诊治卒中后神经源性膀胱的再思考

王毅

神经源性膀胱（neurogenic bladder）是泌尿外科医师遇到的比较棘手的问题，常见于周围神经系统和中枢神经系统疾病或颅脑创伤之后[1-3]，储尿和排尿功能控制障碍常导致泌尿系统并发症，卒中后发生神经源性膀胱更是对患者的双重打击，1周内尿潴留和尿失禁的改善也被认为是卒中后功能恢复的重要指标，同时也是长期卧床的患者死亡的主要原因之一[4-6]。目前，通过神经科学、康复科、影像科和泌尿外科的合作研究，对于卒中后神经源性膀胱的分类、病理生理变化、影像特点和治疗都有新的进展。

1 病理生理变化

排尿和储尿功能是复杂的神经控制，其功能障碍往往继发于复杂的神经失控情况，而目前功能磁共振成像的应用能完成脑功能实时成像，使医生能够同时观察储尿和排尿[7]。目前已知灵长类的高级排尿中枢位于大脑皮质，应用正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）和功能性脑磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）扫描排尿过程和膀胱充盈过程发现[8-9]，脑兴奋的区域并不一致，前额叶皮质、扣带回和下丘脑等多处核团均存在兴奋增强，但是中脑导水管周围灰质（periaqueductal gray，PAG）起了将“储尿”变为“排尿”的重要作用。

卒中后排尿、储尿障碍的症状和严重程度往往和神经系统病变不一致，国际尿控协会（International Continence Society，ICS）和中华医学会泌尿外科学分会高度推荐能够阐明下尿路病理生理变化的神经源性膀胱分类，建议对于病因隐匿者寻找神经病变的病因，而尿动力学检查结果作为分类基础是较为客观的[10-12]。2010年，廖利民[10]建议体现上下尿路功能的不同病理生理变化，进行如下分类：①下尿路功能：评价储尿期和排尿期，根据膀胱的感觉、容量、功能及尿道功能进行细分；②上尿路功能：根据从膀胱至输尿管反流、肾盂和输尿管扩张、膀胱壁段的输尿管是否梗阻及肾功能等情况进行细分。依照此分类，国内对于已经明确诊断神经系统疾病同时伴有排尿功能障碍患者进行了尿动力学检查[11-12]，提示其中近1/5为神经源性膀胱，证实了不同神经系统部位的病变其神经源性膀胱临床表现不同，影像尿流动力学的表现特点不同。病理生理学研究为治疗提供了更为充分依据。

2 诊断和分类

2.1 诊断 国外研究显示，卒中后尿失禁发生率高达32%～79%[13]。卒中患者除了神经系统疾病的临床表现和体征外，出现了尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、急迫性或压力性或充溢性尿失禁，有尿意丧失及反射性尿失禁表现，排除泌尿系统疾病的影响，即可考虑为卒中后神经源性膀胱[10，14-15]。根据临床表现及辅助检查结果，其诊断并不困难，其分类和治疗密切相关[16]。

2.2 分类 神经源性膀胱分类方法较多[10，14，17]，理想的分类标准应反映临床表现和相应的卒中病灶之间的关系，并根据尿动力学结果进一步区别。由于调控储尿和排尿的神经核团和通路非常复杂，很难将卒中病灶和临床表现关系量化，目前还是借鉴原有分类方法。最早由于对脊髓损伤后膀胱功能失调的治疗需要，已普遍使用的有Turner-Warick分类法、Lapides分类法等，还有各国泌尿协会提出的Krane分类法、Madersbacher分类法及ICS分类法，ICS分类比较复杂，不便于非泌尿专科医师评价和护理人员使用。樊帆等[15]出于护理角度对目前临床常用的大部分分类方法进行比较，认为欧洲泌尿协会提出的Madersbacher分类法较为便利。2011年，神经源性膀胱护理指南中建议按Madersbacher分类法[16]，将神经源性膀胱分为：①逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃；②逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足；③逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足；④逼尿肌过度活动不足伴括约肌过度活跃。笔者认为此分类方法较为贴近临床，便于非泌尿专科的医护人员使用。

