儿科医生短缺告急

曹凯

2015年12月中下旬以来，广州、南京等地数家综合医院限制急诊儿科服务。其中，广州的中山三院岭南医院虽然限诊，仍然收治危重症患儿。院方对此的解释是，由于急诊儿科医生离职，人手不足，医院被迫作 出上述决定。

上海的新华医院虽然没有限诊，但也以通知的形式告知患者：“儿科急诊内科等候时间需要6小时，有高烧的小朋友请先服用‘美林”。

千里之外的北京，北京大学第一医院儿科主任姜玉武正在为一位医生的辞职发愁：“博士毕业的儿科人才，说走就走了。”

从表面上看起来，这些地方的儿科看病难源自于医生短缺，但医务人员长期劳务价值不合理与诊疗体系不顺畅，才是背后的症结所在。

儿科医生不增反减

数量庞大的综合医院本来应是承担儿童就诊的主力，但儿科发展在综合医院一直受限，素有“金眼科，银外科，千万别干小儿科”的说法。

在以药养医的环境下，中国的医疗服务价格长期被过分低估，药品和检查成为医院、医生的重要收入来源。相对来说，儿科用药少、检查项目不多，医生的收入水平自然没有优势，还需要超负荷工作。

随着医生的流失，患者也越来越少，有一些医院干脆关停儿科，引导患者去其他科室或者其他医院看病。

北京一些儿科医生回忆，部分医院的儿科病房在十多年前的非典期间转为发热门诊和留观病房，以后再没恢复，一些儿科医生转到社区做全科医生。少数医院即使保留儿科，也仅有十人左右的医生，一二十张床位。

在中国医疗资源不断增加的大背景下，儿科医生数量却不增反降。2010年，中国医生共有241万人，其中儿科医师占比4.8%，约为11.58万人。到2014年，中国医生数量增加到289万人，儿科医师占比却下降到3.9%，大约为11.28万人。

在北京、上海、广州等一些经济发达地区，儿科诊疗的压力逐渐转移给少数儿科专科医院。2010年到2014年四年间，全国儿童医院从60家增加到99家，政府和社会资本举办的儿童医院数量都在增长。

2009年，北京的两家儿科专科医院——北京儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院的门急诊量和手术量，分别占全市二级以上医院儿科的46.5%和51.3%，这一状况延续至今。

这两家儿童医院不仅要接诊本地患儿，还担负着全国各地儿科疑难杂症患者的诊疗。

据北京儿童医院院长助理赵成松透露，该院超过70%的患者为外地患儿;承载量仅3000人左右的门诊楼，日均接待患者及家属过万人次。

数量庞大的综合医院本来应是承担儿童就诊的主力，但儿科发展在综合医院直受限，素有“金眼科，银外科，千万别干小儿科”的说法。

“每个月中旬会发出下个月的排班表：普通门诊排班，小夜特需门诊排班，急救室大夜支援排班，科值班，专业门诊排班，病房排班表。”北京儿童医院医生王玲（化名）介绍，医院通过这六张排班表安排每个医生的工作。

为了让更多的患儿看上病，这家医院普通门诊和小夜特需不限号，“来多少看多少”。

北京儿童医院按季节测算岗位人数，决定多少人上岗，白班、小夜班和大夜班循环，24小时不停转。

白班是早上7点到15点或8点到16点;小夜班则是方便下班后的家长带孩子看病，时间是16点到24点;大夜班则是23点到次日8点。

在这家医院，医生们不能按时下班是常态，白班医生可能会忙到晚上9点多，小夜班则常常延迟到凌晨1点。

儿科夜间急诊多，一旦人手不够，其他医生就要准备支援。医院为此返聘不少退休职工。

2014年，北京儿童医院接诊患者337万人次;医院在职职工2142人，其中医生628人，护士923人，剩余则是医技人员。

政府干预不灵

其实，政府早已注意到儿科医生短缺的问题，也试图进行积极干预，增加医生供给。

北京市政府在2009年下半年曾发文表示，希望二级以上的综合医院逐渐把儿科恢复。

按照同年公布的数据，北京全市83所二级以上综合医院中，仅有38家开设有儿科门诊和病房，另有29家仅开设儿科门诊。

当时，北京市政府公开点名16家未设置儿科的综合医院，并提出了综合医院儿科急诊要24小时开放，儿科病床数不少于总床位数的2%，保证设置初期儿科医务人员的收入水平不低于院内平均水平等一系列要求。

2012年前后，北京的综合医院逐渐恢复儿科设置，但人力和床位的配置普遍偏低，一些医院甚至让相近科室医生以儿科名义出诊。

医生短缺的大背景下，综合医院的儿科无法招聘到医生，一些综合医院不得不依赖于儿童医院和儿研所的外援来发展儿科。

比如，积水潭医院的儿科于2013年8月开诊，虽然配备了20名医护人员和20张床位，仍需要聘请儿研所医生定期坐诊。

在北京之后，全国多地2012年前后逐渐出台强制性政策，严禁综合医院压缩儿科，并将这一要求与当时正在进行的医院等级评审捆绑在一起。

1998年教育改革中，出于强调本科生知识结构的综合性和全面性考虑，大量分科过细的本科专业被取消，其中就包括医学院校的儿科专业，代之以统一的临床医学专业。

此后，医院招聘的儿科医生，除了儿科专业的研究生，还可以从临床医学专业毕业生中遴选一部分人。同时，国家卫生部门启动住院医生规范化培训，普通儿科三年规培，让医学生毕业后尽快开始诊治儿科常见疾病。

