表里双解法治疗病毒性外感热病

表里双解法治疗病毒性外感热病

郑鑫,王志英*

(南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029)

摘要：病毒性外感热病起病急、传变快，常表现表里同病。应用表里双解法治疗该病既可以祛邪外出，也可以防止病邪深入，达到表里同治，内外分解，防止病邪传变，提高疗效，缩短病程的作用。临床应用关键要抓住表里俱病、表里不和的病机。表里双解法内涵丰富，常以解表清里、解表通下、解表和里及汗清和下四法联用等，均取得良好的临床疗效。然而目前尚无统一的临床疗效评价标准，且对发挥治疗作用的机理研究不够深入。为更好应用于临床，应对其进一步深入研究。

关键词：外感热病；表里双解法；表里同病

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.02.006

中图分类号：R254文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)02-0124-04

基金项目:国家“十二五”科技支撑项目(2013BA102B08)。

作者简介:郑鑫(1987-)，女，硕士研究生，主要从事中医肺系疾病临床研究。

收稿日期:(责任编辑：王丹2014-10-13)

*通信作者:王志英，电话-(025)86798189，电子信箱-yeming7309@163.com

Treatment of viral exogenous febrial disease with expelling pathogens

from both interior and exterior method

ZHENG Xin,WANG Zhiying*

(The First Clinical College of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract:The viral exogenous febrile disease onset is sudden and spread faster.It often express with disease involving both exterior and interior.Using expelling pathogens from both interior and exterior method can eliminate pathogens,also can prevent pathogenic factors deeply.It can eliminate pathogens by diaphoresis and purgation respectively,to prevent the disease change,improve curative effects,shorten the course of the disease.Clinical application of the key way is to grasp the pathogenesis of disease involving both exterior and interior.Expelling pathogens from both interior and exterior method content is rich.It common has resolving exterior and clearing heat method,resolving exterior and purgation method,reconciling exterior and interion method and four-method associaed-application etc.There are all have achieved good clinical curative effect.However,there is no unified clinical efficacy evaluation criteria,and the study on the mechanism of the therapeutic effect is not enough in-depth.For the better application in clinic,we should cope with the further study.

Keywords:Exogenous febrial disease;expelling pathogens from both interior and exterior method;disease involving both exterior and interior

病毒性外感热病常见于现代医学的流行性感冒、化脓性扁桃体炎、急性上呼吸道感染等疾病，临床表现有恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽头痛、口渴引饮、便秘尿赤、舌红苔黄、脉数等。病毒性外感发热具有起病急、传变快的特点，病程中常常表现为表里同病，应用表里双解法，具有表里同治，内外分解的作用。体现了汗法与下法、清法、温法等方法的结合运用。能缩短病程，防止病邪传变，提高疗效，正如汪昂《医方集解》所云“病在表者，宜汗宜散，病在里者，宜攻宜清，至于表证未除，里证有急者，则当和表里而兼治之”。现将表里双解法治疗病毒性外感热病的概况总结如下。

1理论探讨

病毒性外感热病属于中医伤寒、温病、瘟疫范畴，病因常见的是风、寒、暑、湿、燥、火及戾气。仲景创立的六经辨证学说对外感热病辨证有里程碑式意义，对于仅有表证，常用辛温解表法，而对于表里同病的情况，仲景治法随机应变，正如柯韵伯总结说“仲景治表里证，有两解表里者，有解表里自和者，有只合里而表自解者…”。《伤寒论》记载了许多表里双解的方剂，根据表寒里热之多少灵活运用大青龙汤、射干麻黄汤、小青龙加石膏汤、越婢汤等。外感热病发展的高峰时期是明清时代，此时期创立了卫气营血、三焦辨证方法，强调辛凉解表、顾护阴液、清里热在治疗温病中作用。杨栗山受“伏气”“里热怫郁”学说启发，认为温病传变由里向外，创立了清、宣、下同施的升降散，扩展了解表法范围，为后世医家多推崇。近代医家对外感热病标志性进展是姜春华提出的外感热病“截断扭转”理论，强调“医之贵不在识得疾病发展规律，而在于截断发展规律”。施今墨认为“外感热性病多属内有蓄热，外感风寒。治疗时应既解表寒又清里热，用药时表里比重必须恰当”。姜良铎[1]提出“外感病的内伤基础”论，将外感病分为无内伤的基础外感病和有内伤基础外感病，并认为后者在临床上多见，因此表里双解法在外感热病中广泛应用。