3 检查方法

目前，多家医院的神经内外科和康复科对于卒中患者开始常规进行膀胱功能评定，在进行功能锻炼之前和之后评估患者脑部病变的位置及程度，膀胱压力容积和尿动力学改变，具体包括神经系统检查在内的体格检查、实验室检查、B超检查，尿动力学检查和影像检查[12，16-18]。影像尿动力学检查发现膀胱颈以下的下泌尿道梗阻性病变与神经源性膀胱的影像表现相似，均能表现为膀胱的形态改变、憩室形成及肾盂输尿管积水等[18]。虽然影像尿动力学能够提供更多诊断信息，但是也有学者认为卒中急性期较少出现上尿路积水和肾功能衰竭等严重后果，而且受到卒中部位和严重程度、认知障碍、应激、失语和卒中后焦虑、抑郁等多种因素影响，也不便进行侵入性检查，可以在好转后针对部分患者的逼尿肌收缩无力和无反射进行影像尿动力检查[19-21]。

4 治疗

纵观多个共识和指南，神经源性膀胱治疗的首要目标是保护上尿路或肾功能，次要目标是恢复或部分恢复下尿路功能。卒中后的尿流动力学主要表现为逼尿肌过度活动伴急迫性尿失禁，很少发生逼尿肌括约肌协同失调[22]，急性期内可采用经尿道留置尿管和间歇清洁导尿，国内相关研究报道较多，导尿方式和尿管的选择等均进行了探讨，无菌性间歇导尿的膀胱残尿量和感染率明显低于留置导尿组[23-24]。关于系统化治疗，可以借鉴2013年发表的脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[25]，根据尿动力学特点选择药物治疗，手法辅助排尿、间歇导尿和膀胱再训练（包括行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练和盆底肌训练等）等方法[26]，针灸和物理治疗目前的报道较多[27]，除此之外，还可以选择膀胱壁A型肉毒毒素（Botulinum toxin-A，BTX-A）注射术、尿道吊带术、人工尿道括约肌植入术和肠道膀胱扩大术等外科治疗。神经电刺激治疗、干细胞及组织工程等治疗方法目前在临床探讨较多，可能是以后治疗的新途径。

5 小结

卒中的发生机制和原因已经非常复杂，而卒中后神经源性膀胱的发生机制更为复杂，涉及多个学科，分类和研究方法也不统一，很难进行规范及全方位研究。我们试图通过与脊柱外科、康复科、影像科和泌尿外科等多个科室共同协作，制订此方面指南或是专家共识。同时，探讨康复治疗方法的可行性[28-29]，指导患者做好膀胱和尿道功能的恢复训练，联合药物、针灸理疗及手术等多种方法才能提高生存质量，减少泌尿系反复感染、减少出现结石、肾积水及最终的肾功能衰竭，改善预后。

1 林婧，桂梦翠，张旻，等. 95例运动神经元病的临床特征[J]. 国际神经病学神经外科学杂志，2013，40：113-117.

2 张旭，王湘庆，于生元，等. 多系统萎缩患者认知功能障碍的临床特点及相关因素研究[J]. 中国全科医学，2014，17：1605-1608.

3 刘斌，郭泳钿. 重视急性脑损伤后非神经系统器官损伤和功能障碍的防治[J]. 中华脑科疾病与康复杂志(电子版)，2014，4：5-8.

4 McKenzie P，Badlani GH. The incidence and etiology of overactive bladder in patients after cerebrovascular accident[J]. Curr Urol Rep，2012，13：402-406.

5 Rotar M，Blagus R，Jeromel M，et al. Stroke patients who regain urinary continence in the first week after acute first-ever stroke have better prognosis than patients with persistent lower urinary tract dysfunction[J]. Neurourol Urodyn，2011，30：1315-1318.

6 彭夏培，张青，朱江. 卒中后神经源性膀胱患者尿路感染的相关因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2014，24：3518-3520.

