外周动脉粥样硬化与冠状动脉病变Gensini评分的相关性

外周动脉粥样硬化与冠状动脉病变Gensini评分的相关性

杨文慧杨莉何燕苏璇1魏云鸿邓洁王瑞萍刘师节董阳

摘要〔〕目的探讨颈动脉和足背动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化病变Gensini评分的相关性。方法对270例行冠脉造影的患者进行Gensini积分评分。所有患者同时行血管超声检查，检测颈动脉IMT、粥样斑块面积、Crouse积分以及足背动脉IMT、血管内径、峰值流速，并与冠状动脉Gensini积分行相关性分析。结果(1)从Gensini积分0组到积分4组，颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分和足背动脉IMT逐渐增高，足背动脉内径和峰值流速逐渐降低；(2)颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分、足背动脉IMT与冠状动脉Gensini积分呈正相关(P<0.01)，足背动脉内径与冠状动脉Gensini积分呈负相关(P<0.01)；(3)颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分、足背动脉IMT以及足背动脉内径均为冠状动脉病变程度的独立相关因子。结论血管超声检查颈动脉和足背动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化病变程度相关性较好，包括冠脉早期病变，通过外周血管超声检查可客观评估冠状动脉病变的进展情况，尤其可为早期冠状动脉粥样硬化病变人群的管理和干预提供可靠依据。

关键词〔〕冠心病；颈动脉疾病；足背动脉；动脉粥样硬化；超声检查

中图分类号〔〕R541.4；R445.1〔文献标识码〕A〔

基金项目：云南省社会发展科技计划项目(2010ZC199)

通讯作者：杨莉(1962-)，女，主任医师，主要从事老年心脑血管疾病的临床诊治学研究。

1昆明医科大学附属延安医院超声科

第一作者：杨文慧(1982-)，女，主治医师，主要从事老年心脑血管疾病的临床和科学研究。

外周动脉和冠状动脉粥样硬化都有共同的病理基础和危险因素。《2014美国国家脂质协会成人血脂异常集中管理建议》〔1〕再次明确了动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的定义，其中就包括了颈动脉斑块。外周动脉粥样硬化与冠心病关系密切，但对于临床上未达到冠心病诊断标准的亚临床冠脉病变患者，其相关性如何、是否有临床指导意义有待于进一步研究。另外，既往对颈动脉粥样硬化研究较多，而对足背动脉与冠脉病变相关性的研究尚少。本研究采用血管超声检测颈动脉和足背动脉粥样硬化病变情况，并与冠状动脉造影结果进行比较，探讨其与冠状动脉粥样硬化病变过程的关系。

1对象与方法

1.1对象选取2012年1月至2014年6月因心绞痛、心肌梗死以及不明原因反复胸闷、胸痛而初次行冠状动脉造影(CAG)的住院患者共270例，男173例，女97例，年龄41～83岁,平均61.7岁。入选病例均排除肿瘤、结核、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、凝血功能异常、肝肾功能异常者。

1.2方法

1.2.1冠状动脉造影以改良Seldinger法穿刺右桡动脉或右股动脉分别进行左、右冠状动脉造影。采用Gensini积分法〔2〕评估冠状动脉病变程度和范围。冠状动脉狭窄≤25%为1分,26%～50%为2分,51%～75%为4分,76%～90%为8分,91%～99%为16分,100%为32分。根据冠状动脉病变部位确定评分系数：左主干病变系数为5.0,前降支近、中、远段分别为2.5、1.5和1.0,第一对角支为1.0,第二对角支为0.5,回旋支近段为2.5,远段为1.0,钝缘支为1.0,后降支为1.0。根据每例冠状动脉的狭窄程度所获得的基本得分值乘以该病变部位的系数,即为该处病变的积分。如患者有多处病变,则各处病变的积分累计总和为该患者冠状动脉病变严重程度的总积分。根据患者Gensini评分的分值进行分组：Gensini评分0分,纳入积分0组；Gensini评分1～20分,纳入积分1组；Gensini评分21～40分,纳入积分2组；Gensini评分41～60分,纳入积分3组；Gensini评分大于60分,纳入积分4组。

1.2.2外周动脉多普勒超声检查(1)颈动脉超声检查：患者取仰卧位，颈后垫薄枕，头部稍偏向非检查侧。采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超声诊断仪，检查双侧颈总动脉、分叉处、颈内动脉及颈外动脉，并于颈总动脉远段距离颈内、外动脉分叉部1~1.5 cm 处测量颈动脉内中膜厚度(IMT)，观察有无粥样硬化斑块。以颈动脉IMT≥1.0 mm 定义为颈动脉内-中膜增厚，厚度超过周围血管IMT 的50%或局部IMT≥1.5 mm 定义为粥样硬化斑块〔3，4〕。计算颈动脉粥样硬化斑块Crouse积分：不考虑粥样硬化斑块的长径，分别将双侧颈动脉各个孤立的粥样硬化斑块的最大厚度(mm)相加，即为颈动脉粥样硬化斑块积分〔5〕。 (2)足背动脉超声检查：患者取仰卧位，检查侧膝关节屈曲，踝关节轻度跖屈位。采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超声诊断仪，观察双侧足背动脉走行,管壁回声厚度,内膜光滑程度,测量足背动脉内径、足背动脉峰值流速及IMT值。各指标均为同一检测人员操作，检测3个心动周期，取其平均值。

