淋巴水肿治疗的进展

邓景成　戴婷婷　综述　曹卫刚　审校



淋巴水肿治疗的进展

邓景成戴婷婷综述曹卫刚审校

【提要】淋巴水肿临床上并不罕见，其主要病因是淋巴管或淋巴结受到损害，导致淋巴液回流受阻，正常淋巴管一旦失去代偿能力，就会造成富含蛋白质的淋巴液在体内积聚，进而形成淋巴水肿。若不加以治疗，淋巴水肿可导致肢体进一步肿胀，皮下软组织纤维化、疼痛、感觉异常及感染等并发症。因此，早期发现淋巴水肿对其预后十分关键，早期治疗也可以明显降低淋巴水肿的并发症。本文就淋巴水肿治疗的进展进行综述。

【关键词】淋巴水肿巴液引流淋巴管再生

作者单位：200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

Research Progress of Clinical Therapy for Lymphedema

DENG Jingcheng,DAI Tingting,CAO Weigang.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011,China.Corresponding author:CAO Weigang(E-mail:wgcao@sina.com).

【Summary】Lymphedema is not rarely seen clinically,and the most common etiology for the forming of lymphedema is the impaired flow of lymph fluid through the draining lymphatic vessels or lymph nodes.If the uninjured lymphatic vessels are unable to accommodate the increased lymphatic load,an abnormal accumulation of protein-rich lymph fluid develops in the tissues spaces.Lymphedema,without intervention,can lead to progressive swelling,fibrosis of the soft tissues,pain, paresthesias and infection.Therefore,early identification of the signs and symptoms of lymphedema is the key factor of the patients’prognosis,and complications can be minimized by early treatment.In this paper,progress of treatment in lymphedema was reviewed.

【Key words】Lymphedema;Lymph drainage;Lymphangiogenesis

淋巴水肿分为原发性和继发性。原发性淋巴水肿是遗传性病因造成，包括：①淋巴结的数目减少或发育不良；②淋巴管曲张或发育不全；③淋巴系统的成分缺失；④淋巴结纤维化。继发性淋巴水肿是最常见的一种类型，主要病因有肿瘤放化疗、手术创伤、感染（丝虫、酵母菌、真菌等）、淋巴管堵塞以及慢性静脉功能不全等。乳腺癌相关性淋巴水肿（Breast cancer-related lymphedema，BCRL）是目前常见的继发性淋巴水肿，文献报道乳腺癌术后淋巴水肿的发生率为24%～49%，腋窝淋巴洁清扫、放疗、术后血肿等造成淋巴管的断裂和变形，是导致乳腺癌术后淋巴水肿最主要的原因[1-5]。

淋巴水肿可采用非手术治疗和手术治疗，非手术治疗包括手法引流、复合理疗、患肢按摩、加压包扎、烘绑、激光和微波照射等，大多不能根治，不少患者经反复治疗效果不佳，最终发展成严重纤维化，因此手术仍是淋巴水肿治疗中难以或缺的部分。目前实施的手术主要包括重建淋巴管道和缓解淋巴负荷两个方面。前者包括淋巴管-静脉吻合、自体淋巴管移植、淋巴结移植及干细胞移植等；后者主要包括病变组织切除＋植皮术、负压抽吸等[6-7]。

1　非手术治疗

1.1手法淋巴引流（Manual lymphatic drainage，MLD）

MLD的原理为缓慢轻压肿胀部位，起到牵拉毛细淋巴管壁的作用，使组织液进入淋巴管腔，从而清除局部感染、减轻水肿[8]。Zimmermann等[9]选取了67例乳腺癌患者，其中33例从乳腺癌术后第2天给予MLD辅助治疗，以另外34例术后未实行MLD的患者作为对照，分别测量术前和术后6个月患侧上臂周径，结果显示MLD治疗组患侧上臂周径术前和术后6个月差异无统计学意义，而对照组患侧上臂周径术前和术后6个月的差异具有统计学意义。周剑国等[10]使用MLD治疗14例亚临床感染性淋巴水肿患者，治疗后所有患者局部炎症均得到有效控制，水肿消退明显，随访4个月至2年，疗效满意。目前认为，乳腺癌术后早期使用MLD可以预防淋巴水肿的出现，已出现淋巴水肿的患者早期采用MLD可明显减轻水肿[8，11]。

1.2压迫疗法

压力泵疗法是复合物理疗法的一种，在美国较为常见[12]，一般选用空气波压力治疗仪进行治疗，原理为通过对多腔气囊有序的反复充放气，形成对肢体和组织的循环压力，从而促进淤积的淋巴液回流。信铁锋等[13]对16例BCRL患肢采用压力泵治疗，配合肢体功能锻炼，治疗后16例患肢淋巴水肿基本恢复正常。罗永红等[14]采用空气波压力治疗仪对58例BCRL患肢进行治疗，患肢淋巴水肿基本恢复正常。该方法目前常作为辅助手段参与淋巴水肿的治疗。

