主动联合被动免疫疗法治疗封闭抗体阴性孕妇复发性流产临床观察

主动联合被动免疫疗法治疗封闭抗体阴性孕妇复发性流产临床观察

孙莉，梁磊，杨波

(中国人民解放军白求恩国际和平医院，石家庄050081)

摘要：目的观察主动联合被动免疫疗法治疗封闭抗体阴性孕妇复发性流产的疗效。方法将200例封闭抗体阴性复发性流产患者随机分为联合治疗组(100例)和主动免疫组(100例)。联合治疗组在淋巴细胞主动免疫治疗基础上给予丙种球蛋白被动免疫，主动免疫组则仅采用淋巴细胞主动免疫治疗。比较两组患者治疗后封闭抗体转阳情况及妊娠率。结果联合治疗组、主动免疫组患者封闭抗体转阳率分别为75.29%、73.86%，两组相比，P>0.05。联合治疗组总体妊娠成功率为90.59%，主动免疫组为84.09%，两组相比，P>0.05。联合治疗组中治疗后封闭抗体阴性者的妊娠成功率为85.72%，主动免疫组中治疗后封闭抗体阴性者的妊娠成功率为52.18%，两者相比，P<0.05。结论 与单纯采用主动免疫疗法相比，主动联合被动免疫疗法治疗封闭抗体阴性孕妇复发性流产，可提高妊娠成功率，尤其是单纯主动免疫治疗后封闭抗体仍阴性的患者，采用主动联合被动免疫疗法可提高其妊娠成功率。

关键词：封闭抗体；流产；免疫疗法；淋巴细胞；主动免疫；丙种球蛋白；被动免疫

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.016

中图分类号：R714.21文献标志码：B

基金项目：河北省人口计划生育委员会科研计划课题(2011-A21)。

收稿日期：(2015-07-14)

通信作者：孙莉

复发性流产(RSA)是指患者与同一性伴侣连续发生2次或2次以上的自然流产[1]。导致RSA的原因较多，包括染色体异常、生殖道解剖异常、内分泌失调、感染因素和免疫因素等[2]。正常孕妇的血清中存在一种抗配偶淋巴细胞的特异性IgG抗体，可抑制淋巴细胞反应，封闭母体淋巴细胞对滋养层的细胞毒作用，防止辅助T细胞识别胎儿抗原的抑制物，并可阻止母亲免疫系统对胚胎的攻击，封闭同种抗原刺激的淋巴细胞产生巨噬细胞移动抑制因子，故称其为封闭抗体(BA)。研究[3]表明，免疫因素在RSA的发生发展中起到重要作用，80%以上的RSA患者体内BA缺乏。目前临床上对于BA缺乏孕妇RSA的治疗多采用淋巴细胞主动免疫疗法或丙种免疫球蛋白被动免疫疗法，并取得了一定疗效，但联合应用两种疗法的研究尚不多见，笔者对此进行了观察。现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料2008年1月～2013年12月在中国人民解放军白求恩国际和平医院接受治疗的RSA患者200例，年龄24～42岁，流产次数3～7次。研究对象纳入标准：①患者与同一配偶连续发生3次或3次以上的早期自然流产；②患者血清BA检测阴性(CD3、CD4或CD8封闭抗体封闭效率≤0)；③患者及家属自愿接受淋巴细胞主动和(或)丙种免疫球蛋白被动免疫治疗。研究对象排除标准：①患者及配偶一方或双方有染色体异常或有家族性遗传病；②患者有生殖道畸形或生殖系统疾病；③患者有甲亢、糖尿病等内分泌疾病；④患者有系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；⑤患者有巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、微小病毒R93、弓形虫感染；⑥患者或配偶有性传播疾病；⑦患者配偶精液检查结果异常；⑧患者配偶感染传染性疾病，不适合作为血源供应者。采用随机数表法将纳入的200例患者随机分为联合治疗组和主动免疫组，各100例。两组患者年龄及流产次数具有可比性(P均>0.05)。本研究经中国人民解放军白求恩国际和平医院人体实验研究伦理委员会讨论通过并批准备案。入选患者及其家属对本研究可能带来的风险及收益已知悉，并签署知情同意书。

