改良腹部超薄袋状皮瓣修复全手皮肤脱套伤

·论著·

改良腹部超薄袋状皮瓣修复全手皮肤脱套伤

罗通徐屹张桂生于昆仑赵晓亮

项目来源：河北省科学技术研究与发展计划项目(编号：11276103D-72)

作者单位： 050051石家庄市，河北医科大学第三医院手外科

E-mail：zgshbsy@aliyun.com

【摘要】目的研究改良腹部超薄袋状皮瓣修复全手皮肤脱套伤的临床效果。方法应用改良的腹部袋状超薄皮瓣即在腹部切开掀起由旋髂浅动脉和腹壁浅动脉供区组成的双蒂部“L”型真皮下血管网皮瓣修复全手皮瓣脱套伤6例。结果术后皮瓣全部成活，供区隐蔽，创面一期愈合，受区残余创面皆与断蒂时游离植皮一期愈合。分别随访l年余，皮瓣质地、外观好，无需修薄，关节功能及皮瓣的保护性感觉可较早的恢复。结论改良腹部超薄袋状皮瓣操作简单，无需解剖血管，成活率高，适用于全手皮肤脱套伤患者，值得基层医院推广。

【关键词】手；脱套伤；腹部皮瓣；袋状皮瓣；超薄皮瓣

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.030

通讯作者：张桂生， 050051石家庄市，河北医科大学第三医院手外科；

【中图分类号】R 622.1【文献标识码】A

收稿日期：(2015-06-08)

全手皮肤脱套伤是临床手外科中常见的一种创伤，手部皮肤完全脱套的伤者，在需要修复手掌、手背及手指皮肤缺损的同时，还要恢复手的外形、感觉和功能，一直是临床上的一个难题。我们对传统的腹部袋状皮瓣进行了改良，自2010年3月至2012年5月以改良腹部袋状超薄皮瓣修复全手皮肤脱套伤6例，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男4例，女2例；年龄25～47岁；左手2例，右手4例。均为被带有对滚式结构的机器所伤，在机器挤压和伤者不自主的牵拉作用下，产生手部皮肤及部分软组织一起脱套，但手部肌腱及骨质较为完整。

1.2手术方法

1.2.1受区创面处理：麻醉满意后，备用止血带(有活动性出血者可预先将患肢驱血后充气至250 mm Hg)，患肢以清水及肥皂水、3%过氧化氢、0.9%氯化钠溶液、苯扎溴铵或苯扎氯胺溶液冲洗后，碘伏消毒患肢，铺无菌单至肘上。用新洁尔灭或蒸馏水稀释的苯扎氯铵溶液浸泡创面3 min，0.9%氯化钠溶液冲洗后彻底清创，清除坏死和污染严重的皮肤、皮下组织及肌肉组织，放松止血带后充分止血。彻底清创后，切除脱套指体末节，可适当保留基底部，残端可用软组织包裹，将各指用克氏针固定于伸直位，再次止血，修复撕裂的肌腱、大小鱼际、关节囊等损伤组织，有条件的情况下显微修复损伤的指神经。

1.2.2皮瓣设计和切取：测量掌背侧皮肤缺损大小，让患者伤手在腹部摆放相对较舒适的位置，在腹部根据手部脱套缺损皮肤的大小设计成可容纳伤手创面的改良袋状超薄皮瓣，首先沿设计线作“L”式切口，切开皮肤表层，再切开至浅筋膜层，可掀起皮瓣。术中应注意充分止血，可用手术电刀凝血。用组织剪刀或弹簧剪刀开始从皮瓣游离缘修剪至蒂部，呈“阶梯”式或“斜坡”式修薄皮瓣至真皮下血管网层次即保留脂肪厚度2～3 mm，将伤手的手掌、手背及手指埋入皮瓣下，缝合近端基底及两侧创缘，形成容纳伤手的“口袋”。脱套的拇指同样采用改良的方法，设计“U或L”型袋状皮瓣，修薄后缝合。在袋状皮瓣下根据创面的情况放置橡皮引流条若干，必要时制作引流管接合负压吸引器引流。包扎伤口并固定患肢。

