辨证施治失眠用药导致药物性肝损伤一例

张永红

辨证施治失眠用药导致药物性肝损伤一例

张永红

失眠；药物性肝损伤；辨证；治疗

1 病例资料

病例：患者，男，46岁。患者10年前因工作压力大，经常夜不能寐，多方治疗效果不显。后服用“氯氮平”，每夜服2～4片不等，终于再获入睡。2年前患者洗澡时发现皮肤巩膜黄染明显，并出现乏力等症状，遂去某医院检查，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素、间接胆红素均升高，最高时谷丙转氨酶1 177 U/L，谷草转氨酶544 U/L，诊断为肝功能损伤。结合病史，认为是“氯氮平”引起的药物肝损伤，急停“氯氮平”，并予护肝治疗。但是停用氯氮平后患者又彻夜不眠，用其他安眠药物及中西医治疗，依然夜寐不安，头脑混沌，肝胆隐痛，大便溏烂，口苦，痛苦不堪，故来我院求治。

检查：神清，皮肤巩膜未见明显黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏无殊。右胁肋处轻压痛，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾未及。双下肢无殊，神经系统(－)。舌质黯，苔白腻，脉弦涩。辨证诊断为心血亏少，肝胆邪浊羁恋引起的失眠和药物性肝损伤。治疗以益神明，渗邪浊为主。

2 治疗方法

2.1 初诊治疗 处方：棉茵陈30 g，炙鳖甲15 g，远志10 g，桃仁10 g，姜半夏10 g，苏子10 g，桑白皮10 g，大腹皮10 g，陈皮10 g，小青皮10 g，生甘草10 g，制香附10 g，北秫米30 g，煅龙母(各)15 g，夜交藤30 g，1剂/d，水煎2次，取汤液约100 mL，早晚分2次温服。

2.2 复诊 服药60剂后，患者夜间睡眠明显改善，每日可入睡6 h以上，唯睡眠质量不高，容易惊醒。检谷丙转氨酶20 U/L，谷草转氨酶25 U/L，总胆红素24 μmol/L，直接胆红素10 μmol/L，面及下肢踝部浮肿，胃纳不开，苔白，脉弦。再疏肝利胆，调脾胃，安神志。

处方：棉茵陈30 g，炙鳖甲10 g，金钱草30 g，垂盆草20 g，延胡索20 g，白芍20 g，川楝子10 g，沉香曲10 g，小青皮10 g，生甘草10 g，蒲公英30 g，夜交藤30 g，焦六曲10 g，红枣30 g，1剂/d，水煎2次，取汤液约100 mL，早晚分2次温服。

2.3 三诊 服上方60剂后，夜间睡眠可达6 h以上，肝功能已经正常，但肝区隐痛尚有，停用所有西药已经月余，胃纳可，尿色黄，舌淡苔白，脉濡。

处方：棉茵陈30 g，金钱草30 g，垂盆草30 g，延胡索20 g，白芍20 g，川楝子10 g，金钱草30 g，五味子10 g，板蓝根15 g，蒲公英30 g，生大黄5 g，炙鸡金10 g，郁金10 g，车前子10 g，玉米须30 g，生甘草10 g。

2.4 四诊 服上药3个月后，患者精神开朗，思维活跃。肝区疼痛明显缓解，夜间睡眠时间和质量都有很好的保证，随访1年未再复发。

3 讨论

药物性肝损伤(drug induced liver injury，DILI)是指在药物使用过程中，因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝损伤，也称药物性肝病[1]。药物性肝损伤诊断缺乏金标准[2]，很大程度上靠医师的主观经验，主要从转氨酶谱、胆红素、病程等角度结合影像学进行诊断。由于药物性肝损伤发病机制、患者自身病理生理条件不同，其临床、病理表现和严重程度各有差异。肝损伤表现可为亚临床型，即仅实验室检查发现轻微肝功能异常，也可直接表现为急性肝功能衰竭。临床分类主要有急、慢性肝损伤，急性肝损伤占大多数。药物性肝损伤发病率不高，但是由于其诊断困难、临床表现复杂，不少病例被漏诊。

目前药物性肝损伤最主要的治疗手段是停止使用可疑药物，辅以支持治疗，特异高效的治疗手段很少。本例中，氯氮平是苯二氮卓类抗精神病药的代表，该药口服后迅速吸收，分布到各组织中，并通过血-脑屏障，不但能作用于脑边缘系的多巴胺受体，还能与许多非多巴胺能部位的受体能、组胺能与胆碱能受体结合。氯氮平经肝首过代谢，50%从尿排出。引起中毒的原因是，对多种神经介质有较强的亲和力，导致过度镇静、昏睡、意识不清、晕厥、心动过速、面色潮红、低血压、肺水肿，少数可引起血细胞减少、肝损害及心绞痛。

本病例起于情志所伤，后因不得眠而情志更郁，郁久则痰瘀乃成，而至神明不使。《黄帝内经》曰：“主不明则十二官危。”《素问·宣明五气》篇曰：“肝藏魂，肺藏魄。”魂魄生来俱有，与元神之府脑、藏神之心、藏志之肾关系尤为密切。唐·孔颖达《五经正义》曰：“人之生也，始变化为形，形之灵者曰魄，魄内自有阳气，气之神曰魂。”魄附体之运动，魂随神之往来。肝之所伤，魂何以附？魂无所归，人不得眠。欲要安神定志，先须筑巢——疏肝利胆，调和气血。故治疗上从气血凝滞出发，调和气血以柔养肝木。方中桃仁活血化瘀；香附、青皮疏肝理气，气行则血行；陈皮、半夏燥湿化痰；苏子、桑白皮、大腹皮降气化痰宽中；甘草调和诸药。诸药相合，共奏豁痰化瘀之功。痰瘀得消，气血何敢不顺？肝得濡养，魂亦有附，始得入睡。所谓“魂得阳气之培充而壮，气充血旺则魂聚魄壮。”

本例患者的矛盾有两处，第一为药物性肝损伤，第二为停药后引起的失眠，由病史叙述可知，顽固性失眠可能在本案中更加重要。而本院在对本病例的治疗中，一开始就抓住了问题的关键所在，以王清任的癫狂梦醒汤为主加减，配合保护肝功能。故收到良好疗效。

值得注意的是，受传统思想的影响，普通百姓包括部分医生也通常认为，中草药及中成药为天然药品，安全无毒。但是大量临床资料表明，中药引起的肝损伤约占全部药物性肝损伤的30%以上。“以药之偏性纠病之偏性”，是药物治疗疾病的本质，“药之偏性”就是毒，所以，医生临床用药前，应熟悉所用中药的不良反应及其临床表现，尽量避免长期、大量应用。对原有肝脏疾病者，确需使用对肝脏有损伤的中药治疗时，也宜从小剂量开始，短期交替使用，定期检查肝功能。凡在用药治疗非肝病过程中，若出现食欲减退、乏力、腹胀、肝区痛、黄疸等症状，均应考虑药物性肝病，不可麻痹大意，并应立即停止原有用药，这是治疗药物性肝损伤最重要的措施，其次是适当给予保肝治疗，“中药也是药，是药三分毒”，所有的医生均当谨记。

[1]许雪飞，王菲，刘芬，等.药物性肝损伤临床调查及影响因素分析[J].中国临床药理学杂志，2014，30(3)：216-218.

[2]祁亚宾，邱玲，姜红丽，等.药物性肝损伤394例临床特点分析[J].临床肝胆病杂志，2014，30(5)：438-441.

2016-06-01)

1005-619X(2016)12-1342-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.12.048

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