手术切除联合浅层X线放疗在瘢痕疙瘩治疗中的应用

王维佳　谢亦欣　杨斌　何仁亮　喜雯婧　章一新



手术切除联合浅层X线放疗在瘢痕疙瘩治疗中的应用

王维佳谢亦欣杨斌何仁亮喜雯婧章一新

【摘要】目的观察手术联合浅层X线放疗在瘢痕疙瘩中的治疗效果。方法共200例瘢痕疙瘩患者，其中瘢痕疙瘩直径10 cm以下166例（83%），直径10 cm以上34例（17%）；病程＜5年132例（66%），＞5年68例（29%）。采取手术切除后立即照射121例（60.5%），拆线后照射58例（29%），切口痊愈后照射21例（10.5%）。所有患者放疗后均随访2年，观察瘢痕大小、病程长短、术后不同时间点进行放疗对疗效的影响。结果本组患者2年内复发31例（15.5%），总有效率80%以上。术后立即照射及拆线后照射的有效率分别为97%及90%，切口痊愈后照射的治疗有效率为58%。直径10 cm以下瘢痕疙瘩复发率6.63%，直径10cm以上的瘢痕疙瘩复发率23.5%。病程＜5年的患者中复发率为8.3%，＞5年的复发率为11.7%。本组中仅有1例发生放射性溃疡（0.5%），未见放射性皮炎等其他严重并发症。结论瘢痕疙瘩手术切除联合浅层X线放疗是一种安全的治疗方式，疗效明显。术后即刻或拆线后立即开始放疗可有效降低复发率，小面积或短病程的患者疗效更为明显。

【关键词】瘢痕疙瘩X线放射治疗复发率

瘢痕疙瘩对患者的心理健康和生活质量造成影响，瘢痕患者中以有色人种更为普遍，与皮肤所含色素细胞呈正关系，部分患者有家族史[1]。瘢痕疙瘩的病因尚不明确，目前已有的治疗方法如手术切除、术后放疗、去炎松注射等都应用较为普遍，也有组合治疗方法得到推广，但疗效不确切，且复发率高。单独手术切除瘢痕疙瘩复发率为80%～100%。结合其他辅助治疗如加压疗法、注射皮质类固醇等，其复发率仍可高达50%以上。浅层X线放射治疗已被证明是一种安全有效的治疗瘢痕的方法。浅层X线放射治疗可直接损害瘢痕成纤维细胞,并对胶原的组织交联造成影响，同时可增加瘢痕疙瘩组织中成纤维细胞的凋亡,并重新调节细胞数量平衡,有效地减少瘢痕疙瘩的复发率[2-3]。我院自2012年至2014年间，采用手术切除方式联合浅层X线放疗治疗瘢痕疙瘩患者200例，效果良好。

1　资料及方法

1.1临床资料

本组共200例瘢痕疙瘩患者，其中男123例（61.5%），女77例（38.5%）；年龄12～65岁；瘢痕疙瘩直径＜10 cm者166例（83%），直径＞10 cm者34例（17%）；病程＜5年者132例（66%），＞5年68例（34%）。

1.2方法

全部患者均接受手术切除瘢痕疙瘩联合术后浅层X线放射治疗（表1）。采用浅层X线治疗系统（Sensus Healthcare，SRT－100，美国），电压50～100 KV，电流为10 mA，距离15 cm，穿透组织深度0.9～1.2 cm，总剂量16 Gy。照射范围应包括手术缝线的针孔，照射野不必太大，周边扩大3～5 mm即可。患者接受放疗时，应注意对甲状腺、胸腺等进行保护；如果有大片植皮，应只照射植皮的周边缝线区。

表1　不同手术方式结合X线治疗比例Table 1The distribution of patients according to different surgical treatment

本组中部分患者在切除联合放疗的同时给予局部注射治疗，主要针对以下情况的患者：①瘢痕较大，病程较长，内切术后保留的0.1～0.2cm瘢痕较陈旧；②手术切除后复发的患者。

本组患者中早期采用大剂量近距离放射（HDR），后因放疗技术的改良，改用小剂量近距离放射（LDR）。按照术后开始放疗的实践，200例患者分为术后立即照射组、拆线后照射组和切口痊愈后照射组。

术后立即照射在术后24 h内照射第一次，电压100 KV，4～5 Gy的初始每次剂量（后期可根据患者情况进行调整）。每3天照射1次（较大瘢痕且张力大）或每周1次（较小瘢痕且张力小），4次为一个疗程，总照射量16 Gy。由于是在手术后的24 h内照射，应注意伤口的清洁消毒，防止感染。照射后需加压包扎，并延长拆线时间10～14 d，期间注意尽量避免手术切口部位的剧烈伸张及运动，拆线后应避免太阳暴晒治疗区域。

