谁为退休职工医保埋单

“正在研究”的退休职工医保缴费政策，不仅违反现行的社会保险法，还可能破坏职工基本医保制度建立时形成的“隐性社会契约”，进而威胁到正常的社会管理和运行。

财政部的逻辑是，医保基金收入放缓支出加速，很快就会入不敷出。学者则认为，医疗费用增长过快、浪费过多是赤字关键，建议破除公立医院的逐利机制，建立有效的监管机制。

根据财政部2015年的预算，财政补贴仅占职工医保基金收入的0.8%。而目前，政府在医疗整体投入中的占比不到20%。

南方周末记者 滑璇

南方周末实习生 郜碧澄

2016年元旦过后，宋晓梧所在的一个微信群前所未有地团结起来。宋晓梧今年68岁，是中国经济体制改革研究会原副会长，二十年前曾任国务院职工医疗保险制度改革领导小组办公室主任。此前，这个汇集了三十多名老同学的微信群里常有观点交锋，大到如何评价“文革”，小到睡前该不该喝水，不一而足。但这一次，所有人的观点前所未有地一致：退休职工不该缴纳医保。

引发讨论的，是2016年第一期《求是》杂志刊出的财政部长楼继伟署名文章《中国经济最大潜力在于改革》。文章提出，“要改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策……”

两个月前，这一提法最先出现在中共中央的“十三五”规划建议中；一个半月前，有媒体透露人社部等正在研究相关政策；30天前，楼继伟在《人民日报》撰文《建立更加公平更可持续的社会保障制度》再次重申。直到《求是》刊文，这一先导性的政策解读终于引起了社会的普遍关注。

一位长期关注社保、医保领域的人士分析：或许这是上层决策者在有意试探舆情风向。

从想方设法花钱到“穿底”危险

目前，中国除部分国家工作人员仍享受公费医疗外，超过95%的公民参加了城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗（后两者正整合为城乡居民医保）。

所谓“职工医保退休人员缴费政策”，只涉及三大医保中的城镇职工基本医疗保险。据《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，2014年参加职工医保的人数为28296万；其中，参保职工21041万，参保退休人员7255万。

让退休职工缴纳医保，楼继伟的理由是“十二五”期间，全国职工医保基金支出增幅比收入增幅高出2.5%。也就是说，基金收入增速放缓、支出增速上升，虽然现在仍有结余，但很快就会入不敷出。

而仅五六年前，人社部、财政部等的工作重点不是开源节流，而是想方设法把累积过多的医保基金花出去，提高看病报销水平，减轻个人负担。

2009年开始的新医改中，扩大医保覆盖面、提高医疗保障水平贯穿始终。据官方数据显示，七年间三大医保参保率稳定在95%以上。在职工医保统筹支付比例方面，甲类及普通诊疗费用为在职职工支付85%、为退休人员支付90%。“总体来说，就是扩大了报销范围、提高了报销比例、增加了大病保险，很多过去不能报销的病种、药品现在都能报了。”宋晓梧告诉南方周末记者。而公立医院改革步履维艰，医疗费用过高问题没有根本扭转，如此一来，医保支付压力骤增。

然而，钱花出去了，收入却未必都能进账。随着经济形势出现一定程度下行，有的地方老国企难以为继，工资都发不出来，遑论为职工缴纳社保。有的地方政府甚至将少为职工缴纳社保作为招商引资的诱饵，在南方的一些城市，有地方政府只要求企业为30%的员工缴费。

开支增加、缴费不足以及不断加剧的老龄化进程，令医保基金的收支形势急转直下。据《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工医保基金将出现当期收不抵支，2024年基金累计结余赤字将达到7573亿元。

尽管当前全国基金收入仍然大于支出，但一些地方的职工医保已面临“穿底”危险。2013年，北京市城镇居民和职工医保基金收入497.4亿元，支出500.4亿元，成为第一个收不抵支的省份。但由于医保基金由各地分别统筹，所以结余省份与亏空省份之间也不能互补。

中国社科院社会学所研究员唐钧认为，富裕地区老龄化程度相对较高、退休人员比重增加，是影响医保基金收支的重要因素。北京大学国家发展研究院教授李玲则表示，北京的医疗费用上涨最快，所以医保最先出现赤字符合逻辑。

在中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南看来，中国中西部欠发达地区更易出现“穿底”风险。“因为职工医保是按照工资比例缴费的，社保法规定了下限，企业缴纳工资的6%、个人缴纳工资的2%。”蔡江南解释，如果一个地方的工资水平低，职工医保基金的收入必然不高。

谁为开源埋单？

收支压力下，面向退休职工开源收费成为一个貌似可行的选项。但前述文章均未提及这一选项最直接的障碍——违反现行社保法。

2010年10月通过、2011年7月施行的《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社保法》）第二十七条规定，参加职工医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到规定年限的，退休后不再缴纳医保费用并享受基本医保待遇。多位受访专家表示，社保法立法讨论时，学界、官方对本条规定从无异议。

社保法第二十七条基本沿用了1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《职工医保决定》）中的表述。宋晓梧告诉南方周末记者，之所以这样规定，与建立职工统账结合的医保制度密不可分。

