因素，然后提出相应的解决措施，希望能够起到抛砖引玉的作用。

医院；医保；管理；绩效水平

在社会保障体系当中，医疗保险具有非常重要的地位，是一个特别重要的组成部分，所以社会各界人士对此都非常关注，。近年来，医疗保险的参保人数不断增加，增加了医院对医保工作的管理难度。所有医保部门都在积极营建比较完善的医疗保险管理体系。不断提升医保管理绩效水平，是所有医院都要积极解决的重要问题。

1 影响医院医保绩效的因素

1.1 影响医院医保管理的内部原因

在我国建立社保制度及医保制度之后，我国的医疗保险市场日益扩大。所有的医疗机构都非常重视对医保市场的积极开发及拓展，此外，还严格规定了医保从业人员的有关知识及相应技能，并且对员工进行相应医保管理知识方面的培养，明确其管理意识，并健全相应的管理制度［1］。

由于医院员工缺乏较强的医保意识，因此管理医保成本的时候就面临很多问题。

缺乏对医保市场特征，现状，相应的医保政策等进行较为深入的研究及探讨。

1.2 影响医院医保管理的外部原因

（1）因为市场主体结构方面的变化，影响了医院医保相应的管理绩效。因为介入了第三方，所以医疗市场在主体方面慢慢发生了变化，从原来的供需两方慢慢变成三方，即形成了供方，需方，第三方付费。这样就产生一种双边垄断，也就是医院同医保机构间的行政垄断，此外，还形成医院同病人间技术方面的垄断，这样就产生了需方议价能力的提升。

（2）病人在自主选择定点的医疗机构的时候同样对医院医保管理绩效会产生影响。由于病人能够自主选择相应的医疗机构，因此市场竞争非常激烈。

（3）近年来，我国政府不断强化对医院的监管力度，明确医保第一责任人的相应责任，因此处罚力度非常高。

（4）由于出现了第三方付费的形式，所以病人在服务价格方面的关注有所降低。另外，由于保险本身的固有缺陷，因此相应的医疗机构面临着双重风险，一方面如果费用超标，相应的医疗机构就要接受严厉的惩处，另一方面，如果不能有效控制费用，就容易出现病人同医疗机构间的矛盾和纠纷。

2 现阶段医院医保管理要应对的挑战

2.1 制约于预付制下定额支付制度

现阶段，绝大多数医院医保管理部门通常采用后付制这一方式，极少出现按照病种进行付费的方式。在控制费用方面，后复制具有较佳效果，在医改不断深化的前提下，一定会被越来越广泛的应用。因为部分医疗机构在医疗成本核算方面缺乏健全的制度，造成缺乏准确的病种成本核算，所以医院医保管理部门很难进行精准的定价。所以，相应的医疗机构管理部门必须大力研究怎样同医保部门商定出科学的病种价格。

2.2 扩大医保管理规定同最佳救治原则间矛盾

我国医保管理具有明确规定，治疗疾病的时候要进行从低到高的用药。但这个规定极易造成延误病人最佳治疗时间。病人在医院医疗方面具有很大的需求，可是医保支付能力非常有限，二者间矛盾越来越突出。一旦医院相应医药费用，那么极容易同病人出现冲突，产生相应的医疗纠纷。医院要独自承担起救治结果风险和医疗纠纷风险，所以医院面临很大的成本管理压力。

2.3 强化了对医院的收费管理

部分定点医疗机构在经济效益的驱使下，把机构收入指标分配给不同的科室，默认或鼓励医疗收入同医务工作者经济效益挂钩，所以产生了一些小病大养或者无病住院的问题［2］。一些医保定点机构在收费项目方面同病例上的医嘱并不相符，一些病例上没有的记录却依然收费。还有的医院会设置医疗消费额，如果相应费用没有达到额度，就不允许病人出院。种种现象，造成了医患关系越来越紧张。

3 提高医院医保管理绩效水平的措施

3.1 大力强化医保意识

随着医保制度的不断改革，病人们逐渐提高了对相应医疗消费质量和定点医疗机构选择的意识，所以强化了医院间医疗服务和医疗收费方面的激烈竞争。所以，医院一定要做到以病人作为中心，最大限度满足参保病人需求。相应的医疗工作者一定要深刻认识医疗改革为医院带来的机遇和影响，牢固树立高效、优质、低成本这种工作的思路。

3.2 强化竞争意识

所有医院都要大力强化医疗服务的质量，积极提升本医院在整个市场当中的声誉，从而提升竞争力。在对待病人方面，一定要关注治疗成本，从而有效控制费用。认真对待病人的投诉，并对问题进行及时的解决，从而使病人满意。积极建立起临床路径，对医疗行为进行严格的规范，采用全员营销的策略，在最大程度内满足病人们的要求。

3.3 强化同医保管理机构间的沟通

医院同医保管理机构间的沟通会对医保工作的顺利开展产生非常重要的作用。因为医院同医保在一定程度上为对立关系，所以对很多问题都站在自己的立场上进行理解，二者间的矛盾一直存在。所以会出现医保管理机构拒绝付费等现象的产生，使医院遭受了一定的经济损失。

4 结 语

医院的医保管理工作特别复杂，设计范围非常广，相应的管理者要想有效提升绩效管理水平，必须积极转变经营理念，不断改善医保管理制度，有效提升服务质量。

［1］ 张春芳.合理提升医院医保管理绩效水平探析［J］.河南科技，2014，（9）:20-21.

［2］ 王美秋，影响医院医保管理绩效的因素与对策［J］.临床医药文献电子杂志，2015，（3）:5.

［3］ 冷 锴.信息技术在医保医疗服务监管中的应用［J］.南京医科大学学报（社会科学版），2015，（6）:464-466.

本文编辑：刘帅帅

R842.6

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ISSN.2095-6681.2016.16.012.02