拆线后照射组为拆线当天行首次放疗，间隔3 d照射1次，共4次，电压为100 KV，总照射量16 Gy。立即照射或拆线后照射主要与皮肤愈合程度有关，对于愈合缓慢且伤口较大的患者可选择拆线后照射，以保证伤口的愈合。

切口痊愈后照射的患者均为外院行瘢痕疙瘩切除的患者，就诊当天进行首次放疗，间隔3 d照射1次，共4次，电压为100 KV，总照射量16 Gy。我们原则上不建议切口痊愈后照射。

1.3疗效评价标准[4]

①治愈：痛痒症状消失，皮损变平，1年后无复发；②有效：痛痒症状消失或基本消失，皮损有60% ～70%变平变软，1年后无复发；③无效：痛痒症状有所减轻或无变化，或达到有效标准但在1年内复发。

2　结果

200例患者均随访2年，复发31例（15.5%），总有效率80%以上。

术后立即照射组无效率3.31%，手术拆线后照射组无效率10%，切口痊愈后照射组无效率42%（表2）。

表2　手术结合X线不同方式照射的疗效Table 2Different time points of radiotherapy after surgery

瘢痕疙瘩直径＜10 cm的患者无效率为6.63%，直径＞10 cm的无效率为23.5%（表3）。

表3　瘢痕大小对X线照射效果的影响Table 3Influence of the size of the scar on the treatment effect

病程＜5年的无效率为8.3%，病程＞5年的无效率为11.7%（表4）。

表4　瘢痕形成时间对X线照射效果的影响Table 4Influence of the duration of the scar on the treatment effect

3　典型病例

病例1，男，32岁，病程10年，瘢痕疙瘩大小为4 cm×1 cm；曲安奈德局部注射后复发，瘢痕疙瘩增大。手术切除后立即照射第1次，以后每周1次，共4次，随访发现效果良好（图1）。

图1　典型病例1 Fig.1Typical case 1

4　讨论

目前主要的瘢痕疙瘩治疗方法，包括皮质类固醇局部注射、手术切除、冷冻治疗、CO2激光治疗、压迫疗法等，复发率高达80%～100%，患者疼痛明显，疗程长[5]。局部长期使用糖皮质激素会导致皮下组织萎缩，皮肤变薄，人体激素紊乱等并发症。本患者的总有效率达80%以上，无严重并发症出现，证实了切除术后浅层X线放射治疗是有效且安全的。但是，X射线影响瘢痕疙瘩的机制尚不明确，其对细胞的杀灭作用无法解释明显并长久地控制瘢痕增生，可能与照射后细胞有丝分裂即刻延迟有关[6]。

已经成型或“老化”的瘢痕瘤，颜色暗褐，质地很硬，完全由已经成熟的纤维细胞、胶原细胞组成，对放射线很不敏感，单纯放射治疗效果欠佳，应手术切除后再行放射治疗。因X射线可抑制手术缝线处肉芽组织增生和炎症细胞的趋化，从而减少炎症介质的分泌，而后者直接影响成纤维细胞的趋化、增殖及胶原等细胞外基质的合成，最终使得创口内胶原代谢达到一个相对平稳状态[7]。

手术后即刻照射可达到较好的控制复发率；拆线后照射主要需要控制缝线孔瘢痕，我们在拆线当天照射1次，有效避免了线孔瘢痕。术后放射的开始时间、每次剂量、照射次数和总照射量，目前尚无定论。Arthur等[9]分析了过去25年间大量接受术后放疗的患者资料后认为，放疗总剂量较开始时间、次数、结束时间以及瘢痕疙瘩部位等因素更为重要。本组患者遵循“宁少勿多，宁浅勿深”的原则，给予电压100 KV，4～5 Gy的初始每次剂量（后期可根据病人的情况进行调整），每3天或每周1次，总计16 Gy。少数患者可能出现皮肤红肿，色素沉着等并发症，一般2-3个月后自行消褪。本组患者中未出现放射性皮炎等并发症。