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1.2.3临床指标检测所有患者禁食12 h，清晨空腹抽静脉血。应用全自动生化分析仪检测胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等。记录患者年龄；测量身高、体重并计算体重指数(BMI)；行24 h动态血压监测，记录患者平均收缩压和舒张压；记录患者吸烟和糖尿病史。

1.3统计学方法采用SPSS13.0软件行χ2检验、One-Way ANOVA，各因素间关系采用多元回归分析。

2结果

2.1临床资料比较根据Gensini评分将患者分为5组：积分0组(0分)共42例,积分1组(1～20分)共123例，积分2组(21～40分)共52例，积分3组(41～60分)共23例，积分4组(大于60分)共30例。各组间年龄、BMI、24 h平均收缩压、舒张压、血清TC、HDL-C、LDL-C、TG水平,以及吸烟比例、高血压、糖尿病患病率比较差异均无统计学意义(P>O.05),见表1。

2.2外周动脉检测结果从Gensini积分0组到积分4组，颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分和足背动脉IMT逐渐增高，足背动脉内径和峰值流速逐渐降低；与积分0组比较，积分1组颈动脉IMT、斑块面积增高和足背动脉峰值流速降低(P<0.05)；其余各组均有颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分和足背动脉IMT增高，足背动脉内径和峰值流速降低(P<0.05)，积分4组颈动脉IMT高于其他各组(P<0.05)；就颈动脉斑块面积而言，积分3组大于积分2组，积分4组大于积分3组(P<0.05)；积分3组颈动脉斑块Crouse积分大于积分1组和2组，而积分4组又大于积分3组(P<0.05)。从积分1组到积分4组，各组两两比较结果显示，足背动脉IMT、动脉内径和峰值流速差异均有统计学意义；Gensini积分越高足背动脉IMT越高、动脉内径和峰值流速越低，见表2。

Gensini评分组n年龄(岁)BMI(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)吸烟(%)糖尿病(%)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)积分0组4260.4±8.124.1±3.2121.4±18.372.5±11.025.816.74.6±1.01.0±0.22.9±0.91.8±1.2积分1组12363.1±8.424.0±2.9125.6±17.276.0±11.626.717.34.5±1.21.0±0.22.5±0.82.0±1.5积分2组5259.8±7.522.9±2.8119.8±17.876.5±12.928.317.14.7±0.91.0±0.22.7±0.71.9±1.2积分3组2359.8±7.423.2±3.0125.3±15.980.9±14.334.419.44.7±1.21.1±0.33.0±1.01.6±0.9积分4组3062.4±8.224.5±2.6112.7±12.776.8±7.929.622.64.6±1.01.1±0.22.5±0.91.9±1.0P值0.0560.0760.2540.0910.9450.9210.7660.7530.0600.713

组别n颈动脉IMT(mm)斑块面积(mm2)斑块Crouse积分足背动脉IMT(mm)动脉内径(cm)峰值流速(cm/s)积分0组420.67±0.270.04±0.080.33±0.720.04±0.010.26±0.0381.62±11.22积分1组1231.00±0.401)0.26±0.381)0.80±1.380.06±0.010.26±0.0353.12±9.041)积分2组521.21±0.371)0.42±0.431)1.35±1.361)0.10±0.071)2)0.21±0.011)2)43.54±3.981)2)积分3组231.30±0.361)0.49±0.371)2)2.52±1.751)2)3)0.40±0.151)2)3)0.19±0.011)2)3)25.91±6.891)2)3)积分4组301.60±0.261)2)3)4)0.83±0.671)2)3)4)4.37±2.721)2)3)4)0.75±0.181)2)3)4)0.16±0.031)2)3)18.40±4.481)2)3)

与积分0组比较：1)P<0.05；与积分1组比较：2)P<0.05；与积分2组比较：3)P<0.05；与积分3组比较：4)P<0.05

2.3外周动脉粥样硬化与冠状动脉病变程度的相关性颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分、足背动脉IMT与冠状动脉Gensini积分呈正相关(Bata分别为0.381、0.277、0.148、0.248，均P<0.01)，足背动脉内径与冠状动脉Gensini积分呈负相关(Beta为-0.816,P<0.01)。因此，颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分、足背动脉IMT以及足背动脉内径均为冠状动脉病变程度的独立相关因子。

