全胃切除术后两种Roux-en-Y消化道重建方式疗效比较



全胃切除术后两种Roux-en-Y消化道重建方式疗效比较

郭志民，郭鑫

(仪陇县人民医院普通外科，四川仪陇637676)

【摘要】目的:探讨全胃切除术后单纯Roux-en-Y吻合和P式Roux-en-Y吻合两种消化道重建方式的临床效果。方法:回顾性分析2012年1月至2014年12月期间我院48例胃癌患者全胃切除术后分别行单纯Roux-en-Y吻合(24例)和P式Roux-en-Y吻合法(24例)两种消化道重建方式患者临床资料，比较患者术后Roux潴留综合症(RSS)、碱性返流性食管炎、营养状况指标的差异。结果: P式Roux-en-Y吻合组和单纯Roux-en-Y吻合组在患者碱性返流性食管炎发生率无统计学差异(P＞0.05)，但P式Roux-en-Y吻合组患者术后的Roux潴留综合征(RSS)发生率、术后3个月及12个月患者营养指标营养状况指标较单纯Roux-en-Y吻合组好(P＜0.05)。结论:相对于全胃切除术后的单纯Roux-en-Y吻合术，P式Roux-en-Y吻合术具有较好的贮袋代胃作用，提高了患者术后的生活质量，是全胃切除术后一种较理想的消化道重建术式。

【关键词】全胃切除术;单纯Roux-en-Y吻合法; P式Roux-en-Y吻合法;生活质量。

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病率在各种肿瘤中占首位，全球每年新增的胃癌患者约达80万以上［1］。据统计，我国每年新增的胃癌患者约占世界上胃癌总发生率40％左右［2-3］。而手术治疗是目前胃癌唯一能够治愈的唯一方法。全胃切除是一种常用的胃癌根治方式。全胃切除因胃容积的丧失，食物排空障碍，导致患者术后生活质量的降低。自1897年德国外科医生Schlatter首次成功施行全胃切除食管空肠吻合术治疗胃癌后的118多年来，各国学者为提高全胃切除病人的生活质量，提出了70多种消化道重建方式，研究重点主要集中于两大方面，即贮袋代胃和保留十二指肠路径。贮袋，即在原有重建术的基础上重叠一段空肠使之容积增加而获得一定的贮藏功能，从而达到代胃的目的，使患者增加摄食量并更容易适应无胃生活，尽而改善营养状况和生活质量。保留十二指肠路径的消化道重建就是使一段顺行或逆行蠕动的小肠间置于食管和十二指肠之间，这样可以让食物和胆汁、胰液等消化液一定程度地混合，更利于食物的消化和吸收。包括各种间置空肠、或者间置结肠等。但迄今为止，仍没有一种完美的重建方式，比如Ishigami等［4］通过术后5年的随访发现，两种方法的术后并发症发生率和生活质量都没有明显的区别。为探讨较为理想的消化道重建方式，回顾性分析了我院普外科自2012年1月至2014年12月全胃切除术后采用单纯Roux-en-Y吻合和P式Roux-en-Y吻合法两种消化道重建方式的患者48例患者的临床资料，从两种消化道重建方式的患者进行多个指标的比较并进行分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析了四川省仪陇县人民医院普外科自2012年1月至2014年12月全胃切除术后采用单纯Roux-en-Y吻合和P式Roux-en-Y吻合法两种消化道重建方式的患者48例患者的临床资料，所有患者均为进展期胃癌，但所有病例术前检查均未见肝脏、肺部、胰腺等处转移灶。胃癌全胃切除后行单纯Roux-en-Y吻合病例24例(单纯组)，其中男性15例，女性9例，年龄45～76岁，平均年龄(63.6±12.9)岁，乳头状腺癌8例，管状腺癌4例，低分化腺癌7例，印戒细胞癌2例，腺鳞癌1例，未分化癌2例。TNM分期情况: T2N1M0 期2例、T2N2M0期6例、T3N1M0期2例、T3N2M0期5例、T4N0M0期4例、T4N1M0期3例、T4N2M0期2例。胃癌全胃切除后行P式Roux-en-Y吻合法病例24例(P式吻合组)，其中男性13例，女性11例，年龄44～78岁，平均年龄(67.6±10.9)岁，乳头状腺癌11例，管状腺癌3例，低分化腺癌7例，印戒细胞癌1例，腺鳞癌1例，未分化癌1例。TNM分期情况: T2N1M0期1例、T2N2M0期7例、T3N0M0期3例、T3N1M0期4例、T3N2M0期4例、T4N0M0期1例、T4N1M0期2例、T4N2M0期2例。