本研究剔除标准：①研究中途退出的患者；②未严格按照医嘱进行治疗的患者；③失访的患者；(④在研究时间范围内未受孕的患者。

1.2治疗方法主动免疫组采用淋巴细胞主动免疫疗法进行治疗：取患者配偶外周血30 mL，提取淋巴细胞并洗涤3次，配制成2×107～4×107/mL的淋巴细胞悬液3 mL，于患者双侧上臂的6个点进行皮内注射，每4周1次，4次为1个疗程，治疗过程中进行避孕。治疗1个疗程结束后2周复查患者血清BA，血清BA阳性者开始指导受孕；血清BA阴性者继续进行上述治疗；对治疗3个疗程后血清BA仍为阴性的患者也进行指导受孕。如患者治疗后6个月内未受孕，则应重复上述治疗1个疗程。患者怀孕后应继续进行淋巴细胞主动免疫治疗，直至孕12周为止[4]。同时给予患者HCG 2 000 U肌注，1次/d，用至孕8周；黄体酮20 mg肌注，1次/d，用至孕12周；维生素E 100 mg口服，1次/d，用至孕12周。联合治疗组在上述治疗基础上加用丙种免疫球蛋白治疗：在确定患者妊娠后给予丙种球蛋白5 g静注，1次/d，连用7 d;其余方法同上。

1.4统计学方法采用SPSS20.0统计软件。计数资料比较用χ2检验或Fisher确切概率法，有序列联表数据用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

联合治疗组85例完成研究，5例中途退出、8例失访、2例未严格按照医嘱治疗被剔除；主动免疫组88例完成研究，2例中途退出、6例失访、3例未严格按照医嘱治疗、1例研究期间未受孕者被剔除。

联合治疗组完成研究的85例中血清BA转阳64例(接受主动免疫疗法治疗1个疗程转阳32例、2个疗程转阳19例、3个疗程转阳13例)，未转阳21例，转阳率为75.29%；主动免疫组完成研究的88例中血清BA转阳65例(接受主动免疫疗法治疗1个疗程转阳33例、2个疗程转阳20例、3个疗程转阳12例)，未转阳23例，转阳率为73.86%；两组血清BA转阳率相比，P>0.05。

联合治疗组患者妊娠成功率为90.59%(77/85)，主动免疫组为84.09%(74/88)，两组相比，P>0.05。联合治疗组中治疗后血清BA阴性者的妊娠成功率为85.72%(18/21)，主动免疫组中治疗后血清BA阴性者的妊娠成功率为52.18%(12/23)，两者相比，P<0.05。

3讨论

随着生殖免疫学研究的发展，人们逐渐认识到免疫因素在RSA的发生过程中发挥了作用。胚胎有一半基因来自父系，因此妊娠属于一种半同种移植过程，母体必须通过复杂精细的免疫调控才能对胚胎形成免疫耐受，否则将会因免疫系统对胚胎的排斥而流产[5]。根据患者免疫异常的类型，RSA可分为自身免疫型RSA和同种免疫型RSA两类，其中同种免疫型RSA最为常见。由于HLA抗原的基因多态性，正常情况下夫妻双方的HLA抗原并不相容，妊娠时母体会产生BA以覆盖来自父方的HLA抗原，从而避免母体淋巴细胞对胚胎滋养层细胞的细胞毒作用。RSA患者常由于夫妻双方HLA-A、HLA-B、HLA-DR等点位相容性增大或夫妻间具有相同的滋养细胞淋巴细胞交叉反应抗原而不能产生足够的BA，进而导致RSA的发生[6]。

对于BA缺乏孕妇的RSA，目前主要有主动免疫治疗和被动免疫治疗两种方法。主动免疫治疗是提取患者配偶或第三人的淋巴细胞于患者上臂皮下注射以诱导患者产生BA的治疗方法。被动免疫治疗则是通过在患者怀孕初期静脉注射免疫球蛋白以抑制患者对胚胎的排斥反应的治疗方法，其机制包括降低NK细胞的数量和活性、调节Th1/Th2细胞比例、中和自身抗体和抑制补体系统等[7～11]。单独应用主动免疫疗法或被动免疫疗法治疗RSA，成功率多在60%～80%，其中主动免疫治疗失败者多因治疗后未产生相应的BA[13]。本研究结果提示，对于主动免疫治疗后BA仍阴性的RAS患者，选用主动联合被动免疫治疗可有效提高妊娠率，而对于BA转阳的患者意义不大，这可能与本研究样本量较小有关。

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