急诊科学习应用伤寒论体会

朴成日

（延边大学附属医院，吉林 延边 133000）

・综述・

急诊科学习应用伤寒论体会

朴成日

（延边大学附属医院，吉林 延边 133000）

在三甲西医急诊科医疗工作当中，自学、应用《伤寒论》的体会，急诊科是学习伤寒论的绝佳医疗场所。掌握伤寒论的知识又能极大提高诊病治疗急诊患者的诊疗水平。掌握西医急救诊疗技术及《伤寒杂病论》将会是培养高层次医学人才的很好途径。

伤寒论；学习方法；急危重应用

本人毕业于西医临床医学专业，现已在一家西医三甲医院急诊科工作了14年。因为大学时期开始对中医感兴趣，到急诊科后开始了10余年的中医自学之路。在急诊科有大量的轻症到重症的患者来源，再加上本人把学习重点放在伤寒论的学习上，临床诊疗水平有了比较明显的提高。

在急诊科用五苓散治愈过利多卡因及胺碘酮不能控制的顽固性频发室早[1]，用小青龙汤治愈过多例长期不见好转的顽固性咳嗽，苓桂剂和真武汤轮换用5～6年控制着风心病心衰的患者，用小柴胡汤治愈抑郁症合并严重食欲不振[2]患者，白虎汤治愈3年未能治好的腿疼，大陷胸汤治愈急性胰腺炎等。

为什么一个西医在急诊科能自学成比较熟练掌握使用伤寒经方的医生，此与本人的努力学习有关，也与急诊科得天独厚的医疗环境有关。现与各位同仁分享本人在急诊科学习伤寒论的经验。

急诊科的特点就是患者多，轻症到重症，普通感冒、胃肠炎到心衰、肾衰、呼衰、休克等濒临死亡的患者及抢救。其广泛的疾病谱给我们医生展现出了伤寒论从太阳病、阳明病、少阳病到太阴病、少阴病、厥阴病的所有病程阶段。了解伤寒论的人知道伤寒论其实就是治疗急危重症的一部临床医疗书。虽然开始是为古代抗击传染病而著，但它所包含的诊疗体系是疾病从初期到末期的所有演变过程[3]。

1 急诊科里最常见的太阳病

现在很多中医或者中医学生抱怨看不到典型的太阳伤寒，太阳中风证。没机会应用麻黄汤，桂枝汤等。在急诊科门诊一天能看到几十位上呼吸道感染患者，其中能见到大量麻黄汤证，桂枝汤证，葛根汤证，小柴胡汤证及银翘散证的感冒患者。在应用消炎、抗病毒药物治疗几天后病情仍不见好转，或反复就诊的患者当中，就能见到，恶寒、汗出的麻黄桂枝各半汤，水寒射肺咳嗽缠绵不愈的小青龙汤证，汗遂漏不止的桂枝加附子汤，持续咽痛不减的麻黄附子细辛汤等等不计其数的各种太阳病的兼证，变证，直至传经等。本人就常常给科室里感冒的同事开麻黄桂枝各半汤，以治疗首先用西药治疗后，全身不适症状仍在，活动后易出汗、头痛、流清涕不除的感冒症状。

2 急腹症的诊治过程是学好阳明病的绝佳途径。

现阶段怎样教好伤寒论里的阳明病篇是伤寒论教学当中难点，因为在中医院很难见到急症重症的腹痛、急腹症患者。对急腹症的诊断，处理，判断手术指征，又是我们急诊科医生必须具备的重要能力。在我们医院急诊科里，从轻症的胃炎、胃痉挛、急性胃肠炎到没达到手术指征的胆囊炎、胰腺炎、不全或完全肠梗阻、急慢性阑尾炎等。需要手术的上消化道穿孔、腹膜炎、腹腔出血等都能碰到。阳明病篇里包含着大量能治疗以上疾病的方证。如大小承气汤证，大小陷胸汤证，大柴胡汤证，抵挡汤，桃核承气汤，三泻心汤证，旋覆代赭汤证，大黄牡丹皮汤证等。急诊科里在肠梗阻和腹膜炎的鉴别过程中能使人理解大承气汤和大陷胸汤的区别。我有位表兄患急性胰腺炎使用西药治疗几天不见好转，上腹痛肌紧张伴不能大便，第一次用大承气汤未见泄下，改用大陷胸汤才见到腹泄，泄一次腹痛减轻一些，连用大陷胸汤5天，每天泄2～3，最终疾病治愈。虽然西医医院里直接用汤药的机会很少，但学习好阳明病篇对判断西医急腹症有很大的帮助，大小承气汤证的鉴别对判断肠梗阻到底达没达到手术指征有很好的指导意义。大小陷胸汤证的鉴别对判断是能用内科消炎保守治疗的一般肠道炎症，还是已达到手术指征的腹膜炎起到很重要的提示价值。有的患者患有非常疑难的久治不愈的左侧中下腹疼痛，做过各种西医检查都不能查出原因，运用抵挡汤，桃核承气汤却能够治愈