7 Shy M，Fung S，Boone TB，et al. Functional magnetic resonance imaging during urodynamic testing identifies brain structures initiating micturition[J]. J Urol，2014，192：1149-1154.

8 段婷婷. 情绪记忆的海马突触可塑性机制研究[D]. 合肥：中国科学技术大学，2013.

9 乔梁，谭保斌，卢洪凯. 脑高级排尿中枢的研究进展[J]. 潍坊医学院学报，2007，29：88-90.

10 廖利民. 神经源性膀胱尿路功能障碍的全面分类建议[J]. 中国康复理论与实践，2010，16：1101-1102.

11 丛惠伶，廖利民. 中枢神经系统对排尿的控制和调节[J]. 中国康复理论与实践，2008，14：1011-1013.

12 杜岳峰，张琳，康党鹏，等. 239例下尿路排尿功能障碍患者影像尿动力学特点分析[J]. 第三军医大学学报，2015，37：510-514.

13 Chou YC，Jiang YH，Harnod T，et al. Characteristics of neurogenic voiding dysfunction in cerebellar stroke：a cross-sectional，retrospective video urodynamic study[J]. Cerebellum，2013，12：601-606.

14 黎介寿，吴孟超，俞天麟，等. 手术学全集泌尿外科卷[M]. 北京：人民军医出版社，1996：336-337.

15 樊帆，汤爱玲，叶文琴. 脊髓损伤病人神经源性膀胱功能评估及分类研究进展[J]. 护理研究，2015，29：8-11.

16 中国康复医学会康复护理专业委员会. 神经源性膀胱护理指南(2011年版)(一)[J]. 中华护理杂志，2011，46：104-108.

17 高婷，盛佳，黄澎. 改良膀胱容量-压力测定在神经源性膀胱中的应用[J]. 中国康复医学杂志，2014，29：673-674.

18 李登华，邓伟. 神经源性膀胱的影像诊断与分析[J]. 实用临床医学，2013，14：70-71，85.

19 Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC，et al. Campbells-Walsh Urology[M]. 9th ed. Philadelphia：Elsevier，2007：101-2187.

20 Pizzi A，Falsini C，Martini M，et al. Urinary incontinence after ischemic stroke：clinical and urodynamic studies[J]. Neurourol Urodyn，2014，33：420-425.

21 Ersoz M，Erhan B，Akkoc Y，et al. An evaluation of bladder emptying methods and the effect of demographic and clinical factorson spontaneous voiding frequency in stroke patients[J]. Neurol Sci，2013，34：729-734.

22 李佳怡，吕坚伟，冷静，等. 卒中后下尿路功能障碍患者的尿动力学改变及临床干预[J]. 第二军医大学学报，2013，34：318-321.

23 庞灵，李桂杰，宗敏茹，等. 神经源性膀胱患者康复期尿路感染危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2013，23：4404-4405，4408.

24 鲍秀容. 急性脊髓炎神经源性膀胱患者中不同导尿方式的应用比较[J]. 包头医学院学报，2015，31：124-125.

25 中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会，国际脊髓学会中国脊髓损伤学会，中华医学会泌尿外科学分会尿控学组. 脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J]. 中国康复理论与实践，2013，19：301-317.

26 苏善英，宋仕芬，梁权，等. 神经源性膀胱再训练的研究进展[J]. 护理实践与研究，2012，9：103-104.

27 黄莉娟，冯俊铎，丁立新，等. 手十二井穴刺络放血用于治疗颅脑创伤后尿失禁的临床评价[J]. 中国康复医学杂志，2016，31：320-323.

28 陈舜喜，郑家鼎，王宏秀. 神经肌肉电刺激辅助治疗脊髓损伤神经源性膀胱的临床探析[J]. 新医学，2014，45：57-59.

29 金翊思，金春华，张桂珍，等. 膀胱训练计划配合项针治疗卒中后尿失禁临床研究[J]. 河南中医，2014，34：510-512.