原发性贲门失弛缓症的诊断及治疗进展

宋希暖，曲 波，李 惠

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江 哈尔滨150086

贲门失弛缓症是由于食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)松弛障碍、食管体部缺乏蠕动性收缩引起的动力障碍疾病，主要表现为吞咽困难、反食、胸痛等。贲门失弛缓症的年发病率很低，占0.5/100 000 ～1.2/100 000，与病毒感染、环境因素、自身免疫及遗传等多因素相关。目前，最认可的病因为病毒及自身免疫因素诱发食管的炎症改变，损伤肌间神经丛，导致贲门失弛缓症。本文拟对原发性贲门失弛缓症的诊断、治疗的进展作一概述。

1 诊断

1.1 临床表现 本病最常见的临床症状为吞咽困难、反食、胸骨后疼痛、体质量减轻［1］。吞咽困难多为间断性发作。早期进食固体食物后出现胸骨后受阻感，后期流食也可诱发。反食多在餐后发生，可能与扩张的食管内残留的食物反流有关。胸痛、烧心也是本病的常见症状。因临床表现不具有特异性，易造成本病的误诊、漏诊。采用贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt 评分)［2］进行诊断、分级(见表1)。

1.2 钡剂造影 可动态观察钡剂通过食管的影像，显示出食管的扩张、延长，在食管的远侧可呈现经典的“鸟嘴”样，钡剂通过障碍，食管体部缺乏蠕动。在诊断方面不敏感，但在排除食管结构异常、观察食管的扩张程度、横隔上的憩室具有重要价值［3］。运用定时食管钡餐造影来评估食管的排空能力，即在吞钡后1 min、2 min 和5 min 分别进行摄片［4］。这是一种简单、非侵入性的检查手段，且可用来预测疗效。

表1 Eckardt 评分标准Tab 1 Scoring criteria of Eckardt

根据扩张食管的直径，分为以下3 级:Ⅰ级(轻度):食管直径＜4 cm;Ⅱ级(中度):食管直径4 ～6 cm;Ⅲ级(重度):食管直径＞6 cm，甚至弯曲呈S 形(乙状结肠型)。

1.3 内镜检查 所有疑似患者均需内镜检查，这对于排除下段的食管癌，特别是食管胃连接处(esophagusgastric junction，EGJ)的肿瘤具有十分重要的作用。在内镜的直视下，可见食管腔内滞留的食物和黏液，体部呈扩张、无张力状，多呈扭曲状。根据食管在内镜下的表现，令狐恩强等［5］将本病分为Ling Ⅰ型、Ling Ⅱ型、Ling Ⅲ型，主要用于探究内镜下治疗的适应证。

1.4 食管测压检查 在本病的早期，钡餐造影和内镜下检查的敏感度较低，诊断率仅为50%，甚至更低，而食管测压因敏感度较高，易发现早期病例的异常，被认为是贲门失弛缓症的诊断金标准［6］。

传统的食管测压法:诊断标志［7］:食管蠕动消失;湿吞、干吞后出现压力升高;吞咽时，LES 不完全松弛(残压＞10 mmHg)。高分辨率测压(high-resolution manometry，HRM):由36 个甚至更多的通道压力传感器组成的测压导管，通道距离仅为1.0 cm，能采集从咽部到胃部的详细压力数据，已成为新的诊断金标准［8］。根据食管体部收缩模式的不同，分为3 种亚型:Ⅰ型(经典型):平均4. 0 s LES 残余压力(IRP)≥15.0 mmHg，有效蠕动缺失;Ⅱ型(变异型):IRP ≥15.0 mmHg，有效蠕动缺失，20%的患者吞咽食管压力升高，＞30.0 mmHg;Ⅲ型(痉挛型):IRP≥15.0 mm-Hg，有效蠕动缺失，20%的吞咽困难伴有痉挛。

Ⅱ、Ⅲ型认为是本病的早期，Ⅰ型为晚期，管腔严重扩张。在中国，以Ⅱ型多见，且预后较好。根据相应的临床表现，结合钡剂造影及内镜下检查，可作出初步诊断。钡餐造影可显示食管的形态及钡剂的排空功能;内镜检查可显示食管腔、黏膜、贲门及贲门胃侧、胃底的病变;若不能诊断者，行食管测压检查，多数可以确诊。