1.2术前准备及术后治疗

术前肿瘤标志物检查提示CEA或CA19-9有不同程度升高，腹部增强CT检查提示肝脏及盆腔无种植性转移。上消化道造影均提示无膈肌浸润。

术后均以FOLFOX4方案行6～8疗程标准化疗。

化疗的指征:早期胃癌根治术后不进行化疗。但有下列情况者应进行化疗:病理恶性程度高、癌灶面积大于5平方厘米、多发癌灶、年龄低于40岁、进展期胃癌根治术后、姑息手术后及根治术后复发者。

1.3手术方法

1.3.1单纯Roux-en-Y吻合法常规梗根治性全胃切除后，一次性切割闭合器关闭十二指肠残端，在距离Treitz韧带远端15～20 cm切断空肠，远段空肠上提与食管行端侧吻合，关闭残端，使残端距离吻合口距离约5 cm，近段空肠断端在距离食管吻合口约40～45 cm处与远端空肠行端侧吻合，完成消化道重建(参见图1)。

图1　单纯Roux-en-Y吻合法

1.3.2P式Roux-en-Y吻合法常规梗根治性全胃切除后，距离Treitz韧带远端20～30 cm切断空肠及其系膜，空肠近端保留。自远端空肠断端伸入吻合器至15 cm处，经结肠前与食管下端行端侧吻合，在吻合口下方约20 cm处空肠与远端空肠断端行侧端吻合制成“P”型肠袢，距离食管空肠吻合口40～50 cm处近端空肠断端与远端空肠行端侧吻合，完成消化道重建(参见图2)。

图2　P式Roux-en-Y吻合法

1.4术后观察指标

术后观察指标时间为术后第3月及术后第12月随访所收集到的指标，包括: Roux潴留综合征(RSS)、碱性返流性食管炎发生例数及患者的营养指标(出院后3月时及12月时患者体重、血红蛋白及血浆清蛋白较患者出院时体重、血红蛋白及血浆清蛋白的增加例数)。

2　结果

术后两组资料48例患者均痊愈，无吻合口狭窄及瘘发生，无再次手术，均顺利出院。

单纯吻合组术后2例发生腹泻，2例发生上腹饱胀，2例发生腹痛，倾倒综合征5例，返流性食管炎0例。患者出院后3月时较患者出院时体重、血红蛋白、血浆清蛋白增加例数分别为8例、7例、13例。患者出院后12月时较患者出院时体重、血红蛋白、血浆清蛋白增加例数分别为5例、7例、10例。

P式吻合组术后1例发生腹泻，1例发生上腹饱胀，1例发生腹痛，倾倒综合征2例，返流性食管炎0例。患者出院后3月时较患者出院时体重、血红蛋白、血浆清蛋白增加例数分别为10例、12例、12例。患者出院后12月时较患者出院时体重、血红蛋白、血浆清蛋白增加例数分别为14例、15例、13例。(参见表1及表2)

表1　Roux潴留综合征(RSS)及碱性返流性食管炎发生例数(n =24)

表2　术后3月及12月时体重/血红蛋白及血清白蛋白增加例数

3　讨论

3.1根治性全胃切除的手术指征

患者无明显远处转移，且患者的一般情况能够耐受手术者，均有手术探查指针，但根治性全胃切除的手术指征［5］:(1)癌肿侵犯胃的两个区域以上; (2)淋巴结第二站有转移者; (3)胃癌呈浸润性生长(皮革胃)，接近胃壁的一半及2/3者; (4)癌肿局限于胃的一个区域，但其他区域有癌前病变，如萎缩性胃炎、严重常化生者;(5)有多个病灶，主要病灶及副病灶分别位于胃的近远两端;(6)浸及全部胃小弯的胃癌; (7)残胃癌及残胃复发癌; (8)切除后残胃容积较小，其生理功能难以维持者［6］。

3.2理想的代胃术式

一个理想的代胃术式应该满足:(1)有一定的食物贮袋功能;(2)符合食物经过十二指肠的生理通道，通过生理学食物反馈抑制途径，使食物排空与胆汁、胰液中消化酶同步协调，避免或者减轻倾倒综合征、脂肪泻、反流性食管炎等并发症的发生; (3)较少或者不发生无胃综合征; (4)保持较好的营养状况及生活质量; (5)重建术式安全、简便、手术死亡率低［7-8］。但迄今为止，尚无一种方式能够完全满足上诉理想要求［9］。目前争论有:是否必须行贮袋重建，有无必要保持十二指肠食物通道的连续性。但更多的学者认为贮袋重建对于患者术后体重恢复及减轻术后并发症具有重要意义［10-11］。