1.3烘绑疗法

已有研究表明，烘绑治疗可增加局部微循环，促进患肢淋巴回流，促进淋巴水肿组织内多余蛋白质分解、重吸收，减轻组织水肿，张涤生等于1964年至1984年对1 045例各种不同病因的肢体慢性淋巴水肿采用远红外烘疗机进行治疗，随访8个月至19年；1983年至1986年，又针对98例肢体慢性淋巴水肿患者采用微波烘疗机进行治疗，均取得令人满意的疗效[15]，烘绑疗法已成为最有代表性的慢性淋巴水肿的保守疗法之一。

1.4低水平激光治疗（Low-level laser therapy，LLLT）

LLLT可以刺激淋巴管生成，增加淋巴液活动，减少皮下组织纤维化，从而改善淋巴水肿。Dirican等[16]对17名BRCL患者进行LLLT治疗，每周3次连续3周为1个疗程，共进行2个疗程，每个疗程结束后测量患侧上臂与健侧上臂的周径差值ΔC和疼痛感，结果显示第一个疗程后10名患者的ΔC值减小了15%～85%，第二个疗程后13名患者ΔC值减小了33%～100%，14名患者上臂疼痛得到不同程度的改善。Ridner 等[17]对46名BRCL患者采用LLLT疗法，患者的周径、疼痛及生活质量均得到明显改善。目前认为，LLLT与各种物理治疗联合应用可取得较好的疗效。

1.5复合理疗（Complex decongestive physiotherapy，CDP）

CDP包括4个部分：个性化的皮肤护理、MLD、弹力绷带压迫及患肢功能锻炼，可有效减轻局部组织充血，促进淋巴液回流，被认为是目前保守治疗淋巴水肿的金标准[18]。在一项针对淋巴水肿的大型研究中，Ko等[19]对299名上肢或下肢淋巴水肿的患者进行CDP治疗后，上肢水肿的患者水肿液平均减少了59.1%，下肢水肿的患者水肿液平均减少了67.7%。另有报道对537名BCRL患者进行CDP治疗，结果显示患肢体积从（1 054±633）mL降低至（647±351）mL[20]。现普遍认为CDP适用于淋巴水肿的各个时期，同时还可作为基础疗法与其他治疗方法联合应用，其绝对禁忌症为急性感染、深静脉血栓形成和充血性心衰等，也有将肿瘤作为绝对禁忌症，最主要的原因是MLD可能导致癌细胞通过淋巴管扩散到血液，进而转移到全身[21-22]。

1.6药物治疗

利尿剂虽可短期消肿，但长期使用会导致低血压、电解质紊乱等并发症，目前已不建议使用[23-24]。苯吡喃酮类和香豆素能促进巨噬细胞分解蛋白质，逐步改善肢体水肿，有报道采用苯吡喃酮类药物治疗淋巴水肿6个月后，水肿平均缓解50%，目前一般用作肢体淋巴水肿治疗的辅助用药[25]。地奥司明具有增强静脉张力、改善微循环、促进淋巴回流的作用[26]，邹恭道等[27]采用地奥司明辅助治疗BCRL患者15例，患健侧周径差值治疗前为（2.37±0.59）cm，治疗后为（0.78±0.43）cm，且治疗后患者肢体的肿胀感、疼痛、活动度较治疗前明显改善。干扰素通过其抗纤维化的作用能够缓解BCRL的进展，刘大海等[28]对27例BCRL患者行干扰素治疗，所有患者患侧肢体周径均有缩小，皮肤硬度均有所缓解，但具体机制尚不明确，且副作用较多，还有待于临床上的进一步观察。

1.7中医治疗

中医对BCRL的治疗也有一定的效果[29]，王志光等[30]采用梅花针叩刺对34例BCRL患者进行治疗，治疗后总有效率达94.1%。刘华玉等[31]报道艾灸穴位联合按摩预防BCRL，效果显著。吴玉华等[32]采用当归芍药散加味治疗BCRL，同时配合功能锻炼，总有效率为86.8%。

2　手术治疗

重度的淋巴水肿或者应用上述保守治疗无效者，需行手术治疗。

2.1重建淋巴管道

2.1.1淋巴管-静脉吻合

原理是通过淋巴管与静脉的吻合将瘀滞的淋巴液导入静脉系统，从而促进淋巴回流。Campisi等[33]采用超显微淋巴管-静脉吻合术治疗625例肢体淋巴水肿患者，随访25年，结果显示患肢周径平均减少67%，83%的患者获得了良好的治疗效果。Yamamoto等[34]选用深部淋巴管对1名68岁的BCRL患者进行超微淋巴管-静脉吻合治疗，随访1年，患者肿胀明显改善，患肢淋巴水肿明显改善。淋巴管-静脉吻合可提供较好的远期效果，具有一定的临床应用价值。

2.1.2显微淋巴管/静脉移植

用淋巴管修复淋巴管缺损是最符合生理解剖的手术方法，Baumeister等[35]采用自体淋巴管移植治疗32名淋巴水肿患者，术后患者患肢水肿平均减轻了65%，总体有效率达80%。由于淋巴管的供体有限，吻合手术难度大、术后供区淋巴液回流受影响，其临床应用价值仍存在争议。静脉易于取材，解剖、功能与淋巴管较类似，是目前是替代淋巴管的最佳选择，李圣利等[36]采用带瓣膜的静脉移植代替淋巴管修复淋巴管缺损，获取了良好的治疗效果。

