中枢性眩晕伴声带麻痹1例

胡伟琦　施奕　许伟民



中枢性眩晕伴声带麻痹1例

胡伟琦1施奕1许伟民1

1复旦大学附属闵行医院（上海市闵行区中心医院）耳鼻咽喉科（201199）

1　临床资料

患者，男性，33岁，因“眩晕伴声嘶10小时”来我院急诊就诊。患者于就诊前日夜间突发眩晕，呈视物旋转感，伴恶心，有头部沉重感、双下肢走路时呈踩棉花样。同时出现声嘶、饮水呛咳及吞咽困难，无耳鸣、听力下降，无头痛、黑朦，无胸闷、心悸。患者今晨来我院急诊就诊，头颅CT检查未见明显异常。因眩晕、声嘶明显，平车推入我诊室就诊。查体：神清、对答切题，声音嘶哑，水平粗大型眼震（+），快向向左，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射（+），面部表情肌对称，咽部无明显充血，双侧扁桃体无肿胀，悬雍垂居中，软腭抬举可，咽侧壁对称，会厌无肿胀，右侧声带呈弓状固定于旁正中位，左侧声带活动自如，双侧声带闭合不全。双侧外耳道畅，鼓膜完整，无充血，光椎可见。会诊后诊断：右声带麻痹原因待查、眩晕待查（中枢性可能性大）。患者来院6小时后收入我院神经内科病房，入院后查体发现新体征：右侧眼裂较左侧略小、面部皮肤较左侧干燥，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌右偏，右侧软腭抬举下降，悬雍垂略左偏，右侧指鼻实验、跟膝颈实验、快速轮替运动均欠佳，左侧面部触痛觉、右侧肢体触痛觉减退，四肢肌力正常，双侧腱反射（+），右侧巴彬斯基征（+），左侧巴彬斯基征（-），Romberg征未查。入院后急查头颅MRI检查示脑干右侧亚急性脑梗塞灶。

2　讨论

2.1患者有右侧肌力减退、病理征阳性，合并右侧共济失调及霍纳征，同时存在交叉性感觉障碍（左侧面部触痛觉、右侧肢体触痛觉减退），头颅MRI检查示脑干右侧亚急性脑梗塞灶，考虑急性脑干梗塞，符合延髓背外侧（wallenberg）综合征［1］。延髓背外侧（wallenberg）综合征是脑干梗死最常见的类型，临床上可导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核），同侧Horner征（+）（下行交感神经纤维受损），交叉性感觉障碍即同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或消失（三叉神经脊束及对侧交叉的脊髓丘脑束受损），饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑（疑核受损），同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。

2.2眩晕［2］和引起患者声嘶的喉运动神经麻痹［3］都分为周围性和中枢性两大类，眩晕与喉运动神经麻痹同时存在，高度提示中枢性病变的可能性。通过头颅MRI检查，发现了小脑附近的亚急性梗塞灶，仔细阅片后发现该患者梗塞部位正好位于脑干延髓处（属于迷走神经核及核下段颅内段病变），而喉的运动神经核在延髓的疑核，也从临床上解释了中枢性喉运动神经麻痹及眩晕的原因。

2.3眩晕和声音嘶哑属于耳鼻咽喉科常见症状，该青年男性在查体中发现左侧快向的粗大眼震和右侧声带麻痹，这两者似乎无法通过“一元论”用耳鼻咽喉科专科疾病来解释，通过对患者后续病情观察及新发阳性体征、头颅MRI“追踪”，认识并解释了患者临床表现及阳性体征的原因即延髓背外侧（wallenberg）综合征。脑梗死在神经内科疾病中属于多发病、常见病，但首发症状为眩晕伴声嘶，且无肢体瘫痪的患者并不常见，故耳鼻咽喉科医师在日常工作中需拓展诊断思路，发挥临床思维、注重散在细节。

2.4该患者入院后经脱水降颅压、营养神经、活血化瘀、康复治疗等20天，眩晕、吞咽困难改善，仍存在声嘶、交叉性感觉障碍，出院后继续康复治疗。

1王维治，罗祖明.神经病学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2004：137.

2王维治，罗祖明.神经病学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2004：20.

3田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉-头颈外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：211-212.

（收稿:2015-04-15）

许伟民，主任医师.Email:huweiqi_2@hotmail.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.026