3.3全胃切除术后并发症

3.3.1碱性返流性食管炎碱性反流的机理为胃术后胃酸分泌减少或消失、胆囊切除后胆汁贮存功能丧失、幽门成形破坏幽门括约肌功能，这些可导致十二指肠液及胆汁反流，造成食管粘膜损伤。该资料中通过患者术后12个月的观察，单纯吻合组及P式吻合组术后均无碱性反流性并发症发生，两者无统计学差异，说明Roux-en-Y吻合只要空肠吻合口距离食管空肠吻合口大于40 cm时均有较好的预防碱性返流性食管炎发生［3］。

3.3.2倾倒综合征倾倒综合征是由于全胃切除术后，原有的抑制胃排空幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分胃肠吻合口过大，导致胃排空过快，产生的一系列综合征。包括早期倾倒综合征和晚期倾倒综合征。本资料中行单纯单纯Roux-en-Y吻合消化道重建患者发生率高，主要表现为早期倾倒综合征，表现为心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白，伴有恶心、呕吐及腹部绞痛、腹等消化道症状。发生原因为餐后高糖饮食快速进入肠道引起内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，加上渗透作用使细胞外液进入肠道。该资料中通过患者术后12月的随访观察，单纯吻合组术后并发倾倒综合征5例(25.0％)，P式吻合组术后并发倾倒综合征2例(7.40％)，两者之间具有统计学差异(P＜0.05)。且均为早期倾倒综合征，说明P型空肠袋具有较好的代胃作用，可防止一过性血糖值升高［7］。

3.3.3Roux潴留综合征(RSS)Roux潴留综合征(RSS)指术后3个月后反复发作的进食后上腹饱胀、疼痛、恶心、呕吐等症状，而胃镜检查排除了吻合口狭窄等器质性病变［12］。

该资料中通过患者术后12个月的观察，单纯吻合组术后并发Roux潴留综合征4例(20％)及P式吻合组术后并发Roux潴留综合征3例(11.1％)，两者之间比较具有统计学差异(P＜0.05)。我们的研究表明，“P”型空肠袢可能发挥了良好的贮袋代胃作用［13］。P型空肠代胃增加患者的容量，延缓食物进入肠道的时间，病人饱胀感不明显，同时有储袋者，食物停留时间长，症状少，患者主观感觉好，食欲好、食量大，所能获得营养自然就多［14-15］。

4　结论

相对于全胃切除术后的单纯Roux-en-Y吻合术，P 式Roux-en-Y吻合术除具有相同的抗返流作用外，还有较好的贮袋代胃作用，增加了食物的容量，改善了患者的营养状况，减少了Roux潴留综合征的发生率，提高了患者生活质量，是临床上治疗全胃切除术后一种较理想的消化道重建术式。

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(学术编辑:周彤)

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法医学

Comparing two kinds of Roux-en-Y digestive tract reconstruction after the whole gastrectomy

GUO Zhi-min，GUO Xin

(Department of General Surgery，Yilong People’s Hospital，Yilong 637676，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To explore the clinical effects of the two ways of simple Roux-en-Y and P-type Roux-en-Y of digestive tract reconstruction after total gastrectomy.Methods: To retrospectively analyze 48 cases clinical data of patients with gastric cancer by two ways of simple Roux-en-Y and P-type Roux-en-Y of digestive tract reconstruction after total gastrectomy in our hospital from January 2012 to December 2014 and compare Roux retention in postoperative patients with syndrome (RSS)，alkaline reflux esophagitis，and the differences in nutritional status indicators.Results: There was no significant difference among patients with alkaline reflux esophagitis incidence rate by P-type Roux-en-Y anastomosis and pure Roux-en-Y (P＞0.05)，but the rates of P-type Roux-en-Y retention in postoperative patients with Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy (RSS)and the patients’nutritional indicator after three months and even twelve months as well as nutrition indicators Roux Group were performed very well (P＜0.05).Conclusion: Compared to simple Roux-en-Y anastomosis after total gastrectomy，P-Roux-en-Y pouch gastric anastomosis has good effect and can improve patients’quality of life，so it is an ideal digestive tract procedure after total gastrectomy.

【Key words】Total gastrectomy;Simple Roux-en-Y anastomosis;P-type Roux-en-Y anastomosis;Quality of life

作者简介:郭志民(1979-)，男，汉族，四川仪陇人，主治医师，主要从事胃肠外科的研究工作。E-mail: yilongguozhimin@126.com

收稿日期:2015-02-13

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.28

【文章编号】1005-3697(2015)03-0386-04

【中图分类号】R656.6+1

【文献标志码】A

网络出版时间: 2015-6-19 17∶39网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.026.html