3讨论

动脉粥样硬化是全身性动脉疾病，常同时累及多处动脉血管床。累及冠状动脉可导致心绞痛、心肌梗死、慢性心肌缺血、心力衰竭、猝死等严重不良预后。目前，临床医生通过冠状动脉造影将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔清楚显示，以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案(介入、手术或内科治疗)以及判断疗效。冠状动脉造影是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。目前，冠心病的诊断标准为：至少1处(或1个冠状动脉节段)冠状动脉管腔狭窄程度≥50%。诊断冠心病的人群可给予相应的介入、外科手术及药物二级预防治疗；而对于未达到冠心病诊断标准但存在冠状动脉粥样硬化病变的人群，控制冠心病危险因素，监测并干预其动脉粥样硬化病变的进展就显得更为重要。

采用超声手段无创检测外周动脉IMT和斑块情况是反映冠状动脉粥样硬化病变的一个窗口〔6，7〕。本研究结果发现，颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分、足背动脉IMT以及足背动脉内径均为冠状动脉病变程度的独立相关因子；而且，随Gensini积分逐渐增高，颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分和足背动脉IMT逐渐增高，足背动脉内径和峰值流速逐渐降低。颈动脉粥样硬化与血管造影证实的冠心病严重程度具有相关性〔8〕。冠状动脉病变程度越重，外周动脉粥样硬化的病变程度越严重〔9〕。本研究结果显示，在动脉粥样硬化病变发生的早期或亚临床阶段，外周动脉和冠状动脉病变的发生仍具有良好的相关性；提示颈动脉和足背动脉血管超声对动脉粥样硬化病变的监测可覆盖病变发展的全程。

足背动脉是糖尿病患者血管病变的多发部位〔10〕,其病理基础仍然是动脉粥样硬化。超声检测足背动脉粥样硬化已作为防治糖尿病足的常规检查手段。对于冠心病患者，足背动脉粥样硬化的检测仍未得到足够重视。本研究结果提示，足背动脉粥样硬化病变的发展进程与冠状动脉粥样硬化病变具有明显的一致性，也是冠状动脉粥样硬化病变的独立相关因子。其原因可能是足背动脉与冠状动脉分支的管径大小相似。国内有学者发现国人足背动脉与冠状动脉分支的管径大小基本吻合，可作为冠状动脉旁路移植术供体血管〔11〕。管径相似的动脉其内血流速度、方式的变化及所受的血流剪切力也类似，因此血管内膜病变、粥样斑块形成的程度也接近一致。

以上结果提示，颈动脉和足背动脉血管超声检查与早期冠状动脉粥样硬化病变相关性较好，可作为追踪冠状动脉粥样硬化进展的常规观察方法。对有动脉粥样硬化危险因素年轻人定期随访，可及时发现动脉粥样硬化的存在，便于对早期冠状动脉粥样硬化病变人群的进行管理和干预，对冠心病的早诊断、早防治具有重要意义。

4参考文献

1Jacobson TA, Ito MK, Maki KC,etal.National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: Part 1-executive summary〔J〕.J Clin Lipidol，2014；8(5):473-88.

2Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease〔J〕.Am J Cardiol, 1983；51(1):606.

3中国医师协会超声医师分会.血管超声检查指南〔J〕.中华超声影像学杂志，2009；18:911-20.

4Ray A，Tamsma JT，Hovens MM，etal.Accuracy of carotid plaque detection and intima-media thickness measurement with ultrasonography in routine clinical practice〔J〕.Eur J Intern Med， 2010；21(1):35-9.

5Crouse JR, Grobbee DE, O’Leary DH,etal.Carotic intima-media thickness in low-risk individuals with asymptomatic atherosclerosis: baseline data from the METEOR study〔J〕.Curr Med Res Opin, 2007；23(3):641-8.

6Lee YH, Shin MH, Kweon SS,etal.Normative and mean carotid intima-media thickness values according to metabolic syndrome in Koreans: The Namwon Study〔J〕.Atherosclerosis,2014；234(1):230-6.

7Polak JF, Tracy R, Harrington A,etal.Carotid artery plaque and progression of coronary artery calcium: the multi-ethnic study of atherosclerosis〔J〕.J Am Soc Echocardiogr,2013,26(5):548-55.

8Eklund C, Friberg P, Gan LM.High-resolution radial artery intima-media thickness and cardiovascular risk factors in patients with suspected coronary artery disease-comparison with common carotid artery intima-media thickness〔J〕.Atherosclerosis,2012；221(1):118-23.

9Desvarieux M, Demmer RT, Jacobs DR,etal.Changes in clinical and microbiological periodontal profiles relate to progression of carotid intima-media thickness: the oral infections and vascular disease epidemiology study〔J〕.J Am Heart Assoc，2013；2:e000254.

10Premanath M，Raghunath M.Ankle-Brachial index by oscillometry: a very useful method to assess peripheral arterial disease in diabetes〔J〕.Int J Diabetes Dev Ctries，2010;30(2): 97-101.

11李忠华，闫玉生，余磊，等.足背、胫前动脉移植—冠状动脉旁路术的应用解剖〔J〕.中国临床解剖学杂志, 2002;20(1):54-5.

〔2014-11-19修回〕

(编辑李相军)