术前放化疗联合手术治疗胰腺癌的临床疗效

术前放化疗联合手术治疗胰腺癌的临床疗效

董锋林丛施思1

(福建医科大学附属第一医院放疗科，福建福州350000)

摘要〔〕目的探讨术前放化疗联合手术治疗胰腺癌的疗效及对预后的影响。方法76例胰腺癌患者分为新辅助治疗组(术前放化疗+手术)和辅助治疗组(手术+术后放化疗)，比较两组患者的疗效及毒副作用，并进一步分析两组患者的1、3、5年生存率和肿瘤不良事件(复发和转移)发生情况。结果两组患者均顺利完成治疗方案，且相关手术并发症的发生率无统计学差异(P<0.05),均未见严重毒副作用发生，患者均可耐受。辅助治疗组中位生存期为(14.58±2.48)个月，新辅助治疗组为(24.18±2.90)个月；两组患者的l、3、5年生存率分别为44.4%、11.1%、5.6%和65.0%、20.0%、15.0%，新辅助治疗组均优于辅助治疗组(P<0.05)。新辅助治疗组局部复发率及区域淋巴结转移率低于辅助治疗组(P<0.05)。结论胰腺癌手术治疗前给予放化疗有助于改善患者生存期和不良预后。

关键词〔〕新辅助治疗；胰腺癌；生存率；毒副作用

中图分类号〔〕R73〔文献标识码〕A〔

1复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科

第一作者：董锋(1979-)，男，硕士，主治医师，主要从事肿瘤放疗学研究。

目前，胰腺癌的治疗以手术为主，但根治术后的5年生存率并未见明显提高〔1,2〕。因此，寻求能够有效提高胰腺癌患者预后和生存期的治疗方法是目前亟待解决的问题。对于胰腺癌术后辅助放化疗的作用仍不明确，且多项研究结论不一致，而对于术前放化疗(新辅助治疗)在胰腺癌中的应用尚无明确的标准治疗方案。有学者〔3〕认为，术前放化疗可对病人进行重新评价，利于避免不必要的手术，并可能降低肿瘤分级，尤其可能有助于减少术中、术后的肿瘤播散。本研究对手术+辅助放化疗患者和新辅助放化疗+手术患者的疗效、复发转移和生存情况进行比较研究。

1资料和方法

1.1入组标准选择年龄<75岁ⅠA~ⅡB期胰腺癌，且术中探查肿瘤未累及腹腔动脉或肠系膜上动脉，无癌性腹水或远处转移，最终行根治手术并结合术前或术后放化疗者作为本研究的受试对象。共获得完整临床病理资料76份。

1.2治疗分组辅助治疗组36例，给予根治性外科切除术+术后辅助同步放化疗，男22例，女14例，平均年龄(55.8±8.9)岁；CA19-9≥37 U/L有31例，<37 U/L有5例。新辅助治疗组40例，给予术前新辅助同步放化疗+根治性外科切除术，男26例，女14例，平均年龄(56.7±7.8)岁；CA19-9≥37 U/L有34例，<37 U/L有6例。两组患者的KPS评分均为60~80分，临床资料比较无显著差异(P>0.05)，具备可比性。见表1。

1.2.1手术包括胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、全胰切除术、胰体尾切除术和联合脏器切除术。两组患者采用的术式无统计学差异(P>0.05)。

1.2.2放疗辅助治疗组患者的外放疗在术后2 w以后开始。靶区主要包含肿瘤所在区域及其淋巴结危险区。胰头肿瘤放疗淋巴结区域包括胰十二指肠、肝门、腹腔及胰前淋巴结等，胰头癌常侵犯十二指肠内侧壁，因而应包括整个十二指肠。胰体尾部肿瘤包含胰十二指肠、肝门、胰前和脾门淋巴结，可不包括整个十二指肠。采用前后两野加两侧野(四野照射)或一前野、两侧野加楔形板的方法。根据螺旋CT结果给予个体化定位照射。因胰尾肿瘤位置略偏高，可略提高上界。侧野剂量掌握在15~18 Gy。给予总剂量约45~54 Gy(阳性切缘可酌情加量6 Gy)，1.8~2 Gy/次。放疗结束后给予化疗。新辅助治疗组40例患者均采用同样方法进行外照射加同步化疗，放疗剂量掌握在36 Gy/15次，并予同步足量吉西他滨(1 000 mg/m2，第1、8天，每3 w方案)化疗，其中29例完成5个周期化疗，其余11例完成4个周期化疗。

表1两组患者临床资料比较(n)

项目新辅助治疗组(n=40)辅助治疗组(n=36)P值肿瘤部位 胰头35320.852 胰体或胰尾54组织学类型 导管腺癌38350.619 其他21分化程度 高或中分化24210.893 中或低分化1615临床分期 ⅠA或ⅠB21200.790 ⅡA或ⅡB1916淋巴结转移 无22200.961 有1816肿瘤切缘 阴性33310.666 阳性75