本组患者中在总照射量相同的情况下，病程＞5年的患者复发率明显高于病程＜5年的患者；瘢痕疙瘩直径＞10 cm的患者，其复发率明显高于直径较小的患者。

本组患者产生的放射不良反应中，红斑伴发痒共32例，其中HDR治疗出现19例（60%），LDR治疗出现13例（40%）；皮肤色素沉着共98例，其中HDR治疗出现63例（64.3%），LDR治疗出现35例（35.7%）；红肿伴水泡共19例，其中HDR治疗出现17例（89.5%），LDR治疗出现2例（10.5%）；放射性溃疡共1例，其中HDR治疗出现1例（100%），LDR治疗未出现（0%）。LDR的不良反应明显低于HDR，在皮肤色素沉方面尤为明显。很多文献都表示放射治疗后瘢痕疗效明显，但是不良反应也非常明显，导致患者满意度低。从本组患者中可以看出，总照射量不变的情况下，增加治疗次数，减小分次照射量，是减少不良反应的较好方法。本组患者中80%以上出现了色沉，45%出现过度色沉，且肤色越黑者色沉越严重，消退时间更长。当我们将HDR改成LDR方法

后，该现象明显降低，且不影响放疗效果[9]。

为了减少辐射对于患者的影响，降低不良反应的发生率，放疗过程中应注意对患者的防护，尤其是对甲状腺、胸腺、青年女性的乳腺等进行防护，减少放疗对器官的影响。皮肤张力是造成瘢痕过度增生不可忽视的因素，手术后加压包扎可降低皮肤张力。

综上所述，瘢痕疙瘩的手术切除联合浅层X线放疗是一种安全的治疗方式，治疗效果明显。术后即刻或拆线后立即放疗可有效降低复发率，瘢痕疙瘩直径小或病程短的患者疗效尤为明显。本方法值得在临床推广应用。

参考文献

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[3]Ji J,Tian Y,Zhu YQ,et al.Ionizing irradiation inhibits keloid fibroblast cell proliferation and induces premature cellular senes cence[J].J Dermatol,2015,42(1):56-63.

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[5]刘文阁,秦士德,吴延芳，等.三种方法治疗瘢痕疙瘩的疗效观察[J].中华皮肤科杂志,1996,29:282～283.3.

[6]曾逖闻,刘明远,周觉初,等.现代良性病放射治疗学[M].北京:人民军医出版社,2003.

[7]彭开桂,李光早.术后即时放疗在治疗瘢痕疙瘩中的临床价值[J].肿瘤防治研究,1996,23(3):176-177.

[8]Ship AG,Weiss PR,Mincer FR,et al.Sternal keloids:successful treatment employing surgery and adjunctive radiation[J].Ann Plast Surg.1993 Dec;31(6):481-487.

[9]Yamawaki S,Naitoh M,Ishiko T,et al.Keloids can be forced into remission with surgical excision and radiation，followed by adjuvant therapy[J].Ann Plast Surg,2011,67(4):402-406.

·综述·

The Application of Surgical Excision Combining Shallow X-ray Radiation in the Treatment of Keloids

WANG Weijia1,XIE Yixin2,YANG Bin1,HE Renliang1,XI Wenjing2,ZHANG Yixin2

1 Guangdong Provincial Dermatology Hospital, Guangdong 510000,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:YANG Bin(E-mail:609959008@qq. com).

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effects of surgical excision combining shallow X-ray radiation in the treatment of keloids.MethodsTwo hundreds cases with keloids were enrolled,including 166 cases with the diameter less than 10 cm(83%)and 34 cases with the diameter more than 10 cm(17%).In 132 cases,the duration was less than 5 years (66%),while in 68 cases,the duration was more than 5 years(34%).121 cases received X-ray radiation immediately after surgery(60.5%),58 cases after clearing(29%)and 21 cases after incision healed(10.5%).All the patients were followed up for 2 years after radiotherapy,and the clinical effects were observed.ResultsThe keloids recurred in 31 cases within 2 years(15.5%),the effective rate was more than 80%.The effective rate of radiotherapy immediately after surgery,after clearing and after incision healed were 97%,90%and 58%respectively.The recurrence rate was 6.63%in the keloids with the diameter less than 10 cm,and 23.5%in the keloids with the diameter more than 10 cm.The recurrence rate was 8.3%in the patients with the duration less than 5 years,and 11.7%in the patients with the duration more than 5 years.Radiationinduced ulceration was observed only in one case,and no other severe complication was observed.ConclusionSurgical excision combining shallow X-ray radiation is a safe and effective method for the treatment of keloids.Early postoperative radiotherapy can reduce the recurrence rate.The effect in the patients with less diameter and shorter duration is more obvious.

【Key words】Keloids;X-ray radiation therapy;Recurrence rate

收稿日期：（2015年12月3日；修回日期：2015年12月19日）

通讯作者：杨斌（E-mail：609959008@qq.com）。

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.011

【中图分类号】R619+.6

【文献标识码】A

【文章编号】1673－0364（2016）01－0041－04

作者单位：510000广东省广州市广东省皮肤病医院（王维佳，杨斌，何仁亮）；200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（谢亦欣，喜雯婧，章一新）。