病历档案在医疗保险中的作用

孔红霞

1  病历档案在医疗保险中的作用

1.1  据统计，到2012年底，我国基本医保参保人数超过13.4亿，基本已实现医疗保险制度全覆盖，使得民众就医看病更方便且具有保障性，从而缓解了“因病返贫，因病致贫”的问题。

作为接诊医保患者的医疗机构，则承担着职工、居民和农民看病报销费用和保险理赔的重要任务。医务人员通过对患者疾病客观、完整、连续诊断并记录下来的病历档案，不仅是临床治疗的重要参考资料，更是患者接受医疗服务保障权利和医疗保险受益的直接而重要的凭证和依据。

1.2  病历档案促进医保工作和医院工作的规范化。医院作为基本医疗保险定点医疗机构，就诊的医保对象包括市医保、区直医保、异地医保、新农合等。近几年来，医院医保收入占全院业务总收入比重逐年递增，医保患者已成为医院提供医疗服务的重要对象来源。医保患者到医院就诊，其在门诊、住院所发生的检查、治疗、用药都纳入到医保管理系统，并严格按照医保管理规定执行，这既保障了参保人员享受的医疗保障权利，也规范了医生医疗服务行为，促进医院提高服务质量和管理水平。医院针对医保工作引入信息化概念，优化管理模式，强化管理手段。通过建立完整有序的就诊、住院、诊查、治疗、信息传输等管理系统，以计算机为载体把医保政策中的许多管理要求程序设计在网络媒体中，建立多方位查询、统计功能，通过HIS信息系统将甲类、乙类、乙类增比药品或诊疗项目及医用材料名称、类别、病历档案在医疗保险中的现状和作用价格编入局域网，既增强了医保工作的准确性，简化工作程序，提高工作效率，又提高了诊疗项目和药品使用的透明度。同时，医院的医保工作接受社保局和医保管理中心的指导、监督和检查，对病历档案中出现的不规范行为，如纸张化验单未标记时间及名称、自费项目未签知情同意书、检查结果在病历记录中未见记录及分析、使用医保限适应证的药品在病历中没有相关记录等违规行为，将对医院进行超定额药品数倍的扣款和拒绝拨付医保款项等的处罚，以期促进医保工作和医院工作的规范化。             1.3  病历档案是商业医疗保险理赔的重要证据。人们保险意识的提高，社会商业保险的发展，使商业医疗保险成为社会医疗保障体系重要的补充部分。在保险人发生意外伤害、健康保险和综合寿险引发的理赔案中，病历档案作为真实记录被保险人治疗、抢救等就医过程的原始材料，则成为保险公司理赔给付的重要和直接依据。曾有一位刘姓老人投保了“综合意外险”1份，保险费100元。保险期间因突然站立而扭伤了腰部，影响了正常的生活。到医院看病时经医生检查，在病历中诊断记录为：急性腰肌损伤。根据该保险条款规定：因意外伤害事故发生的医疗费用，可按规定报销给付医疗费用超过100元的部分医疗保险金。如果被保险人检查诊断是慢性腰肌损伤，非意外事故造成的按规定则不给予赔付。保险公司依据病历检查记录属意外伤害，给予其报销赔付了近千元的医疗费用，使被保险人的权益得到保障，减轻了负担。

2  针对病历档案存在的不及时、不准确、不全面、不完整、不合理等问题，我们要做好以下几个方面。

2.1  要按规定时限及时完成病历书写。医生每天面对要诊治的许多患者，应遵守每次诊治后就及时记录，如果事后再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑。《病历书写基本规范》明确规定，“住院志、入院记录应当于患者入院后24h内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24h内完成;24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成;死亡记录应在患者死亡后24h内完成”等。曾有一患者因胸闷加重入院，诊断为冠心病和高血压病3级并做了首次造影明确冠脉病变，医生拟等待患者病情稳定后择期进行二次造影并放入支架，但患者于夜间病情突变，次日早间加重而抢救无效死亡。患者家属认为是支架置入术不及时导致患者死亡而要求封存病历。在事实认定入院期间医院方不存在治疗不及时情况下，医院通过书面复函与患者家属沟通解释，患方最后表示理解，但当时主管医师因为患者较多未能及时完成该病历死亡记录，而事后 “补救”措施差点使医院陷于被动。

2.2  要真实、客观记录患者的病情。病例书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名等。这些规定，解决了病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的做法，明确了什么是病历的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。

（作者单位：驻马店市中心医院  来稿日期：2015-06-16）