不同随访间隔时间对青年男性急性心肌梗死病人心血管危险因素的影响

不同随访间隔时间对青年男性急性心肌梗死病人心血管危险因素的影响

孙俊平，康立惠，李爱军，王茜，张冬花，李昭

Influence of different follow-up intervals on cardiovascular risk

factors of young male patients with acute myocardial infarction

Sun Junping，Kang Lihui，Li Aijun,et al

(Affiliated Beijing An Zhen Hospital of Capital Medical University，Beijing 100029 China)

摘要：[目的]探讨不同随访间隔时间对青年男性急性心肌梗死病人心血管危险因素的影响。[方法]将168例青年男性急性心肌梗死病人随机分为两组，强化随访组85例，每2周进行1次随访；普通随访组83例，每4周进行1次随访，记录两组病人服药情况、体重变化、戒烟、血压及血糖情况。[结果]强化随访组在未规律服药、体重下降、戒烟、血压测量方面优于普通随访组。[结论]加强青年男性心肌梗死人群的随访工作，有助于病人整体心血管危险因素的控制。

关键词：青年；心肌梗死；护理随访；危险因素

中图分类号：R473.54

作者简介：孙俊平，主管护师，本科，单位：100029，首都医科大学附属北京安贞医院；康立惠、李爱军、王茜、张冬花、李昭(通讯作者)单位：100029，首都医科大学附属北京安贞医院。

收稿日期：(2015-01-22；修回日期：2015-05-11)

随着人们生活方式的改变及生活节奏的加快，急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的发病年龄日趋年轻化，其发病率在青年人群中呈逐渐增加趋势。青年AMI病人以男性为主，常伴有吸烟、肥胖及血脂异常病史[1]。早发的AMI不仅严重降低青年人生活质量，增加致残、致死率，而且提前消耗医疗资源，给个人和社会带来巨大压力，逐渐受到临床的关注。近年来，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已成为AMI血运重建治疗的重要手段[2]。本研究针对青年男性心肌梗死病人进行随访，探讨不同强度的护理干预对该人群的影响。

1资料与方法

1.1临床资料选取2012年1月—2013年12月就诊于急诊科及心内科首次诊断AMI(发病时间<24 h)的青年(年龄≤44岁)男性病人168例。急性心肌梗死确诊方法：心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99%，并有以下至少1项心肌缺血的证据：①缺血症状；②提示新的心肌缺血的心电图变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常[3]。排除标准：①介入治疗或外科手术中出现的心肌梗死；②先天性心脏病、心肌病、心肌炎或大动脉炎病人或血管发育异常。

1.2方法

1.2.1分组及随访方法征得病人知情同意后，将病人随机分为两个护理随访组。强化随访组85例，年龄(38.5±4.6)岁；普通随访组83例，年龄(38.7±4.4岁)。负责随访工作的小组由心内科医务人员共同组成，其中主任医师2名、副主任医师6名、主管护师2名、护师1名。采取二对一的方式进行随访，即每例出院病人由2名小组成员负责。强化随访组病人2周进行1次电话随访或者门诊随访；普通随访组病人4周进行1次电话随访或者门诊随访。两组病人在出院前均建立随访档案，内容包括姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院时间、出院时间、电话、家庭住址等。随访对象是病人及家属(了解病人病情，可提供家庭支持的家属)，每次随访时间15 min～30 min。随访内容采取个性化家庭随访服务，即首次家庭随访于病人出院2周后进行，与病人及家属提前联系，定好时间。事先了解病人基本情况，拟好问题，如病人对疾病知识的了解程度、自我症状以及体重、血压、血糖、血脂的监测等。同时给予健康行为纠正和相关知识指导，鼓励病人低盐、低脂饮食，每日进行适当体育锻炼以达到减轻体重目的以及督促病人戒烟。了解病人对住院期间宣教的院外服药重要性是否理解，指导病人坚持正确的服药方法，根据病人情况，建立口服药物记录本，将每天需要口服的几种药物以名称为序，按早、中、晚列表排好，病人服药后打钩；设置服药闹钟，或指导家属督促病人服药，鼓励病人叙述服药后感受，如症状缓解及时鼓励，如出现药物不良反应则及时通知医生处理，提高病人的服药依从性。

1.2.2评价方法连续随访6个月，记录两组病人出院后是否规律服药、吸烟、体重以及血压、血糖的自我监测情况。未规律服药情况包括误服、漏服、重复服药、未按时服药等。体重下降定义为体重减轻百分比下降大于5%，病人入院时的体重为基础体重，6个月后体重为实际体重，体重减轻百分比=(基础体重-实际体重)/基础体重×100%。记录病人吸烟史,采用1997年世界卫生组织的定义：连续或累积吸烟6个月或以上者。高血压病诊断采用2004年中国高血压防治指南[4]，非药物、静息状态下，不同时间测量3次血压，有2次增高者，即收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg；或有明确高血压病史。2型糖尿病诊断采用中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[5]，糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L。症状不典型者，需重复1次确认；或有明确2型糖尿病病史。体重指数(BMI)等于体重除以身高的平方。

2结果

2.1两组病人入院时一般资料比较(见表1)

表1　两组一般资料比较

2.2两组随访6个月后观察项目比较(见表2)

表2　两组随访6个月后观察项目比较　 例(%)