2表里双解法临床研究

2.1解表清里法解表清里法治疗表邪未解，里热已炽的证侯，由解表法与清热解毒法复合而成。解表法具有宣肺气、开腠理、散外邪等作用，立法依据《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”“因其轻而扬之”。清法具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，早在《素问·至真要大论》就有“热者寒之”“温者清之”等论述。解表清里法发端于《伤寒论》，其中代表方剂是治疗表寒较重、内有烦热的大青龙汤，以麻黄、桂枝等辛温解表药配合石膏辛寒之品，有解表清热除烦作用。金元时期刘河间，“寒凉派”代表，强调寒凉清热解毒药在外感病中的应用，认为“六经传受自浅至深，皆是热证”。明王履治温病初起，除用辛凉外，认为“法当清里热为主，佐当清表之品，亦有里热清而表自解者”，治疗外感热病注重清热药的运用。

李泽恩等[2]将外感发热分为2组,治疗组34例口服自制的“双解颗粒”(由生石膏、麻黄、葛根、黄芩、蝉蜕、生姜、甘草组成)，总有效率88.24%；对照组静滴清开灵，总有效率81.82%，证实具有解表清里作用的双解颗粒是治疗外感高热的有效药物,其效果与清开灵相当。周峰然等[3]用自制的清里解表汤(金银花15 g，连翘12 g，石膏20 g，葛根15 g，柴胡15 g，薄荷9 g，青蒿12 g，荆芥9 g等)治疗小儿外感发热100例，总有效率95.0%，对照组64例采用牛磺酸颗粒治疗,总有效率85.9%，2组临床疗效有统计学意义(P<0.05)，结论自拟清里解表汤疗效明显优于牛磺酸颗粒对照组。

2.2解表通下法解表通下法治疗表证未罢，里热偏盛，上焦邪热郁阻，中焦燥热内结，表热里实之证。通下法可以祛除燥屎、积滞、瘀血等有形之邪，更重要的是祛除邪热，保津存阴。柳宝诒说“温热病热结胃腑，得攻下而解者十居六七”，推崇下法在温病中的作用。吴又可明确提出“注意逐邪勿拘结粪”，后世提出的“温病下不厌早”“急下存阴”“下中有补”理论都强调治疗温病早用下法。《伤寒论》条文“腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”，是指表邪未解，里热已实，宜用厚朴七物汤，方中小承气祛邪实消痞满，桂枝达外表之邪。因外感热病通常是首先犯肺，表现为肺卫热甚，根据“肺与大肠相表里”理论，在宣肺解表药中加入少许通腑之品，使邪热从汗发、从便解，往往获得较好的临床疗效。凉膈散具有泻火通便、清上泄下作用，是解表通下、以泻代清的代表方剂[4]。

董向力等[5]用自拟的解表通下退热方(连翘、半夏、葛根、荆芥、莱菔子、瓜蒌、焦槟郎、甘草等)治疗小儿外感发热230例,总有效率88.7%。丛丹[6]分别用银翘散和银翘散加生大黄治疗风热感冒患儿共80例,治疗组在72 h内全部退热，在5 d内症状全部改善；而对照组则在96 h内全部退热，在6 d内症状全部改善。2组对比，差异有统计学意义(P<0.01)。因此，治疗风热感冒解表与通下法连用，取生大黄通腑泄浊、清泻肺热的作用，有良好的临床效果。

2.3解表和里法解表和里法是用于外感热病在表里传变过程中，出现半表半里、表里不和之证。和里法既能祛除病邪，又能调整脏腑功能。《伤寒明理论》说“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪在里者，必荡涤以为利；其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。”和法能使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和得以解除，戴天章《广瘟疫论》说“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”，可见和法应用范围较广，其中有和解少阳、透达膜原、调和肝脾、疏肝和胃、分消上下、调和肠胃等[7]。解表和里法代表方剂是《伤寒论》的小柴胡汤，96条原文“此为邪入少阳，枢机不利，正邪分争于半表半里之少阳病，所谓半表半里，实为邪正相争、正邪相持阶段。”治疗中风表虚证的桂枝汤，也旨在以调和营卫为目的，和法有利于表解里和，使邪气不再深入，病程缩短。

吕锦强[8]将小儿外感发热分为2组，对照组65例使用病毒唑静滴，治疗组65例使用柴胡桂枝汤加减(小柴胡汤与桂枝汤各取半量合剂而成)，对照组治愈10例，显效18例，有效19例，无效18例；治疗组治愈55例，显效5例，有效3例，无效2例，2组之间的总有效率比较，有统计学意义(P<0.01)，说明运用解表和里法治疗外感发热有良好的作用。

