成形还是换瓣？二尖瓣返流治疗手术策略再探讨

刘若凡 许建屏

综 述

成形还是换瓣？二尖瓣返流治疗手术策略再探讨

刘若凡 许建屏

二尖瓣返流； 二尖瓣成形； 二尖瓣置换

二尖瓣返流（MR）人群数量庞大，以风湿性、退行性、缺血性为主要病因[1-3]。根据临床观察，瓣叶病变形态多样、返流程度轻重不同。围绕着二尖瓣返流治疗的研究存在很多争议，而在二尖瓣成形和瓣膜置换的选择中，前者已经成为目前二尖瓣返流患者首选的治疗方式[4-9]。但随着手术技术、人工瓣膜材料性能的提高，以及患者自身对于疾病认识的增强，成形优于换瓣的结论再次引起人们的思考与讨论。综合既往研究，现就此问题作一综述。

二尖瓣置换（MVR）已经作为治疗二尖瓣关闭不全一种稳定、有效的方式长期在临床得以应用，而二尖瓣成形（MVP）越来越成为此类患者首选的治疗方式。既往研究认为，比起前者，MVP优势主要体现在：避免了人为的抗凝所带来的并发症，避免了人工材料耐用性的问题，有效保护了左室功能，不易造成后室壁的破裂及术后更低的死亡率[10]。Daneshmand等[11]通过对 1986-2006年间989例行二尖瓣手术的退行性病变患者（行MVP 705例，MVR 284例）进行分析，显示1994年之后二尖瓣成形开始取代二尖瓣置换成为二尖瓣手术的主体，结果表明二尖瓣成形的远期预后优于二尖瓣置换。

但随着手术技术的发展，二尖瓣置换也较以往有了新的突破。最新心脏外科指南[12,13]提出：随着各种瓣膜制作工艺和技术的不断改进，MVR围术期死亡率得以大大下降，应用机械瓣或生物瓣愈加成为一种安全可靠的治疗选择。已有很多研究证明了保留键索、部分瓣叶的二尖瓣置换手术可以有效保护左心功能并降低左室破裂的发生[14]，至此已没有有效的数据能证明二尖瓣成形较此类手术的优势。鉴于切除二尖瓣瓣膜与瓣下结构将对左心功能产生负面影响，对瓣下结构进行保留不但有助于维持瓣环与左心室的完整性，能更进一步改善左心室的功能。而对部分心功能已明显受损的患者，是延长手术时间进行瓣膜成形，还是在尽短的阻断时间内保留部分瓣叶行瓣膜置换成为术者不得不思考的问题。

而对于我们所关注的二尖瓣置换术后抗凝相关并发症的问题，目前有些研究认为，即使是需要终身服用华法林的机械瓣置换患者，随着抗凝教育的普及，以及患者对自身疾病治疗认识的深入，相比以前，也取得了更好的远期随访结果[15]。

同时，在某些方面，瓣膜置换也体现出其优势，相比较勉强的成形而言，它对二尖瓣返流的清除更为彻底，高龄患者选用生物瓣后采取低强度抗凝也取得了良好的远期效果，这让换瓣手术比起成形术抗凝方面的劣势已不明显。有研究则认为，瓣叶活动受限距离瓣环平面>1 cm的患者，比起成形，二尖瓣置换是更有效的处理手段[16]。

缺血性二尖瓣返流的处理一直是目前研究关注的重点，也是争议所在，而对于决定手术干预的二尖瓣返流选择成形还是换瓣依然存在不同的意见，多数研究的结果认为二者无显著差别。Acker等[17]通过对251例重度缺血性二尖瓣返流并进行瓣膜修复或置换的患者随访1年后进行分析，结果支持上述观点，但同时表示同期行瓣膜置换者返流纠正更为彻底。而Vassileva等[18]的一篇Meta分析则表明，缺血性二尖瓣返流行瓣膜成形术后的存活率占有优势，由于此类患者病情复杂，影像预后的因素较多，相关研究需要进一步深入。对于急性IMR，或复合性因素引起的慢性返流患者而言，二尖瓣置换术仍然是治疗的合理选择[19]。