阳明病篇里的很多方剂是真正治急危重症的猛方、峻方。立志要学好伤寒论的医生，掌握好阳明病篇里的方剂是非常重要的一环。白虎汤，大小承气汤等不仅能够治疗传染病，肠梗阻等，也能根据相同病因病机治疗很多疑难杂症。本人就用白虎汤治愈过一例腿部疼痛反复发作3年的病例。患者疼痛以右小腿肚为中心，加重时波及全部大腿，跛行。该患疼痛发作有时间特点，夏天发作重，夏天的下午症状最重。这就是阳明病发热的日晡所发潮热的典型时间规律。3年来前医大都按风寒湿痹证来治疗，汤药、理疗、针灸无数，效果寸无。再加患者是干农活的壮汉，红光满面，舌苔黄腻，脉洪大，这明明是热痹吗。我用白虎汤为主方加祛湿活血通络药物，7剂腿疼明显减轻，再服10剂痊愈。随访2年未见复发。

鉴别诊断是西医疾病诊断的重点，也是伤寒论方证判断当中应做到的最重要关键点。没有对各个方证细微的差异鉴别，就不能做到用药如神。这就需要学生或年轻医生阶段要接触大量的临床病例实践，急诊科就是医生能够积累实战经验的最好战场。

3 疑难病丛丛的少阳病篇

少阳病和柴胡类方证可能是西医治疗最无效的疾病谱。少阳病里有很多西医学没法解释的奇奇怪怪的症状、疾病。不明原因的寒热往来的长期发热，无法解释的口苦、食欲不振，做什么检查也查不出原因的双侧肋部疼痛、不适，莫名奇妙的乏力、情绪低落，妇科里的更年期综合征，与月经周期有关的精神疾病、情绪波动等不计其数。

有人戏称小柴胡汤是万病通治方，这也从另外方面佐证小柴胡汤广泛的适用范围。急诊科里急危重病多，在其他科室诊断不明，怪病乱投医到急诊科咨询的患者也不少，在这些患者当中能见到不少小柴胡汤适应症及柴胡剂类方证，这些患者转诊于各个科室，做过各种化验及辅助检查都不能查出西医能明确诊断的阳性结果。但患者的痛苦是实实在在的，生活质量受到严重影响，但又不是危及生命的重病，西医就只能诊断为神经官能症或者没什么大病，不要紧来应付。

本人应用小柴胡汤治愈过严重的抑郁症伴食欲不振的患者，顽固的眩晕症合并口苦、食欲不振的患者，老年人高血压伴口苦、食欲不振的患者等。四逆散加减治疗更年期综合征，乳腺增生等效果都非常好。

西医学没有相关内容，西医看不好以上疾病还有情可源，但中医是学过伤寒论的，现在能得心应用小柴胡汤及柴胡剂的人却不多。上述患者在别的中医处也用过很多中药，也迟迟不见好转。这说明什么，说明很多中医看不好这些疾病，不会用柴胡剂来治疗这些西医看来是疑难杂症，但从伤寒六经辨证看非常简单的疾病。

中医大学教育应该把中医临床诊疗最高峰的《伤寒论》好好教给学生。给学生树立伤寒论是中医临床最高水平，是需要花一辈子的精力不断学习，不断提高的一本圣书的信念[4]。

本人在急诊当进修生带教老师，给原本对中医缺乏信心，临床用方疗效欠佳的年轻中医，既教给他们西医的急诊急救知识，又给他们结合急诊病例讲伤寒方的可能适应症。又看到很多患者找本人开中药的事实，之后坚定中医的学习信念，爱上伤寒经方之路的学生大有人在。