2.1.3显微淋巴结移植

淋巴结具有节律收缩功能，可促进病变组织淋巴管再生。蔡仁祥等[37]利用淋巴结移植治疗肢体淋巴水肿取得了良好的效果。Saaristo等[38]对87例淋巴水肿患者采用显微淋巴结移植治疗，结果显示83%的患者术区淋巴管功能得到改善，78%的病人患肢水肿明显改善。淋巴结移植操作较安全，具有良好的前景，但目前相关研究较少，具体疗效与手术方式、术后护理等密切相关。

2.1.4干细胞移植

房云海等[39]利用VEGF-C蛋白诱导骨髓间充质干细胞，成功在体外培养形成了微淋巴管。王刚等[40]将脂肪干细胞移植到鼠尾淋巴水肿阻塞区，发现可以形成淋巴回流通道。雷永红等[41]用含血管匀浆液、生长因子的条件培养液在体外将脂肪干细胞转化成了血管内皮细胞，而用携带prox-1的CDNA腺病毒转染分化成熟的血管内皮细胞，发现与淋巴内皮细胞相关的基因如VEGFR-3的表达上调[42]，而VEGFR-3可以与VEGF-C相互作用促进淋巴管新生[43]；总之，干细胞移植治疗淋巴水肿具有良好的前景，但相关的临床应用价值还有待更多的研究予以证实。

2.1.5皮瓣/大网膜移植

皮瓣引流是将自身带蒂组织瓣移植到淋巴水肿区，已有研究证明其在解剖学上具有可行性[44]。孙沣等[45]利用含淋巴管的筋膜瓣移植治疗下肢阻塞型淋巴水肿，实验证明皮瓣成活后其淋巴管可与阻塞区两端的淋巴管建立沟通并再生，具有一定的临床应用价值。大网膜富含丰富的淋巴网，是治疗淋巴水肿的理想材料，Benoit等[46]将带蒂大网膜转移至腹股沟区治疗下肢淋巴水肿，结果显示其疗效与游离移植相当，且手术更为简便，更易于临床推广。

2.2去除病变组织

2.2.1传统手术切除

即完全切除水肿区域的病变组织，范围包括病变处皮肤、皮下组织及深筋膜，并加以游离植皮或皮瓣覆盖创面，此方法目前仍然是晚期淋巴水肿最有效的治疗方式。Charles在1912年首次描述了这种手术方式[47-48]，即传统的Charles术式，随后涌现出多种改良术式，如Miller等[49]报道的术式，手术分期进行，能明显改善患肢功能和形态，并降低继发性蜂窝组织炎的发生率。柴琳琳等[50]采用改良Charles法对晚期肢体淋巴水肿8例进行治疗，将一期病变切除手术与二期大腿吸脂术相结合，所有患者均取得了较好的预后。但这种手术方法创伤较大，存在术后感染和坏死的风险，并有复发可能，因此多用于晚期重型淋巴水肿的治疗。

2.2.2负压抽吸

此法常用于BCRL患者，其实质也是清除病变组织，可同时清除增生的脂肪组织。Brorson等[51]认为，在保证操作技术，做好术前准备及术后随访的前提下，该方法能有效减少淋巴组织的损伤，获取良好治疗效果。抽吸的深度应控制在深筋膜层，逐渐向肢体表面抽吸，为预防血肿出现，术后患肢必须由远端到近段持续加压[52]。陈敏亮等[53]采用负压抽吸治疗28例肢体淋巴水肿患者，术后上臂周径平均减少7 cm，下肢周径平均减小9～14 cm。亓发芝等[54]应用单纯负压抽吸法治疗17例肢体淋巴水肿患者，平均随访4.63年，术后患肢周径明显缩小，术后无丹毒发作。该方法具有创伤小、安全、可重复抽吸等优点，特别适用于伴有继发性脂肪堆积的淋巴水肿患者，术后结合持续的加压治疗，远期疗效较好[55]。

淋巴水肿是由各种复杂病因导致淋巴循环紊乱而造成的，目前临床仍较难彻底治愈。早期轻度的淋巴水肿多以保守治疗为主，晚期重度淋巴水肿需要进行手术治疗时，需严格掌握手术适应症，术后患肢应弹性绷带加压，同时辅以皮肤护理。淋巴水肿的治疗应充分考虑个性化的原则，选择最适合患者的治疗方案，以提高患者的远期生活质量。

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收稿日期：（2015年10月17日；修回日期：2015年11月30日）

通讯作者：曹卫刚（E-mail：wgcao@sina.com）。

基金项目：上海市教育委员会科研创新基金重点项目（No. 13ZZ090）。

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.014

【中图分类号】R551.2

【文献标识码】B

【文章编号】1673－0364（2016）01－0052－04