2 治疗

因本病的病因及发病机制尚不明确，目前的治疗方法以缓解症状为主。主要的治疗方法包括药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗。

2.1 药物治疗 药物治疗是本病的初级治疗方案。临床上，最常用的是钙离子拮抗剂和硝酸酯类药物，这两类药物均可松弛平滑肌达到部分降低LES 压力的作用。钙离子拮抗剂能选择性地抑制钙离子通道，降低胞质内的钙离子浓度，导致LES 松弛。硝酸酯类药物通过提升平滑肌细胞内的cGMP 浓度，促进NO 的浓度升高，降低LES 压力，LES 松弛［9］。药物治疗可暂时缓解吞咽困难，但长期疗效不佳，且存在明显的头痛、头晕、下肢水肿等副作用［10］。本治疗方法主要适用于早期的食管未扩张、肉毒毒素注射治疗(botulinium toxin injection，BTI)失败、不宜行内镜下治疗或外科手术及拒绝接受其他治疗方案者。

2.2 内镜下治疗

2.2.1 BTI:BTI 是本病非手术治疗的首选方案。肉毒毒素(Botox)是由肉毒杆菌产生的一种生物毒素，作用于神经肌肉接头处，抑制乙酰胆碱从囊泡释放，促使肌肉松弛。BTI 具有操作简单、耐受性好、安全系数高、并发症少，但长期疗效较差的特点［11］。大部分患者症状缓解仅能维持6 ～9 个月，且需要多次重复注射。目前，BTI 适用于老年人、合并多种严重疾病不能耐受气囊扩张术(pneumatic dilatation，PD)或手术者、手术或多次PD 失败者及不耐受药物治疗者［12］。

2.2.2 PD:PD 是本病的一线治疗方案。治疗机制:采用强大的外力扩张LES 区，造成LES 黏膜和部分肌层纤维的撕裂，降低LES 静息压，缓解症状。目前，最常用的是Rigiflex 扩张器，在气囊直径≥3.0 cm 时，可达到最佳的外力，取得满意的疗效，且多应用渐进式PD［13］。PD 具有近期疗效确切、操作简单、单次扩张费用低的优点，但长期疗效不佳。根据一份长达5 ～10 年的回访发现，20% ～75%的患者需要进行二次或多次PD［14］。但根据症状制定相应的治疗计划，也可达到长期的缓解［15］。在PD 术后，发现33%的患者伴有胸痛、吸入性肺炎、食管黏膜损伤、食管血肿等并发症，而食管穿孔最为严重。

2.2.3 内镜下自膨式金属支架置入术:内镜下自膨式金属支架置入术是本病最有效的治疗方法之一。主要机制［16］:在食管贲门狭窄处放置可自行扩张的金属支架，使得食物顺畅通过，缓解症状。因支架在体温的作用下缓慢释放，造成食管肌层的慢性撕裂，且撕裂较为规则，治疗效果较好。近年来，一种新型的特制腹膜可回收防反流食管支架并已应用于临床，且不易与食管发生粘连。根据一份长达10 ～13 年的单中心随访发现，放置直径为30.0 mm 的金属支架，长期临床有效率可高达80%以上［17］。术后并发症较少，表现为胸痛、胃食管反流、支架移位等，未发生食管穿孔或死亡。

2.2.4 经口内镜下食管肌层切开术(per-oral endoscopic myotomy，POEM):POEM 是一种新型的内镜下治疗方法。2010 年，Inoue 等［18］将此方法应用于临床。大致的步骤［19］:在食管近端切开食管黏膜;分离黏膜下层建立黏膜下隧道;剥离并切开内环形肌;金属钛夹封闭黏膜隧道口。在胸段食管时，POEM 可进行更深的肌层切开，且损伤迷走神经的可能性更小。POEM 的近期疗效较好，且没有严重的并发症，但对于内镜医师的要求较高。在欧洲和北美的5 个中心进行的经POME 治疗70 例贲门失弛缓症的前瞻性、国际多中心的研究发现:在术后的6 个月、12 个月，症状缓解率分别为89%、82%［9］。Zhou 等［20］报道:POEM 可应用于Heller 肌切开术失败者，且症状缓解率高达90%。因POEM 不损伤食管的抗反流机制，术后的胃食管反流发生率较低。但在术中，可能发生气肿、气胸和气腹等并发症。一旦发生，可能需要切除较大范围的食管。与传统治疗手段相比，POEM 的远期疗效尚需进一步的探究。确诊为贲门失驰缓症者，均可行POEM 治疗。