4 中西医需要共同努力的三阴病篇

太阴，少阴，厥阴三阴病篇是疾病的危重阶段，慢性病阶段。这里既有反复发作迁延不愈的慢性结肠炎，肠易激综合症，老年性胃肠动力不足的便秘等太阴病，又有心衰、肾衰、肺气肿、肺心病、多脏器衰竭、休克等处于少阴，厥阴病阶段的重症慢性疾病。有适合四逆汤、通脉四逆汤、真武汤、理中汤、乌梅丸方剂的很多疾病。

三阴病特别是少阴病篇里的急危重症，是我们急诊科医生需要天天面对积极抢救的病症。这时能见到所有危重状态时的症状，如呼吸困难、端坐呼吸、全身冰凉、脉微欲绝、凉汗淋漓、下利清谷、但欲寐、燥烦、循衣摸床、昏迷、大小便失禁或全身高度水肿等等。

急诊科西药抢救这些疾病是西医的强项，强心、利尿、升压、激素、强效抗菌素、各种补液营养支持、电解质紊乱的纠正，包括吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸、心腹复苏等。西医的这些强项中有没有中医中药能发挥的阵地。

仲景治终末期急危重证靠什么，就是靠含有附子的四逆辈。已故李可老中医为什么敢把县里的急救中心放在中医院，因为他能把伤寒论三阴病篇里四逆辈的临床应用发挥到淋漓尽致，并多有创新发展。

为什么说三阴病阶段是中西医需要共同努力的疾病，因为西医在急性发作期或加重期通过积极抢救，把患者从死亡线救回来。但疾病已到器质性病变的晚期、慢性病阶段，其特点是反复发作，缓解期也有症状，平时生活质量受到极大影响，一年多次入院治疗更是家常便饭。这个时期中医根据患者病情能中西医结合，用好四逆汤、真武汤、乌梅丸、理中汤等，能大大提高患者的病情稳定率，改善生活质量，减少入院次数，也能降低患者的经济负担。

本人就长期给一位风心病心衰患者治疗调理，已长达6年时间，急性发作期用强心、利尿控制2～3天，之后视病情用苓桂剂，真武汤，四逆汤等轮换着调理，光用西药的时候是隔三差五就得住院，用中药以后一年也就3～4回上医院，很多时候还不必用西药，不用住院治疗。还用黄连阿胶汤治愈过80多岁高龄的冠心病心衰患者2例。

伤寒经方在这个阶段是能发挥巨大作用的，但又是最考验医生的辨证水平及处方水平的阶段。不是水平高的中医连接都不敢接这种患者。即使用中药也是效果缓慢，需要长期服药，并还得坚持结合服用西药。这就需要中医医生熟练掌握伤寒论三阴病篇的内容及《金匮要略》水气病，虚劳病，心痛胸痹篇等相关理论及处方原理，真正做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之” 这句千古名训。敢用重剂，方证对应[5]，疗疴疾，救人命于生死关，离开伤寒论是不可能的。

14年的急诊科经验告诉我，西医临床医学的最强领域是在外科学，妇产科学，传染病学及急诊危重病抢救领域。在诸多内科学，妇科慢性病，神经内科学及精神医学领域有太多的疾病我们西医还没有好的治疗方法。

怎样提高三阴病篇阶段疾病的治疗水平，最理想的医学模式应该是熟练掌握西医急救诊疗技术的医生，能够同时精通《伤寒杂病论》，并有临床医院平台能允许应用于实际临床治疗当中。现阶段这个理想模式好像还是比较遥远的难以实现的美好远景，但真心希望这种中西医整合医学的时代早日来临。

现代社会广大老百姓还是需要大量掌握真才实学，真正会看病的中医临床高手，为他们的健康做出贡献。中医的发展历史告诉我们《伤寒论》的学习是成为临床高手和中医大家的唯一途径和必经之路，这一反复证明过的真理不应在我们这个时代被抛弃。

[1] 朴成日.小柴胡汤治疗食欲不振验案2例[J].吉林中医药,2013,33(3):301-302.

[2] 朴成日.五苓散治疗顽固性频发室早1例-浅谈方证相应的重要性[J].中西医结合心血管病杂志,2015,3(14):197-198.

[3] 彭 坚.培养中医临床人才之我见[J].湖南中医药大学学报,2013,1(33):43-48

[4] 李赛美.经典与临床方向班案例版《伤寒论》教学设计与实践[J].中华中医药学刊,2008,2(26):243-244.

[5] 冯世纶.认识经方方证[J].上海中医药杂志,2013,47(1):28.

本文编辑：李 豆

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ISSN.2095-6681.2016.34.035.02