两种剂量的A型肉毒毒素治疗手部多汗症的疗效观察

林中梅, 高彦辉, 刘积东



临床总结

两种剂量的A型肉毒毒素治疗手部多汗症的疗效观察

林中梅, 高彦辉, 刘积东

手部多汗症; A型肉毒毒素; 皮内注射

手部多汗症是指发生于手掌不可控制的过多出汗,常表现为手掌湿润，出汗时多伴有手掌湿冷。汗腺受交感神经支配，而交感神经属于乙酰胆碱能神经纤维，通过乙酰胆碱(acetycholine， ACH)指令汗腺分泌。A型肉毒毒素[botulinum toxin A， BTXA；兰州生物制品研究所有限责任公司生产(衡力)]能抑制神经肌肉接头部位ACH的释放。有文献证实了BTXA皮下注射治疗手部多汗症的安全性和有效性，单侧手的BTXA用量40～100 U，但仍没有确定的最佳用量[1-2]。而小剂量注射后维持时间较短，有效期一般为3～6个月。由于短期内的重复治疗可能诱发抗体产生[3]，因此，自2013-2015年，大连大学附属新华医院整形外科通过对手部多汗症患者的左右手分别行皮内注射BTXA 50 U和100 U进行对照，以探讨较大剂量BTXA治疗手多汗症的安全性和有效性。

1 临床资料

本组共45例患者。男性18例，女性27例；年龄18～42岁，平均28岁。入选者均为原发性手部多汗症患者，其中40例(88.9%)合并足部多汗，30例(75.0%)合并腋下部多汗。所有患者均未接受任何其他治疗。本组排除18岁以下及妊娠、哺乳期女性或对BTXA注射存在禁忌证的患者。此研究已获院伦理委员会审查通过，入选患者均签署知情同意书。

2 治疗方法

按照左右手分为2组。左手组为皮内注射BTXA 50 U；右手组为皮内注射BTXA 100 U。

2.1 材料与方法 BTXA(100 U/支)为冻干粉制剂。用碘-淀粉试验测定双侧手掌大概出汗范围，根据BTXA每点注射的弥散范围，将设计点间距设为1 cm，每侧手掌设计25个注射点；将100 U BTXA用2.50 ml生理盐水常规稀释，取其中1.25 ml溶液(内含50 U)按设计点注射于左手掌皮内，即每点0.05 ml(内含2 U BTXA)；将100 U BTXA用1.25 ml生理盐水同理稀释，按设计点将其全部注射于右手掌皮内，即每点0.05 ml(内含4 U)。注射区域涂抹复方利多卡因凝胶60 min后常规消毒；用1.00 ml注射器、30 G针头行皮内注射。注射结束后，局部压迫5～10 min，避免针眼渗血及药液溢出。治疗过程中及治疗后30 min，监测不良反应。

2.2 效果评价 参照多汗症的严重程度分级标准[4](hyperhidrosis disease severity scale， HDSS)，对治疗前患者的严重程度和治疗后效果进行评估。手汗分4级：⑴Ⅰ级。平时无汗或在紧张、炎热等特殊情况下轻微出汗。⑵Ⅱ级。平时轻微出汗或在紧张、炎热等特殊情况下明显出汗，但不影响生活。⑶Ⅲ级。平时明显出汗或在紧张、炎热等特殊情况下较多出汗，轻度影响生活。⑷ Ⅳ级。平时大量出汗或在紧张、炎热等特殊情况时，指尖不断滴汗，严重影响生活。Ⅲ、Ⅳ级表示严重多汗症；Ⅰ、Ⅱ级表示轻度多汗症。本研究入选患者的手汗均在Ⅲ级以上。治疗后效果评价：Ⅰ、Ⅱ级为治愈或效果良好；Ⅲ、Ⅳ级为复发。采用随访方式追踪全部患者，每3个月1次，共随访1～6次。2.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件对结果进行分析，两组性别、年龄、病程及严重程度的分布采用t检验、方差分析，P<0.05为差异有统计学意义，具有可比性。以9个月为界限，两组有效率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