与退休职工不必缴纳医保费用不同，1998年起草《职工医保决定》时，设计个人账户与社会统筹相结合的职工医疗保险的初衷主要有两个，一是职工自己掏一部分钱，可以注重节约；二是年轻职工得病少，个人账户能够积累起来为年老看病做准备，减轻退休后的负担。宋晓梧认为，如果要求退休职工缴纳医保，那么职工医保个人账户的设计初衷就没有达到。

而且社保法如要修改，应由全国人大正式提出并征求有关部门和广大职工意见。“在全国人大作出相关决定前，由政府部门领导在主流媒体发布违背现行法律的政策导向性意见，十分不妥当。”宋晓梧说。

在中国人民大学劳动人事学院教授赵忠看来，退休职工在职时缴纳医保，就与政府达成了一种隐性社会契约。如果政府随意改变，就会威胁到正常的社会管理和运行。

楼继伟的文章发出后，《第一财经日报》算过这样一笔账：2015年底，全国退休人员平均养老金每月2250元，以这一金额为缴费基数，按照当前8%的医保总费率，退休人员需要交纳的平均额度为每人每月180元。

但唐钧认为，莫说退休人员不该缴费，即便缴费，也只能按照社保法中2%的个人费率交钱。“算下来，每人每月44.5元。以接近8000万退休人员计算，每年就是400多亿，这笔钱不多，让国家来掏不成问题。”

采访中，一位专家告诉南方周末记者，有人社系统内部人士透露，未来可能一边收取退休职工医保、一边增加养老金。这样既能收钱，又不增加公民负担。但在这名专家看来，先把钱塞进老百姓兜里再重新掏出，实在多此一举。

中国人民大学劳动人事学院教授常凯认为，要想开源，与其从退休人员手中抠钱，不如直接由政府埋单。三大医保中，职工医保是唯一没有固定财政拨款、仅靠用人单位和职工个人支撑的基金，只在出现赤字时，由财政对亏空部分进行补贴。

现实中，财政补贴的数额远远低于人们的想象。据财政部《2015年全国社会保险基金预算情况》，2015年城镇职工基本医疗保险基金收入8293.21亿元，其中保险费收入7933.7亿元，财政补贴收入66.4亿元，财政补贴仅占基金收入的0.8%。

“我们在医疗卫生上的投入占比还比不上七八十年代的水平。”李玲说，“上世纪80年代初我们那么穷，总的医疗费用里政府投入占到40%，最低时也能占到33%。”但现在，医疗整体投入中政府所占比连20%都不到。

宋晓梧多次强调，养老、医疗、失业等社会保险的本质是社会政策，而非商业保险。而社会政策由国家依法强制实施，在资金出现缺口时，社会保险的收费及发放标准可以适时调整，但必要时国家要支持社会事业，要为老百姓兜底。

破除公立医院的逐利机制

与开源相比，节流似乎更加重要。

尽管新医改实施6年，但对医保基金的有效监管从来不是改革重点。2012年审计署第34号公告显示，2011年，三百余个医疗机构通过虚假发票、虚假病例、挂床住院、滥开药物、虚报人数等手段套取医保资金2.87亿元；部分医疗机构采取违规加价等方式乱收费1.94亿元。

参保人层面，多人共用一张医保卡的情形屡见不鲜。有时，一名男性病人进行了妇科诊疗；有时，一个病人一天跑了十几家医院。在医保吃紧后，杭州、湛江等地引入第三方公司对经费漏洞进行核查。“有的第三方公司从美国进口了核查软件，根据定制，一种病需要做哪些检查、用哪些药一目了然。”蔡江南说，“一旦医疗服务超出范围，软件就会发现问题。”

换言之，患者一旦让医生多开检查项目或多开药品，很快就会被系统揪出核查。

资金监管之外，通过沥干药价水分、遏制过度医疗等方式降低成本也是节流的一条重要路径。据人社部《中国社会保险发展年度报告（2014）》，2014年，职工医保参保人员医疗费用7083亿元，比2009年增加4218亿元，增幅147%。李玲认为，医疗费用增长过快、浪费过多是医保基金赤字的关键，“我们拼命往体系里投钱，但扔进去的钱都打了水漂。”

在李玲看来，要想降低医疗成本，最重要的就是破除公立医院的逐利机制。“而且改革的主体不是医院，而是政府。”李玲表示，目前的医疗、医药、医保治理体系涉及人社、卫计、财政、民政等多个部门，责任是碎片化的，“每个部门都有一点点权力又都没有权力”。只有把这些权力集中起来，才能对医改真正动刀，比如福建三明。

2012年改革前，三明市医保亏空3.5亿元，被财政赤字逼得不得不改。三明的改革模式是，医疗、医药、医保三医联动，政府通过建立新制度，为公立医院院长、医务人员带来体面的收入和严格的监管。改革后，大量的医疗、医药费用节省下来。仅一年多的时间里，三明实现了医保基金扭亏为盈。

“这其实回到了医改最初的争议，就是补供方还是补需方的问题。”李玲表示，在中国这样一个农民工等大量人群为非正规就业、美容美发餐饮等大量行业不交或少交社会保险的现实环境下，最应该实行的是医保的“供给侧改革”。

“如果医院都不再创收，目前的费用省下一半是小菜一碟。相反，如果医院为了获取医保资金拼命给你治病，政府、企业、老百姓又都等着别人掏钱，那么所有的人都是输家。”李玲说。