心脏外科技术的进步令二尖瓣瓣下结构同样可以在置换过程中得以保存，而选用生物人工瓣膜则可以进一步避免MVR术后长期抗凝治疗所产生的一系列抗凝风险。David和Ho[20]报道一项纳入51例缺血性二尖瓣返流患者进行MVR的研究，发现MVR术中保留二尖瓣腱索患者的长期生存率明显优于术中被完全切除二尖瓣叶的患者（89%比59%，P<0.05）。Magne等[21]提出，尽管 MVR 的手术死亡率略高于MVP，但两者的6年生存率并无统计学差异，而二尖瓣外科术式也并非缺血性二尖瓣返流患者术后死亡率的独立风险因素。美国克利夫兰诊所的一项回顾性研究将此类患者按术前风险因素分层并分别划分入5个小组中并分别行MVR及MVP治疗，其中轻至中度风险患者行MVP的术后生存率优于MVR，而中高风险患者则两者生存率相当。

虽然近期两个关于IMR的Meta分析指出MVP术后总体的远近期生存率优于MVR，然而这些被纳入的回顾性研究文献普遍存在患者入选上的选择性偏倚，即多数病变较轻、既往基础疾病较少、个体整体情况较佳的患者都倾向于MVP治疗。Cohn等[22]指出，此类患者的临床病情比二尖瓣术式（MVP或者MVR）与患者的预后更为相关。因此我们认为，相对于MVR，MVP在所有缺血性二尖瓣返流患者的外科治疗上并不都存在明显优势。我们总结此类患者的MVR适应证包括：①对于合并严重基础疾病、严重返流的患者，二尖瓣叶牵拉作用严重，患者不能耐受长时间心肌缺血和体外循环，MVP术后出现再发MR及再次手术的风险巨大；②二尖瓣返流机制尚不明确的IMR患者，可能会合并退行性甚至风湿性二尖瓣病变；③再次手术的缺血性二尖瓣返流患者，尤其是MVP术后再发MR的患者；④乳头肌干部断裂造成的急性缺血性二尖瓣返流患者；⑤返流程度相对严重，而心脏外科医生成形技术经验不足。

因此，“修复优于置换”的概念并不是牢不可破。研究已经指出对以下情况可以优先考虑瓣膜置换：术者以及医疗机构不具备足够的手术能力，部分特殊的病因（感染性、风湿性、缺血性/功能性、瓣叶继发改变如钙化、瘢痕等）[23]，如果勉强为患者行瓣膜成形手术，因效果不佳而致使的二次手术风险远远大于首次行瓣膜置换术。准确来说，“好”的成形优于瓣膜置换，而瓣膜置换优于“不满意”的瓣膜成形。

综上所述，二尖瓣成形并非二尖瓣返流的最佳处理方式，但依然是目前心外科医师的首选。回到Mani的研究，他也承认患者的基线水平存在一定偏倚，比如行置换术患者基线条件更差、危险因素更多，术前二尖瓣置换术患者瓣膜返流程度更重，而其他很多研究同样面临这个问题，这对于两者结局的比较本身存在偏差——即多数患者选择换瓣是“不得已而为之”。

对于成形术，不仅仅是缺血性二尖瓣返流，即使是退行性变等引起的二尖瓣返流，我们依然要深究其有效性，特别要注重其早期的效果。因为目前的研究已经说明，即使瓣膜成形术后晚期再次手术，患者也已经避免了瓣膜置换术后抗凝治疗等所带来的风险[24,25]。虽然有大多研究已经证明了瓣膜成形较瓣膜置换的优势[7-9]，但随着手术技术的提高、瓣膜材料的发展，也有研究证实了瓣膜置换和瓣膜成形术后早期患者在生活状态、生存率等均未有明显差异[26,27]。所以，如果患者在成形术后早期存在较高的心血管事件发生可能，其于瓣膜成形术中获益的期望将大打折扣。这不仅仅给患者造成了极大的精神压力，也让术者承受着巨大的心理负担。

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Repair or Replacement?The study of surgical strategy for the treatment of mitral regurgitation

Mitral regurgitation； Mitral valve repair； Mitral valve replacement

100037 北京市，中国医学科学院阜外医院成人外科中心

许建屏，E-mail：jianpingxu@263.net

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．003

R654.2

A

1672-5301（2016）07-0585-03

2016-01-14）