2.3 外科手术治疗 主要包括贲门括约肌切开术(Heller 术)或联合胃底折叠、微创治疗。

2.3.1 传统的Heller 术:传统的Heller 术是经典的外科术式，由德国的外科医师Heller 于1913 年首创。常规做法:在食管下段肌层切口4 ～5 cm，贲门肌层切开2 ～3 cm，并剥离肌层范围超过食管周径的一半［12］。Heller 术后的长期疗效最佳，有效率可达80% ～90%［21］。但Heller 术后伴有严重的胃食管反流，可达34%，而Heller 术联合部分胃底折叠可使反流发生率下降至10%左右［9］。胃底折叠分为食管前式(Dor 术式)、食管后式(Toupet 术式)，而Dor 术式可减少食管穿孔的发生，得到了大多数专家的推荐。

2. 3. 2 微创食管肌层切开术(minimally invasive Heller myotomy，MIHM):因传统Heller 术需开胸或开腹，创伤大、恢复慢、费用高、术后易形成瘢痕样的狭窄或食管裂孔疝等，患者不宜接受。随着微创技术的不断发展，外科医师可采用胸腔镜或腹腔镜行Heller 术，且有效率较高。

2.3.3 胸腔镜Heller 术(thoracoscopic Heller’s myotomy，THM):THM 具有创伤小、恢复快、疗效佳的优点。THM 避免对食管肌层进行大范围的剥离，减少了对膈食管韧带的损伤，保护了贲门抗反流机制，术后不需要附加抗反流手术［22］。THM 也存在一些不足［23］，如需单肺通气、放置胸管、住院时间较长等。Pellegrini等［24］推荐:采用胃镜观察，有利于确定手术部位、观察食管黏膜的变化，降低食管穿孔的发生。THM 术后，主要为食管黏膜破坏、出血等并发症，但发生率较低。2.3.4 腹腔镜Heller 术(laparoscopic Heller’s myotomy，LHM):现阶段，LHM+Dor 胃底折叠术已被广泛应用［25］。与THM 相比，LHM 创伤更小，无需进行双腔插管，对患者的肺功能要求较低，且食管胃连接处的暴露较清楚，术后恢复更快。一项研究［25］发现:3 086 例患者行LHM 治疗，211 例患者行THM 治疗，术后症状的缓解率、胃食管反流的发生率分别为89. 3% vs 77.6%、14.9% vs 28.3%。Campos 等［26］进行荟萃分析认为:LHM 术后症状缓解率达90%左右，死亡率仅为0.1%，可作为外科治疗的首选术式。LHM 术后并发症的总发生率为6. 3%，表现出症状者仅为0.7%［27］。最严重的并发症是食管或胃穿孔，若及时进行修补，通常不会发生不良后果。

2.3.5 机器辅助下Heller 术(robotically assisted Heller myotomy，RAHM):RAHM 是一种新兴的可替代LHM 的安全性治疗方式。Perry 等［28］对RAHM 治疗过的56 例贲门失弛缓症患者进行了长达9 年的回访，95%的患者满意治疗后的疗效。RAHM 发生食管穿孔的几率可降至为0，安全性更高，但存在成本较高的缺点［29］。

治疗方式的选择与患者的自身状况、病情、经济情况、当地医师水平及治疗器械等相关。从总的治疗效果来说，Heller 术＞PD ＞BTI。在需要外科治疗时，THM、LHM 联合部分胃底折叠式均可作为首选方案。POME 时间较短，可作为THM、LHM 的替代治疗方案，但需要长期随访及对照研究。

3 总结

贲门失弛缓症是一种病因尚不明确、累及食管平滑肌及LES 的动力障碍性疾病。以吞咽时食管体部蠕动消失、LES 松弛障碍为特征，临床表现为吞咽困难和胸痛等。本病可根据临床表现、食管钡餐造影、内镜检查及食管动力学检查等确诊。

本病的治疗主要以缓解症状为主，主要的治疗方法为药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗。随着内镜下治疗技术的发展与成熟，我们坚信，内镜下的微创治疗会成为贲门失弛缓症的初始治疗手段。

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