所有患者均诉注射过程中疼痛尚可忍受，治疗结束后能迅速缓解。其中，50 U BTXA组中有7例(15.6%)出现手Ⅳ级肌力减弱； 100 U BTXA组中有8例(17.8%)出现手Ⅳ级肌力减弱；均于2～3周恢复。50 U BTXA组和100 U BTXA组治疗后的手肌力减弱比较，其差异均无统计学意义(P>0.05)；未出现血肿、过敏等其他严重不良反应。随访3～18个月，所有患者对BTXA的治疗满意。其中，1例有效时间维持最短(左手组)，3个月后复发；1例有效时间持续18个月(右手组)。

疗效维持时间<9个月的比例：左手组35例(占77.8%)，右手组6例(占13.3%)。疗效维持时间≥9个月的比例：左手组10例(占22.2%)，右手组39例(占86.7%)。两组注射后的疗效持续时间比较，其差异有统计学意义(P<0.01)。

4 讨论

目前，对手部多汗症的治疗仍是个棘手的难题，以往主要局部应用12.5%～30.0%氯化铝溶液等敛汗剂，但使用繁琐且部分患者会出现皮肤刺激症状[5]。也有局部应用抗胆碱能药物格隆铵治疗，但疗效欠佳且有一定的不良反应[6]。陈惠国等[7]采用胸腔镜下行胸交感神经链切断术,止汗率为100%，但手术操作复杂，风险性高，且存在较高的代偿性多汗症发生。对症状较严重的患者来说,显著降低了其术后的生活质量[8]，一般在其他治疗都无效时方选择。而多数学者的临床实践[9]证明，BTXA治疗局部多汗症是安全、有效的方法，如腋部、手足部，甚至会阴部。但目前报道的BTXA治疗手部多汗症的剂量差别较大，单侧手剂量为40～100 U。因此,我们选择两组常用的单侧剂量50 U与100 U进行比较，而以往单手注射剂量为40～50 U的临床疗效维持时间通常不超过9个月[1,10]，所以,我们选择9个月作为时间节点来比较两组的疗效维持时间。本研究证明,注射剂量越大，止汗的时间越长，且复发率越低;最长单次有效时间达18个月。

以往研究中多将患者随机分组进行对比，而我们采用患者的左右手掌皮内注射不同剂量的BTXA，这样降低了不同患者之间及病情程度不同所造成的影响，提高了研究的可靠性及其结果的真实性。结果显示，2组注射治疗BTXA后都有少部分患者出现手肌力减弱，均为Ⅳ级，经2～3周逐渐恢复，其2组治疗手部多汗症的安全性相似，无其他严重的不良反应发生，而且1次用量远远低于3000 U的半数致死量。采用较大剂量注射BTXA的最大优点是疗效维持时间明显增加，且减少重复注射的次数。本研究证实，2组注射BTXA的疗效持续时间差异，有显著的统计学意义(P<0.01)。但较大剂量注射BTXA能够延长疗效维持时间的机制尚未明确。目前认为[11]，BTXA产生抗体的原因主要有2个方面：⑴与注射剂量大小和BTXA成分中的蛋白质含量有关；⑵与注射间隔时间有关。2007年，S Berweck等研究认为，2次注射BTXA的间隔时间对抗体产生起着决定性作用。因此，应尽可能采用适量注射和较长的注射间隔期，防止抗体产生。

总之，右手组与左手组比较，能够延长重复治疗的间隔时间，可有效预防抗体的产生。本研究未对患者进行更大剂量的BTXA治疗研究，其安全性和疗效的维持时间有待于今后进一步研究。

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116021 辽宁 大连,大连大学附属新华医院 整形外科(林中梅,高彦辉);大连市皮肤病医院 皮肤外科(刘积东)

林中梅(1981-)，女，辽宁丹东人，主治医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.020

2016-04-27)