两镜联合下胆总管探查取石治疗策略的临床研究

(1.川北医学院临床医学系;2.川北医学院附属医院肝胆外科，四川南充637000)

【摘要】目的:探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石的治疗策略、手术方法及临床效果。方法:回顾分析2010年6月至2014年7月行两镜联合胆道探查的150例临床资料。根据术前影像学检查，其中47例行腹腔镜经胆囊管胆道探查术治疗(LTCBD组);79例行腹腔镜胆总管切开+ T管引流治疗(LD + TD组); 24例行LD + I期缝合术(PS)治疗(LD + PS组)。对比分析各组手术时间、术中出血量、探查阴性率、T管留置率、住院时间、术后短期并发症等指标。结果:各组间平均手术时间、术中出血、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。LTCBD组术后住院时间较短，明显短于其他2组(P＜0.05)，LTCBD组置管率及阴性置管率低于LD + TD组(P＜0.05)。结论:对于需胆道探查的病人结合术前影像诊断与术中探查情况，综合运用基于胆囊管胆道探查(LTCBD)的治疗策略可以获得更好的临床效果。

传统的腹腔镜下胆总管切开探查，T管引流造成的痛苦及恢复时间使得腔镜治疗的微创效果大打折扣。与此同时，基于上法发展而来的胆总管探查取石、内引流并一期缝合越来越多地应用于临床。但这依然无法避免胆总管切开对胆道解剖结构的破坏，以及不必要的T管置入对患者带来的伤害。而经胆囊管的胆道探查在一定程度上的解决了上述矛盾，减少了切开胆总管后一无所获的尴尬。经临床实践［1-2］，上述微创方法均安全可行，但如何运用以达到最佳的疗效，目前尚无研究。我们在双镜联合下采用不同的微创方法进行胆总管结石的治疗，现报道如下。

1　资料与方法

2010年6月至2014年7月共150例肝外胆管结石患者在我院接受了治疗，所有患者术前均诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，无腹腔镜手术禁忌证。根据影像学检查，制定个性化手术方案。其中行腹腔镜经胆囊管胆道探查47例(LTCBD组)，行LD + I期缝合术(PS)治疗的24例(LD + PS组)，行腹腔镜胆总管切开+ T管引流治疗79例(LD + TD组)。3组患者术前ASA病情分级均为Ⅰ～Ⅱ级，临床资料差异无统计学意义。

合并出血倾向的患者，静脉滴注维生素K120 mg /d;肝功能异常的患者，行保护肝功能治疗;合并胰腺炎的患者，控制后两周施术;同时控制糖尿病、高血压等合并症。

胆囊管胆道探查(LTCBD组):患者取平卧位，硬膜外麻醉后，取右侧肋缘下斜切口进腹，依次探查各腹腔脏器无误后，从胆囊底开始逆行游离胆囊底、体、颈及胆囊管至胆总管开口处，于Hartmann袋处间断缝合3针做牵引，于牵引线远端，横断胆囊，自Hartmann袋断端切口插入纤维胆道镜，利用牵引线配合为胆道镜提供反向支撑力。如经胆囊管途径进镜困难，可于胆囊管汇入部切开3 mm小口扩大入路，必要时用细胆道探子充分扩张，进镜时采用捻转进镜法，不宜夹持镜头直接置入，轻柔调整角度将镜头缓慢送入，即可进入胆总管［3］。使胆道镜顺利通过胆囊管后，助手根据情况调整牵引线方向，协助完成胆总管探查、碎石(如结石较大或嵌顿)及取石后，冲洗胆总管，再次探查胆总管下端通常情况，如确认无误(必要时行术中胆道造影)，退出胆道镜，于胆囊管距胆总管0.5 cm处切断近端胆囊管双重结扎或贯穿缝扎。如术中施行胆囊管汇入部微切开，操作完成后，应用4-0 Dexon可吸收缝线间断或连续缝合胆总管。术毕，常规于Winslow孔放置双腔引流管。

胆总管前壁入路组(LD + TD组):麻醉、体位、切口、胆囊三角区的手术方式同胆囊管入路组，完成胆囊三角操作后解剖胆总管，自前壁切开1～2 cm，置入胆道镜逐级探查各级胆管，行胆道探查取石。取石结束后常规放置T管及腹腔引流管。术后联合应用抗生素、保肝等治疗，并及时处理胆汁引流量异常及相关合并症。

腹腔镜下胆总管切开探查一期缝合(LD + PS 组):同上方法建立气腹、插入套管，行胆囊切除胆总管探查取石。经胆道镜检查证实已取净结石，十二指肠乳头开闭自如者，用4-0可吸收缝线I期缝合胆管，采用间断全层或连续全层缝合，针距和边距约1.5 mm。缝毕经胆囊管再次造影，证实胆道远端通畅，无残留结石，缝合后胆道无狭窄或渗漏，冲洗腹腔，常规放置引流管于肝下。可将游离的大网膜覆盖在胆总管切开处。