1.2.3化疗辅助治疗组有10例患者接受吉西他滨化疗(1 000 mg/m2，第1、8天，每3周方案)，其中4例完成4个周期化疗，6例完成5个周期化疗；还有6例患者接受了FM方案(氟尿嘧啶300 mg/m2，第1~5天；丝裂霉素10 mg/m2，第1天，每3 w方案)，其中3例完成6个周期化疗，3例完成5个周期化疗；且还有4例患者接受FAM方案化疗，均完成3个周期(丝裂霉素10 mg/m2，第1天；氟尿嘧啶600 mg/m2，第1、8、29、36天；阿霉素30 mg/m2，第1、29天，每9 w方案)。

1.3随访两组76例胰腺癌患者均接受至少5年的随访，并记录其复发、转移或死亡情况，随访方式为门诊和电话(治疗结束后1、2、4和6个月采取CT和CA19-9等检查；半年后每3个月复查一次)，无失访出现，随访率达100%。

1.4统计学方法采用SPSS11.5软件。组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验或秩和检验；生存分析采用Kaplan-Meier法，组间的生存率比较用Log-rank检验。

2结果

2.1并发症和毒副作用两组患者均顺利完成治疗方案，无特殊原因需暂停治疗，均未见严重放化疗毒副作用，见表2。

表2两组患者的相关手术并发症比较(n)

项目新辅助治疗组(n=40)辅助治疗组(n=36)P值胃排空延迟320.749引流或切口感染220.918吻合口梗阻120.512应激性消化道溃疡230.584胆瘘230.584胰瘘220.918腹腔脓肿120.512其他340.620

2.2复发和转移情况新辅助治疗组复发率(36.1%)明显低于辅助治疗组(10.0%)，且区域淋巴结转移率也低于辅助治疗组(P<0.05)，见表3。新辅助治疗的主要失败原因是远隔转移，总发生率达77.5%(31/40)。

表3两组患者的复发和转移情况比较(n)

项目新辅助治疗组(n=40)辅助治疗组(n=36)P值局部复发4130.030腹腔动脉淋巴结2160.001肠系膜淋巴结2170.001腹主动脉淋巴结1110.004其他淋巴结120.512肝转移12100.874胃十二指肠转移220.918腹盆腔转移980.982大网膜转移430.819其他转移340.620多脏器转移18150.854

2.3生存情况分析随访至每位患者治疗方案完成后的第5年末。辅助治疗组为(14.58±2.48)个月，新辅助治疗组中位生存期为(24.18±2.90)个月；辅助治疗组和新辅助治疗组的1、3及5年生存率分别为44.4%、11.1%、5.6%和65.0%、20.0%、15.0%，新辅助治疗组均优于辅助治疗组(P<0.05)。

3讨论

目前认为手术切除是根治胰腺癌的可能最好方法，但常在确诊时仅有小部分患者可以接受手术治疗，绝大多数在术后1~2年内复发，中位生存期只有约6个月，5年生存率仅有约3%~5%〔4〕。胰腺癌患者单纯手术治疗后极易出现复发或转移，局部复发率达50%~80%，腹腔转移率达30%~40%，肝转移率达40%~90%不等〔5〕。根治性术后放疗的主要目的是消灭亚临床病灶，而化疗可杀灭全身微转移灶。而目前对胰腺癌术后给予辅助放化疗的治疗作用仍不明确，对于术前放化疗在胰腺癌中的应用也尚无明确的标准治疗方案。Evans等〔3〕早期完成的一系列临床研究结果显示术前诱导放化疗未见明显提高手术切除后胰腺癌患者的生存率。但认为术前放化疗可能具有以下优点：可对病人重新评价，利于避免不必要的手术，并可能降低肿瘤分级，便于手术，尤为重要的是可能有助于减少术中、术后的肿瘤播散。

本文结果显示术前放化疗组的手术并发症及放化疗毒副作用情况与术后放化疗组并无统计学差异。这也与Hoffman等〔6〕研究结果基本一致，术前治疗方式并未明显增加手术病死率和治疗并发症；本研究新辅助治疗组的局部复发率，明显低于辅助治疗组，且还发现区域淋巴结转移率也低于辅助治疗组。Ammori等〔7〕对67例局部晚期患者行术前放疗和吉两他滨同步化疗，随后进行探查和手术，术后中位生存期17.6个月，同期未行手术组中位生存期为11.9个月，这一研究结果也证明了术前放化疗对于患者生存的疗效。Pisters等〔8〕对13例胰腺癌患者行术前放疗及化疗，术中同时进行放疗，3年生存率达28%。从现有临床研究来看，胰腺癌为中等放疗敏感性恶性肿瘤，术前放疗(联合化疗)耐受性良好，其应用前景较好，但尚需多中心大样本的随机对照临床研究进一步证实。

4参考文献

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〔2013-12-17修回〕

(编辑李相军)