自体脂肪移植术并发症的产生、预防和处理

张谊　综述　邱晓东　审校



自体脂肪移植术并发症的产生、预防和处理

张谊综述邱晓东审校

【提要】自体脂肪移植在改善身体凹陷畸形、局部塑形和面部衰老方面效果显著，但也存在风险。诸多并发症，如血管栓塞引发的失明、脑梗塞、皮肤坏死，脂肪坏死引起的钙化、油脂囊肿形成、感染等，需要引起高度重视。本文就自体脂肪移植并发症的成因、预防和处理措施进行综述。

【关键词】自体脂肪移植并发症成因预防处理

作者单位：250013山东省济南市济南市中心医院整形外科。

The Causes,Precautions and Treatments of Complication in Autologous Fat Transplantation

ZHANG Yi,QIU Xiaodong.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Jinan Central Hospital of Shandong University,Jinan 250013, China.Corresponding author:QIU Xiaodong(E-mail:xdqiu1990@163.com).

【Summary】Autologous fat transplantation is effective in improving body deformity,partial shaping and facial aging,but there are still risks.Many complications such as blindness,stroke and skin necrosis caused by fat necrosis,oil cysts, calcification and infection caused by fat necrosis,these complications require great attention.In this paper,the causes, preventions and treatments of the complication in autologous fat transplantation were reviewed.

【Key words】Autologous fat transplantation;Complication;Cause;Prevention;Treatment

自体脂肪移植是指通过吸脂手术将患者身体供区部位多余的皮下脂肪吸出，经过纯化等处理后，以注射的方式移植到需要脂肪填充的部位。该手术主要用于治疗软组织缺损或组织容量不足导致的功能障碍和形态欠佳。与人工合成填充材料相比，自体脂肪移植用于改善外形具有如下优点：①组织相容性好，量足，可反复多次获取，安全性高；②外观自然，手感逼真；③手术操作简单，损伤小。但近年来，有关自体脂肪并发症的报道也逐渐增多。脂肪移植虽是微创手术，但也可造成严重并发症，如血管栓塞引发的失明[1]、脑梗塞[2]、皮肤坏死[3]，脂肪坏死引发的油脂囊肿、钙化[4]、感染等严重并发症。本文主要就脂肪移植术后并发症的发生原因、预防和处理方法进行综述。

1　栓子形成

脂肪移植最严重的潜在并发症就是脂肪误注入血管后形成脂肪栓塞，可导致失明、中风和皮肤坏死等。1988年，Teimourian等[1]首次报道因脂肪移植导致的失明病例，术中患者出现极度疼痛并伴一侧眼睛立即失明，这种失明是永久性的。Feinendegen等[5]报道一例因脂肪移植导致的视网膜动脉栓塞而造成的单侧失明，这种情况下往往伴随着血管栓塞和皮肤坏死。多数中央视网膜动脉栓塞和失明的病例主要是进行了鼻部和眶周的注射，但仍有少部分病例在进行鼻唇沟甚至是下唇部位的脂肪移植时并发视网膜动脉栓塞。动脉栓塞可以造成黏膜、结膜和皮肤的坏死，Lee等[6]报道一例行鼻小柱注射自体脂肪导致失明、中风和皮肤坏死的病例，注射量仅为0.5 mL。

头面部血管丰富，交通支密布，视网膜动脉和睫状动脉是眼动脉的近段分支，如移植针刺破眼动脉管壁，脂滴就会进入管腔，堵塞视网膜动脉，进入视网膜动脉内很小的脂肪颗粒就足以使一根中央视网膜动脉突然栓塞，导致永久性失明[7-8]。眼动脉是颈内动脉分支，自体脂肪移植时，可能因推注压力过大，脂肪由眼动脉逆流入颈内动脉，堵塞其供血区域，造成脑梗塞，导致意识障碍、失语、偏瘫、截瘫甚至死亡[9-10]。

为了避免栓子形成，注射过程中推荐使用钝针；面部推荐使用1 mL注射器，注射时低压、缓慢注射，动作需轻柔，使用大号的注射器会导致注射量大或是注射压力大。

2　脂肪坏死：钙化灶和油脂囊肿形成

移植的脂肪组织坏死，会导致瘢痕、钙化和油脂囊肿形成。单个坏死的脂肪细胞（直径在50～150 μm）可以完全吸收，而数量巨大的油滴坏死则会取代胶原基质形成瘢痕。如果瘢痕内有小油滴（直径小于1 mm），可导致慢性炎症，反复发作可形成砂砾样的大量钙化，这一过程可以持续长达5年之久[4]。如果脂肪颗粒坏死直径在10 mm以上，在移植后的6～12个月内将形成油脂囊肿，并伴有持续的炎性反应。囊肿一旦形成，既不会消失也不会缩小，将会永久存在[12]。油脂囊肿的发生是由于注射时操作粗暴所致，多见于大量脂肪注射填充乳房和臀部时。起初坏死的脂肪细胞形成油滴后，M1型巨噬细胞浸润其周围并吞噬，这一过程非常缓慢，1 mm的油滴完全吸收需要数周。随后，复层M2型巨噬细胞包围在M1巨噬细胞周围，形成纤维包膜囊。这一包膜囊的形成阻碍了油滴的吸收，至少在术后1年内，囊肿的大小不会缩小，在炎症的持续作用下，术后几年内囊肿壁的钙化将持续存在[11]。