记录各组手术时间、术中出血量、住院时间、探查阴性及T管留置情况;术后常规随访3个月，记录术后残石及短期并发症等指标，T管留置患者随访至拔管后1周。

采用SPSS 13.0统计软件对各组间平均手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后并发症、术后住院时间进行统计分析，计量资料以均数±标准差(± s)表示，采用方差分析比较各组间差异。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

术前拟行LTCBD49例，其中15例中转为胆总管入路，3例因条件许可经沿胆囊管扩大切口留置T管，29例顺利完成拟行手术，18例留置T管，成功率59.1％; LT + TD组探查阴性9例，68例患者留置T管，11例患者因情况较好予以I期胆总管缝合; LT + PS组24例，探查阴性3例，9例因胆总管下端炎症水肿较重、Oddi扩约肌舒缩功能较差而留置T管。3组平均手术时间，术中出血量无明显差异(P＞0.05)。但LTCBD组在探查阴性率、T管留置率、住院时间优于其他入路(P＜0.05)。3组患者均无手术死亡病例及中转开腹。3组共有10例患者出现并发症，多数与T管留置相关，其中2例护理中意外脱管，5例患者胆汁引流量异常，予以保肝、维持电解质平衡、营养支持治疗后治愈。无术后胆漏、大出血、腹腔脓肿、肠梗阻等并发症发生。术后2个月经T管造影提示均无结石残留，拔除T管无胆漏发生。见表1。

3　讨论

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已是治疗胆囊结石的金标准［4］。然而有7％～21％的胆囊结石患者合并有胆总管结石［5］。此情况在LC开展的早期是腹腔镜手术的禁忌证，需行开腹手术。20世纪90年代初Fielding G［6］，Stoker等［7］报道了腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石，它是继LC之后微创外科发展史上的又一重大飞跃。自此之后腹腔镜联合胆道镜因其微创优势而被广泛接受并得到长足发展。随着经验的累积和技术的进步，我们探索了双镜联合下通过不同的方式处理胆总管结石，均被证明有效可行，但各具优势与不足［1，7-8］。

腹腔镜胆囊切除胆道探查T管引流(LT + TD)，该术式是胆道外科的一次飞跃，其优点可以概括为:创伤小、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、取石彻底。文献报道［9］，胆总管结石微创手术成功率已达97.79％，胆总管术后残石率已接近零。而此时安置T管的主要目的是: (1)胆道减压; (2)支撑胆管; (3)对感染性胆汁进行引流; (4)提供处理胆管残余结石的途径。但携带T管的并发症较多，住院时间长，护理繁琐，加重患者心理压力。本研究中LT + TD组79例患者均取石成功，术后两周经T管造影未出现结石残留，与文献报道相符。但该组患者住院时间较其余两组显著延长(P＜0.05)，长时间置管护理困难造成生活不便，并易发生脱管等意外。本研究中2例在带管期间发生脱管，1例并发轻微胆瘘，经保守治疗后痊愈;1例因窦道形成重新置管后未出现严重并发症。

T管引流给患者的工作生活带来许多不便，所导致的一系列并发症，使微创手术的优越性不能充分体现。胆总管切开后是否放置T管成为争议焦点。LC、胆总管探查取石、内引流并一期缝合术则有效弥补了上述缺陷。国内外已有不少腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的研究结果认为:腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合方法避免了放置T管引起的一系列弊端，体现了微创外科技术的优越性，治疗合适的胆囊结石继发胆总管结石患者安全可行［10-11］。

本研究LC +PS组出现手术并发症2例，均为胆道并发症，其中需要再次经内窥镜治疗的并发症1例。其住院时间和并发症率均低于LT + TD(P＜0.05)。且LC + PS与LT + TD两组患者随访结果无明显差异，均无胆管狭窄、急性胆管炎及急性胰腺炎和结石复发。但LC + PS组一期缝合胆总管避免了长时间T管留置带来的生活不便和护理意外，使双镜联合的微创优越性得到充分体现。