因为儿科的低收入和高风险，有志于从事儿科的医学生始终不多。一些业内人士建议恢复本科阶段儿科专业，增加儿科医生供给。为了吸引医学生关注儿科专业，一些学校还采用定向委培的方式，减免学费，为他们在一些基层医院安排工作岗位。2013年开始，上海交通大学医学院就在临床医学专业下增加一个特别的儿科专业班，招收了21名学生。

姜玉武指出，中国儿科医师缺口太大，恢复本科阶段儿科招生确实可能增加一部分人力供给。不过，培养一个合格的儿科医生，从本科开始至少需要8年，远水难解近渴。而且，现在医学生的就业选择很多，一旦了解儿科的尴尬境遇，随时可能放弃。

根据中国卫生统计年鉴，截至2014年底，中国14岁以下的儿童有2.26亿人，折合下来每千名儿童只拥有0.5名儿科医生。

同期，根据美国凯撒基金会提供的统计数据，截至2015年底，美国每千名儿童拥有1.26个儿科医生。如果以美国为标准的话，中国的儿科医生缺口可能不少于17万名。

为了进一步扩展紧缺医学专业的生源，2015年起，医师资格考试中，对儿科和院前急救岗位从业人员，开展加试相关专业内容的加分考试。简单地说，有志于从事院前急救、儿科等专业的医生，如果达不到临床类别执业医师合格分数线的话，还有加试机会，只要总分合格依然可以获得执业医师资格证。

但是一些业内人士担忧：儿科缺人已多年，正常的解决思路应该是提高待遇吸引人才;新政通过降低儿科医师的执业门槛来吸引人才，可能会让外界质疑儿科医生的综合素质，不良暗示会让所有的儿科医生难堪。

医疗体系的尴尬缩影

从医多年的姜玉武表示，儿科医生短缺实际上是中国医疗服务体系尴尬境地的一个缩影。

姜玉武多年前就和一些业内人士呼吁医疗服务价格调整，他认为，如果全行业普遍调整服务价格存在困难，可以把儿科服务价格合理上调。在现行的5元到14元不等的服务价格上提成，实在难以留住儿科医生。

北京京都儿童医院是一家新开业的民营儿童医院。2015年初刚开始营业时，为了吸引患者，医院将门诊收费标准与公立医院看齐，即从5元到14元不等。到了11月左右，医院开始接待大量急症患儿，尤其是夜间患者多，医生收入与工作量倒挂，因此颇多怨言。为稳定医生队伍，该院在12月中旬将门诊收费标准上调到50元、100元，以增加医生们的门诊提成收入。

除了收入的问题，姜玉武同时强调分级诊疗的因素。

由于基层没有发展起来，中国的医院实际上兼具初级保健和专科医疗两大职能，小病大病一起看。北京儿童医院的大量专业儿科医生，实际上做了大量本该全科医生和普通年轻儿科医生承担的工作。

国家卫生计生委统计数据显示，2015年1月至4月，中国医院接诊患者9.56亿人次，其中4.5亿人次服务在三级医院完成。同期，全国大量基层医疗机构诊疗人次也就14亿人次。

而且，由于优质医疗资源过于集中，家长不得不带着孩子挤向三级医院。事实上，儿童在人群密集的医院看病，交叉感染风险非常大。

而且，由于患者多、医生接诊时间短，一头雾水的家长可能会在不同医院间重复就诊。

王玲说，她见过一个家长因不会给孩子退烧，一晚上带着孩子跑了8家医院。

北京协和医院一位急诊科医生指出，与儿科存在类似情况的还有急诊科，中国的急诊科不仅要接诊生命垂危的患者，还要处理大量本该由全科医生来干的活。

在转诊制度完善的国家，全科和专科界限明显。美国2015年初级诊疗医生（primary care physicians）43.51万人，专科医生（specialists）47.96万人，基本上平分天下。

美国所谓的初级诊疗医师主要就是内科、全科、儿科、妇产科、老年医学科等五类，主要服务于个体诊所或者合伙制诊所，分散在全美各地。因为医疗服务提供的分散化，91万名医生服务于美国3.2亿人口，但美国的医院并没有人满为患。

同样，2014年中国执业（助理）医师数量为289万人，另外还有10万人左右的乡村医生，服务于14亿人口。比较而言，中美两国千人拥有医师的数量已经接近。与美国五类初级诊疗医师对应的中国医师，比例其实接近中国执业（助理）医师数量的一半，与美国的比例也相当。

不幸的是，大部分医生都被束缚在公立医院里面，医疗服务提供的分散性和多元性远远不如美国。而且，医疗服务价格管制导致医生劳务价值长期不合理，加重了问题的严重性。

相对医生短缺，姜玉武认为，中国医疗服务体系不合理是更大的问题：尽管儿科医生不够，但是部分儿童常见病也可以交给经过相应儿科培训的全科医生和内科医生等去处理的。不管是公立医院改革，还是鼓励社会资本办医和自由执业，目标应该是促进医疗服务提供的分散化和多元化。