为了提高自体脂肪移植的成活率，我们应当从脂肪获取、处理和注射等多个环节进行控制。脂肪抽取时要求用注射器低负压吸取，钝头吸管连接10 mL注射器，以构建一个2～3 mL低压真空抽吸环境；Kurita等[12]认为，过快的离心速度会破坏脂肪干细胞和前脂肪细胞的完整性。Rose等[13]认为，静置后获得的脂肪细胞要比离心获得的脂肪细胞存活更好一些。目前临床上主要采用静置法获得脂肪颗粒；注射时采用钝针，以多层次、多隧道回撤式注射，可提高成活率。因为，如果游离的脂肪颗粒过于集中，可造成中部脂肪组织得不到营养供应而坏死液化。注射时应尽量减少注射压力，以免对脂肪细胞形成机械性损伤；脂肪移植存活和再生机制认为，移植脂肪颗粒直径不宜大于2～3 mm；有研究认为，一条隧道的长度和在其中注射的脂肪量与注射后脂肪的成活率密切相关，为了使移植脂肪颗粒直径在2～3 mm以内，1 mL的脂肪量应注射成32～14 cm的隧道[14]。面部注射时推荐使用1 mL的注射器，躯体注射可使用3 mL注射器。

脂肪移植术后一旦形成油脂囊肿，反复发作的炎性反应和囊壁进展性钙化，会引起诸多症状，如硬块形成、疼痛、局部发热、瘢痕挛缩、轻度疲劳等。如不行手术切除油脂囊肿，这些症状很难消失。如选择保守治疗，可采用14～18 G的针穿刺去除部分包膜囊并挤压包膜囊，使油脂、淋巴细胞和坏死组织排漏出来。

小范围的脂肪坏死会形成纤维化病灶，随后几年逐渐演变为砂砾样大小不一的钙化病灶；然而大的脂肪坏死病灶会形成油脂囊肿，囊肿壁经过一段时间后会形成蛋壳样钙化。前一种钙化通常没有临床症状，而后一种钙化就比较麻烦[14]。行乳房X线射片时出现大量的砂砾样钙化病灶和蛋壳样钙化病灶，会干扰X线射片对乳腺癌的诊断。乳房脂肪移植术后引起的钙化X线征象表现为[15]：①移植脂肪主要位于乳房后间隙；②腺体后缘受压前移呈弧形，显示“占位”效应，腺体与脂肪交界处移行不自然；③脂肪团块呈散在类圆形低密度区，隐约可见边界。④脂肪坏死时，呈边缘清晰等密度肿块，密度较均匀。⑤形成油脂性囊肿时，可见类圆形、椭圆形“蛋壳”样钙化包绕肿块影，其内密度较低；而乳腺癌引起的钙化密度高于腺体，边缘有毛刺、浸润。

3　感染

术中造成感染的概率较小，感染常并发于脂肪坏死或血肿形成后。注射量大的部位，易产生缺血、缺氧，移植的脂肪颗粒尚未血管化，一旦被细菌污染很容易造成感染。因此，在操作过程中要特别注意无菌操作，选择相对洁净的移植物来源部位，移植部位存在慢性炎症时禁止注射，严格控制注射量，移植过程中最好置于全封闭的体系内完成，减少移植物的暴露。术中推荐应用抗生素。如果一旦发生延迟感染，可高度怀疑是分枝杆菌或其他不常见的感染[15]。

4　移植区外观不良

可能造成自体脂肪移植术后外观不良的原因包括移植脂肪填充量不足或过度和移植脂肪的移位。移植脂肪的吸收率是不可预测的，是脂肪移植中的难点，造成了受区术后呈现充填不足或过量。吸收率与受区部位相关，如受区为痤疮或其他凹陷性瘢痕、皱纹区、表情肌活动较多的区域，脂肪成活率低，容易造成充填不足。Ergün等[16]认为，受区的移植床过薄及口轮匝肌的频繁活动，是造成唇部容易发生充填不足的原因；受区在颊部则容易发生受区外形臃肿的情况，可对称发生也可单侧发生。手术后开始的可解释为移植量过多，但3～6个月后开始出现受区与周围软组织不协调增长，可能是移植的脂肪仍然保持有与供区雷同的生物学特性所致。此外，当体重增加时移植脂肪也开始增生，但令人困惑的是，即使体重比较稳定，移植脂肪仍有增生的可能，这种增生与体重增加无关，大多数与药物作用相关，也可能在没有明显诱因下过度生长[14]。充填过度比充填不足处理起来更为棘手，可行脂肪抽吸，只是抽吸量同样难以把握。

移植脂肪移位多发生在皮下瘢痕组织多、组织弹性差的受区（如痤疮瘢痕）和韧带分布区（如鼻唇沟部位）。移植脂肪不能固定在瘢痕区或韧带分布区，因皮下的瘢痕、纤维及条索的限制导致移植脂肪颗粒向周围疏松组织移位。因此手术前需对移植部位进行评估，对皮下瘢痕和条索进行预处理[17]。

5　误伤皮下重要组织结构

即使使用钝针，在盲视下来回在脂肪层中反复进针穿刺，也可能造成皮下脂肪层结构的破坏，如神经、肌肉、腺体和血管的损伤；然而，这种损伤通常不是永久性的。我们在操作时，应熟悉解剖结构，平行神经或血管的方向移植，使用钝头移植管，顺应皮下组织张力、避免强行突破，以免损伤重要结构。

综上所述，自体脂肪移植在减少局部多余脂肪堆积的同时，可修复体表凹陷、局部塑形和改善面部老化。与其他可吸收人工材料相比，具有持久稳定、效果好、手术操作简便的优点。但在操作过程中不可避免会出现一些并发症，了解并发症的成因，掌握相应的预防及治疗方案很有必要。

参考文献

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收稿日期：（2015年11月20日；修回日期：2015年12月9日）

通讯作者：邱晓东（E-mail：xdqiu1990@163.com）。

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.016

【中图分类号】R622+.9

【文献标识码】B

【文章编号】1673－0364（2016）01－0060－03