胆总管结石是胆总管探查的绝对手术指征。但上述两种方法临床上常有切开胆总管后一无所获的尴尬。文献报道［12］，在所有胆道手术病例中，目前约有60％～80％曾接受过胆总探查管，而探查结果约有30％～50％为阴性。我们也在临床中发现许多B超显示的“胆总管结石”实际探查中却一无所获。原因有麻醉过程中结石自行排出、肿大的胆囊压迫胆管造成黄疸、胆囊内泥沙样结石排石过程中引起短暂的胆总管梗阻等。而经胆囊管入路进行探查，充分利用了胆囊管的自然解剖入口，提高术中诊断准确性，有效避免阴性切开。本研究中有14.7％的探查为阴性，低于文献报道，这可能与我院较高的影像学诊断水平有关。LTCBD组手术时间，术中出血与其余两组无显著差别;但住院时间明显缩短(P＜0.05)，18例患者因为胆总管下端炎症水肿较重、Oddi扩约肌舒缩功能较差或经胆囊管探查困难，中转为胆总管入路或在胆囊管切口处扩大切口，根据胆总管直径置入相同规格的T管，行胆总管T管引流术。10例患者经胆囊管探查为阴性，转而行单纯LC，避免了不必要的胆道损伤。本研究中，此入路的成功率为78.2％，其余患者因胆囊管过细，扩张或微切后仍无法进镜;合并肝内胆管结石，取石困难转而通过胆总管切开取石。

经胆囊管途径进行胆总管探查充分利用了胆囊切除后残端形成的自然解剖入口。在胆道探查后胆总管结石残留率极低的情况下，T管作为提供处理胆管残余结石途径的作用越来越小。本研究中LTCBD 组7例探查阴性，29例通过胆囊管取石成功，避免了胆总管切开和T管置留;3例因条件许可经沿胆囊管扩大切口留置T管。可见胆总管途径可以给与医生根据术中实际情况更多的选择空间，避免了无意义的切开。

然而不同的手术方式均有其适应症，盲目的拟定手术方案不仅不能达到个性化治疗的目的反而会增加手术难度。结合文献报道［1，8］和我们的经验，认为LTCBD应满足: (1)术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，胆囊管直径＞4 mm; (2)MRCP检查提示胆囊管无明显狭窄及闭塞，无Mirizzi综合征表现，其汇入胆总管处夹角＞90度，结石直径＜6 mm; (3)胆道镜确认Oddi括约肌开闭功能正常、胆总管下端无炎性疤痕狭窄。LC +PS: (1)不存在需要胆道引流减压的重度胆管炎; (2)胆总管直径＞8 mm; (3)术中取净结石，胆总管通畅。LT + TD:不能满足上述两种方案但符合诊断标准，无腹腔镜手术禁忌证，无胆道末端狭窄。

微创外科技术的发展使得双镜联合下的治疗方法多样化，为临床医生及患者提供了可选择的余地。因此制订一个性化的治疗方案指导临床作显得尤为重要。通过本研究我们认为LTCBD可避免开腹、胆总管切开、留置T管和Oddi括约肌切开所造成的损伤和并发症，术后恢复与LC相似。因此适合腹腔镜胆道手术者首选基于LTCBD的治疗方案，部分患者根据个体及术中情况依次按条件选择LD + PS、LD + TD治疗方案，可以获得较好的治疗效果，值得临床推广应用。

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［3］方驰华，朱明德.重视腹腔镜胆囊切除术胆管损伤［J］.中国微创外科杂志，2006，(23):727-729.

［4］Silecchia G，Serventi F，Cillara N，et al.Laparoscopic Cholecystectomy［M］.Switzerland: Springer，2014:23-44.

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Clinical study of the treatment strategy of choledochoscopic combined with laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy

(1.Department of Clinical Medicine，North Sichuan Medical College;2.Department of Hepatobiliary，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To investigate the therapeutic strategies，surgical procedure，effect and experience of choledochoscopy combined with laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy.Methods: From June 2010 to July 2014，150 patients underwent choledochoscopy combined with laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy.Based on preoperative imaging examination，47 patients scheduled for choledochoscopy combined with laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct (LTCBD group);79 patients underwent laparoscopic common bile duct incision and T tube drainage treatment (LD + TD group); 21 patients underwent laparoscopic common bile duct incision and primary suture of common bile duct (LD + PS group).Difference in operation time，intraoperative blood loss，negative rate of exploration，T tube indwelling rate，hospital stay，postoperative complications was compared between three groups.Results: Statistically，there was no significant difference in operation time，intraoperative blood loss and negative rate of exploration between the three group (P＞0.05).The hospital stay of LTCBD group was significantly shorter than the other two groups(P＜0.05).The negative rate of exploration and T tube indwelling rate is lower than LD + TD group(P＜0.05).Conclusion: We can get better clinical results based on the integrated use of laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct，based on preoperative diagnostic imaging and condition of intraoperative exploration.

【Key words】Laparoscopic; Choledochoscopy; Bile duct exploration; Treatment strategy

作者简介:熊永福(1989-)，男，四川成都人，硕士研究生，主要从事肝胆胰腺疾病的基础与临床研究。

网络出版时间: 2015-6-19 17∶39网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.011.html

两镜联合下胆总管探查取石治疗策略的临床研究

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

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