1.2.3术后处理：予以抗炎，活血及常规换药等处理。术后3～4 d可嘱咐患者伤手在腹壁内适当活动锻炼，避免掌指关节僵硬。术后3～4周行皮瓣断蒂术，术中拇指的小改良袋状皮瓣切取后可绝大部分覆盖指体，其余四指指端处用大改良袋状皮瓣翻转修复，这样只剩下拇指少量和手掌侧小部分裸露的新鲜肉芽组织，适当清除部分脂肪，取大腿中厚皮片行游离植皮术结合纱包加压，5～9 d左右打开纱包。腹部伤口修整缝合，余下创面也可行游离植皮术。间隔8～12周分期行分指术，分指可根据情况，一期将示中指与环小指并指分开，二期将其四指分开，裸露部分行植皮术。也可将示指、中指、环小指一次分开，即环指和小指不分开。后者较适合女性。

2结果

2.1手术结果6例改良腹部超薄袋状皮瓣全部成活，没有发生严重的并发症，供区隐蔽，创面一期愈合，无腹部感染。受区残余创面皆与断蒂时游离植皮一期愈合。3～6个月后行分指术。

2.2术后随访分别随访6～24个月，皮瓣质地、外观好，无需修薄，关节功能恢复好，裸露的指神经与超薄皮瓣易于接触，皮瓣的保护性感觉可较早的恢复，同时不易发生晚期挛缩。

3讨论

3.1全手皮肤脱套伤的损伤特点全手皮肤脱套伤的患者常常是被带有对滚式结构的机器所伤，在机器挤压和伤者不自主的牵拉作用下，以皮肤及软组织损伤为主，骨折及肌腱虽累及不重，但手部皮肤从腕部撕脱至手部，甚至完全脱套，部分患者伤及肌腱、骨质等一同撕脱。手背部皮肤撕脱多在深筋膜浅层, 手掌部皮肤撕脱位于掌腱膜层，而手指部皮肤撕脱则在屈伸肌腱浅层[1]。在手部深筋膜浅层有手指部静脉回流的表浅血管, 手指固有动脉在撕脱后有挫伤, 静脉回流主要靠手背部。在掌部有坚韧的掌腱膜保护，位于手掌及背部深层仍有血液循环的存在, 这些组织理论上可以接受游离植皮，实际上这些连同血管一起脱套的组织血供已经破坏，游离植皮或反取植皮疗效较差[2，3]。

3.2目前治疗方法比较

3.2.1皮瓣修薄回植术：含反取植皮原位缝合法、吻合血管回植法。对于皮肤无明显挫伤、无深部组织外露、脱套远端较近或脱套皮肤面积相对较小者，将无血运或血运不良的皮肤修薄,当做全厚皮片原位缝合并加压包扎。游离植皮时，理论上虽然越薄越容易成活，但期望永久性的植皮，皮片越厚反而功能越好[4]。此法操作简单, 只要伤情适合,皮肤成活率较高, 手部功能恢复良好。对于皮肤撕脱层次较浅者，或无条件吻合血管的深层次撕脱者，适合上述方法。撕脱层次较深，深筋膜血管条件尚好者，可行吻合血管回植法。脱套皮肤面积较大、伤情重者尤其骨质或肌腱外露不适合此法。

3.2.2带血管蒂皮瓣修复术：常规处理伤手创面后，在腹部或前臂设计带血管蒂皮瓣修复，如传统袋状皮瓣、髂腹股沟皮瓣、胸脐皮瓣、S形皮瓣、双蒂皮瓣、前臂岛状皮瓣等。此类方法相对安全，不容易感染，风险相对较小，成活率高，技术要求不是很高，适合手部皮肤脱套伤且患者较易接受。

3.2.4早期负压封闭引流结合换药植皮术：一期清创后用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)持续高负压吸引彻底清除创面及腔隙内渗出物，保证创面整洁，加速组织消肿[6]，改善局部循环，促进肉芽生长；半透生物膜防水隔菌，有效避免交叉感染；缩短病程，降低总治疗费用，减轻频繁换药给患者带来的痛苦，减轻医护人员的工作量。但只是为反取植皮创造条件，促进肉芽生长，为Ⅱ期植皮或皮瓣修复准备，伴有感染风险，且疗程较长。

3.3手术方法的改进要点、术中注意事项及优缺点

3.3.1改进要点：传统的腹部袋状皮瓣在彻底清创后，截除手部指体至中节指骨头。在腹部设计“一”字切口，游离皮下组织形成容纳伤手的袋状皮瓣，术后4周延迟断蒂，6周左右断蒂，其余创面游离植皮。改良的腹部超薄袋状皮瓣在传统的基础上设计“L”型真皮下血管网皮瓣。该皮瓣具有双面蒂部丰富血运保护，无需解剖血管。术后4周左右断蒂，无需行延迟和修薄术，其余创面部分皮瓣转移修复指腹部，游离植皮范围较传统的方法面积小[7]。