2.4表里双解，汗和清下四法联用中医治病强调因时、因地、因人制宜的整体观念，由于季节、地域、生活环境影响，外感热病纯寒或纯热少见，大多数寒热错杂，是运用复法治疗外感热病的基础。清·吴鞠通在治疗温病时，常以多种治法联用以加强退热，他常把辛凉解肌、甘寒泻热、芳香利窍等法联用熔于一方而治疗外感表证。外感表证以解表为要，通过发汗祛邪解表，因发汗之药多辛温，即使表热主辛凉，若不加辛温，虽有清解之力，少辛温发汗之功，难达到汗出表解的目的，在表里传变中，易出现表里不和、半表半里之证，要用和法起到表里分消，控制病势深入，表邪入里，里热炽盛，解表与清里并用，还可采取“寓下于清”之意，使热从下泄。总而言之，汗和清下四法联用，可以祛邪外出，阻断传变，先安未受邪之地。

黄洪坤等[9]用清解和下四法自拟方剂柴膏银黄解热糖浆治疗外感高热，方中防风、荆芥祛风解表，桑叶、菊花疏风清热，柴胡、黄芩和解退热，石膏清热泻火，金银花、连翘、板蓝根、佛耳草清热解毒，大黄泻下攻积、清热泻火，地龙清热熄风。治疗组用该方加柴胡针、清开灵针共77例，总有效率为98.7%；对照组用常规西药共10例，总有效率为70%。治疗组退热时间最短2 h(平均49 h)，明显优于西药对照组(平均退热时间54 h)，差异有统计学意义(P<0.01)。

3实验研究

周旭澎用解表清里法研究其对流感病毒性肺炎小鼠肺组织炎性细胞因子表达的调控作用，研究证明IL-1β、IL-8、IL-10、CCL5(RANTES)、细胞间黏附分子1(intercelluar adhension molecule 1，ICAM-1) 在流感病毒感染引起的炎症损伤中具有重要作用[10]。解表清里法显著下调IL-1β基因和蛋白表达，也下调CXCR2、IL-6、IL-18、TGF-β1、CCL2、CCL5基因表达，抑制炎症反应,以维持机体免疫系统的自稳[11]。研究者用解表清里法还可降低病毒性肺炎小鼠的肺指数，对于小鼠流感病毒所致间质性肺炎的病理改变，可以减少病灶面积和病变程度[12],调节Th1/Th2细胞因子的平衡[13]，同时能明确减少病毒性肺炎体内靶抗原，减弱 NK 细胞识别活化作用从而发挥间接抗病毒作用[14]。刘海燕研究用银葛双解剂抗甲型H1N1流感病毒作用机理，银葛双解剂具有辛凉解肌透表，解毒清里热之功效。体外实验研究结果显示，银葛双解剂可以抑制甲型H1N1流感病毒所致宿主细胞内环境的pH值降低，从而抑制甲型H1N1流感病毒与宿主MDCK细胞膜的融合，阻滞甲型H1N1流感病毒基因组进入宿主MDCK细胞；体内实验银葛双解剂通过下调甲型H1N1流感病毒感染小鼠血清中炎性细胞因子TNF-α、IL-6的表达水平，从而减轻因炎性细胞因子的过度表达所致的机体损伤，发挥抗病毒的作用，还有通过调整CD4+、CD8+表达的百分比及CD4+/CD8+比值，调节机体的免疫功能[15]。

4小结

外感热病传变迅速，常常出现表证未罢，又见里证，根据中医“治未病”理论，在初期“先安未受邪之地”，早用表里双解法。临床具体应用关键要抓住表里俱病、表里不和的病机，根据患者的临床症状，选择合适的治法。表里双解法内容丰富，不仅包括以上几种，如有湿邪困遏，选用解表除湿法；有血瘀症状，可选用解表活血法等。但并不是所有外感热病都可用表里双解法，不可生搬硬套，要灵活运用，遵循辨证论治原则。如外感热病后期，邪入营血分，出现身热夜甚、谵语神昏、斑疹、舌绛脉细数等症状，此时治疗要以凉血散血、清热解毒、顾护阴津为主。

总之，表里双解法治疗病毒性外感发热临床效果确切，但多数是集中在小样本的临床研究，缺乏大样本具有说服力的研究报道，缺乏统一的临床疗效评价标准，对发挥治疗作用的机理研究甚少。因此加大样本研究量，制定统一疗效评价标准，加强对机理的研究，以便更好的应用于临床。但中医是门经验医学，在加强临床与实验研究的同时，更要注重实践经验积累，传承名老中医经验。

参考文献：

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[15]刘海燕.银葛双解剂抗甲型H1N1流感病毒作用机理的研究[D].武汉:华中科技大学,2013.