3讨论

近30年来，随着我国经济发展和科技进步，人民生活水平和医疗条件有了很大改善。从总体看，人民的健康水平明显提高，人均寿命逐年延长。但研究表明，我国人群心血管病(主要是冠心病、脑卒中和周围血管病)的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前[6]。据报道，高血压、吸烟、肥胖及糖尿病是青年男性AMI的独立危险因素，有效控制这些危险因素可以减少AMI的发病率[7]。术后定期进行护理随访工作，不仅可以帮助病人改善生活方式，提高依从性，而且还能帮助病人缓解心理压力，创造良好的心理环境，培养个人健康的社会心理状态。进行为期半年的随访后发现，部分青年男性病人由于生活节奏的增快、对疾病缺乏认知以及病人主观态度的影响，需要家人及医务工作者反复提醒才能规律地按时分类用药。进一步研究发现，在强化随访组中未规律服药的病人比例较普通随访组低，这一结果说明针对青年男性AMI人群积极缩短随访时间、反复强调遵医嘱服用药物，对于规律用药计划，加强心血管疾病的二级预防更有帮助。

超重和肥胖在世界范围内呈广泛流行的趋势，与经济发展带来的不健康生活方式(高脂肪、高热量的饮食和缺少运动)密切相关，我国这一流行趋势也日益明显。2002年与1992年相比，我国人群超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%[6]。国外研究报道，青年男性病人肥胖与冠状动脉粥样硬化有明显联系，特别是中心型肥胖病人，但在青年女性中作用不明显[8]。一些临床研究也显示肥胖和代谢受损(即代谢综合征)与受损伤的内皮功能和早期动脉粥样硬化改变有关[9，10]。本研究发现，两组体重指数均高于正常值。且病人合并高血压、糖尿病比例较高。对于这一人群，护理随访过程中主动提出控制能量的摄入和增加体力活动是降低体重的有效措施，并与病人及家属达成互动，积极配合。强调健康饮食，减少总热量摄入，并遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物的摄入，包括高脂肪食物、含糖饮料及酒类等以及适当控制主食量。在运动方面，规律的、中等强度身体锻炼是控制体重的有效方法，提倡每周至少5 d，每天30 min～45 min的有氧锻炼活动[6]，例如步行、慢跑、骑车、游泳等。而在青年男性心肌梗死人群的护理随访过程中，能够达到上述要求的病人数量有限，通过2周1次的主动提醒与医务工作者的监督，加强与病人沟通互动，可以更好地达到减轻体重的目的。

吸烟是心血管病的主要危险因素之一。研究证明，吸烟与心血管病发病和死亡相关并有明显的剂量-反应关系。被动吸烟也会增加患心血管病的危险。吸烟使罹患冠心病的风险增加2倍，使冠心病的发病提前数十年[11]。吸烟危害心血管健康的主要机制包括：降低高密度脂蛋白，升高三酰甘油，并使得低密度脂蛋白易氧化，从而降低降脂药物疗效；增加纤维蛋白原含量，增高红细胞压积，增强血小板聚集性，从而增加血液黏稠度和凝固性，增加血栓形成风险。此外，吸烟危害还包括使内皮功能受损、胰岛素抵抗增加等。研究表明，吸烟使冠状动脉介入治疗后发生心肌梗死的风险增高[12]。戒烟的益处已得到广泛证实，且任何年龄戒烟均能获益。戒烟2周至3个月循环系统功能即可得到改善；戒烟1年的冠心病病人额外风险是吸烟者的50%；戒烟15年，冠心病风险降至与非吸烟者类似。临床研究证据提示，戒烟是冠心病最有力的干预方法之一，且在心血管疾病病人中开展戒烟最有成效，与阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂和他汀类药物相比，戒烟降低冠心病死亡率最高，可达36%[13]。帮助病人戒烟应成为医务工作者工作中不可缺少的部分[14]，劝说青年男性心肌梗死病人戒烟不但是一种生理矫正，更是一种行为心理的矫正。医务工作者由于其特殊的工作性质，劝说病人不吸烟十分有效。在随访工作中，对急性心肌梗死的吸烟病人进行诊治时应抓住时机劝其戒烟，此时的戒烟成功率更高。而且需要强调的是烟草依赖主要是尼古丁成瘾，是一种慢性高复发性疾病，自行戒烟率低，每年仅凭借个人努力成功戒烟者不足3%。必须将烟草依赖作为一种慢性病对待，从治疗生理依赖减轻戒断症状—治疗心理依赖提供心理辅导—行为疗法，进行三位一体的全方位戒烟治疗，所以强化护理随访工作显得十分重要，与4周1次的普通护理随访工作相比，2周1次的强化护理随访工作能够更有效地达到戒烟目的。

血压监测能够有效地控制心肌梗死后血压升高，减少心血管主要不良事件。护理随访工作不仅能够监督病人血压自我监测，提醒病人规律服用降压药物，也能够将血压数值的变化及时反馈给临床医生，调整降压药物的种类与剂量，从而使病人血压达到目标值，对病人反复强调降压治疗过程中换药、减药、减剂量和停药一定要在医生指导下进行。

心血管病是多个危险因素共同作用的结果，其危险不仅取决于某个危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有的危险因素的数目和程度，这些危险因素之间的交互作用常可使心血管病的危险成倍增加[15]。青年男性作为社会经济工作体中的重要力量，对这一人群的护理随访工作不仅仅是某个因素的记录与监督，更重要的是通过有效定期的随访，达到综合控制整体心血管疾病风险并改善预后的目的，共同构建和谐社会。

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(本文编辑张建华)