3.3.2术中注意事项：全手皮肤脱套伤主要由对滚式结构的机器所致，机器伴有机油，粉末，甚至铁锈等污染物，伤手脱套后，形成创面较大，损伤重，污染明显，易出现组织坏死、脂肪液化并发感染。所以彻底清创很重要，它关系到皮瓣术后的感染问题。术中仔细清除创面污染物及坏死组织，尤其是那些无血供或无生机的组织，但对那些挫伤不重或有生机的组织，一定要判断清楚，予以保护尚有活力的肌腱和神经，予以一期修复。改腹部超薄袋状皮瓣手术一期即将伤手埋藏于“口袋”，断蒂后才修复这些组织恐怕已错失最佳手术时机。在清创后要防止皮瓣下积血形成，术中止血彻底很关键，以免淤血导致伤周的瘢痕较大，还可成为感染病灶，改良腹部超薄袋状皮瓣设计的是一个几乎密闭的“口袋”样，一旦出现皮瓣下坏死液化，感染的渗出液很难引流。一直以来，全手皮肤脱套伤患者清创后，拟定皮瓣修复同时会截除至伤手第2～5指的中节指骨头位置。改良腹部超薄袋状皮瓣修复的伤者可保留至末节基底，皮瓣仍然成活很好。术中对皮瓣的修薄也很讲究，有条件需要在放大镜或显微镜下进行，主要为了保护真皮下血管网的血供，可行“阶梯”式或“斜坡”式修剪，保留2 mm左右的脂肪层，注意观察皮瓣远端血运[8]。

3.3.3改良腹部超薄袋状皮瓣主要优点在于：①皮瓣位于腹部腹壁浅动脉和旋髂浅动脉供区，“L”式设计切口，形成双面蒂部保护血运，蒂部较宽，皮瓣血供丰富；②位于腹部供区面积大且相对隐蔽，与四肢的岛状或游离皮瓣比较，不影响四肢美观；③作“L”式切口，设计过程较S形皮瓣、双叶皮瓣等简单，无需解剖血管，易于设计，操作简单，安全可靠，无需解剖血管而缩短手术时间，从而降低术后感染机率；④较传统的袋状皮瓣断蒂时间早，无需延迟断蒂从而减少制动时间，缩短疗程，可较早主动功能锻炼，提高患者伤肢运动功能恢复；⑤该皮瓣是真皮下血管网皮瓣的一种，相对较薄，除了外观可以让患者接受，还可减少患手皮瓣臃肿术后修薄的手术次数；⑥改良腹部超薄袋状皮瓣除了易于设计、安全外，对显微技术要求不高，适合基层医院推广。主要缺点是：①皮瓣不含可移植的神经，对后期感觉恢复不如游离皮瓣；②患肢制动4周左右，后期运动功能的恢复较慢；③需要结合游离植皮及分指术，相对疗程长。

总之，改良的腹部袋状超薄皮瓣较传统的腹部袋状皮瓣有明显优势，制动时间及疗程缩短，无需修薄，保护性感觉恢复较快，并且操作简单，无需解剖血管，成活率高，适用于全手皮肤脱套伤患者，值得基层医院推广临床实用。

参考文献

1Doctor AM,Mathew J,Ellur S,et al.Three-flap cover for total hand degloving.Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63:402-405.

2顾玉东主编.手的修复与再造.第1版.上海：上海医科大学出版社，1995.263.

3王澍寰主编.手外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2011.184-185.

4Canle ST,James H.Beaty,et al.CAMPBELL’S Operative Orthopaedics.北京:人民军医出版社,2009.2994.

5丛海波，隋海明，李金晟.全手皮肤脱套伤早期显微外科修复方法的选择.中华显微外科杂志,2000,23:32-34.

6孙伟,阮国辉.负压封闭引流术(VSD)在手足部软组织缺损中的临床应用.中外医学研究,2011,9:20-21.

7刘光磊,杨扬,杨浩,等.复杂性交腹皮瓣在手部皮肤脱套伤中的应用.实用骨科杂志,2012,18:1048-1049.

8潘永良.腹部袋状皮瓣修复全手套状皮肤撕脱伤.中国民族民间医药,2010,19:206.