获得性免疫缺陷综合征合并肺结核与正常免疫肺结核的CT表现

李春华 LI Chunhua吕圣秀 LV Shengxiu舒伟强 SHU Weiqiang何颖竹 HE Yingzhu王惠秋 WANG Huiqiu刘雪艳 LIU Xueyan

论著

获得性免疫缺陷综合征合并肺结核与正常免疫肺结核的CT表现

李春华 LI Chunhua
吕圣秀 LV Shengxiu
舒伟强 SHU Weiqiang
何颖竹 HE Yingzhu
王惠秋 WANG Huiqiu
刘雪艳 LIU Xueyan

作者单位重庆市公共卫生医疗救治中心放射科 重庆400036

目的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）合并肺结核临床表现常不典型，实验室检查阳性率低，影像表现多样。本研究探讨AIDS合并肺结核与正常免疫肺结核的临床与影像表现，以提高对AIDS合并肺结核的认识。资料与方法回顾性分析经临床确诊的142例AIDS合并肺结核患者（观察组）及150例非AIDS肺结核患者（对照组）的临床表现、实验室检查及胸部影像学资料，影像学资料包括病变部位、形态、密度、性质、纵隔肿大淋巴结强化方式及胸膜受累情况。结果观察组发热、呼吸困难、乏力、纳差、体重下降、头痛、腹泻、视物模糊、尿路刺激征、口腔黏膜白斑、皮肤瘙痒、皮疹、合并其他肺部感染及肺外结核的发生率均高于对照组（χ2=4.173～68.542，P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001）。观察组痰涂片抗酸杆菌痰培养结核分枝杆菌、结核菌素试验阳性率低于对照组（χ2=30.376、9.254、16.200，P＜0.05）。影像学表现：观察组I型、II型、IV型、V型患者多于对照组（χ2=5.977、8.621、18.769、20.864，P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001），病灶位于中下肺及累及3叶以上均多于对照组（χ2=18.692、5.860，P＜0.05、P＜0.001）。粟粒结节、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液观察组多于对照组（χ2=13.404、34.704、19.469，P＜0.001）；钙化、纤维化、空洞及支气管扩张少于对照组（χ2=6.539、4.658、7.280，P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001）。结论当AIDS患者出现全身多发症状，肺内病灶位于中下肺并累及3叶以上，同时出现粟粒结节、淋巴结肿大及胸腔积液表现时应考虑合并肺结核的可能。

获得性免疫缺陷综合征；结核，肺；并发症；体层摄影术，X线计算机；诊断，鉴别

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是最常见和严重的免疫抑制临床综合征，由于患者感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）破坏免疫系统的CD4+T淋巴细胞及巨噬细胞，导致人体免疫功能严重受损，并发各种机会性感染或恶性肿瘤。肺结核是AIDS患者最常见的机会性感染之一，两病相互影响，互为因果[1-2]。AIDS患者发生结核病的几率是正常人群的30～50倍[2]，且容易合并其他机会性感染，导致AIDS合并肺结核的临床及影像诊断较一般肺结核困难[3-4]。为提高对AIDS合并肺结核的认识，本研究收集经临床确诊的142例AIDS合并肺结核患者及同期150例单纯肺结核患者的临床与影像资料，分析其临床特点及影像表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年10月—2013年9月重庆市公共卫生医疗救治中心收治的经临床确诊为AIDS合并肺结核的住院患者142例作为观察组，同期选取住院的非AIDS的单纯肺结核患者150例作为对照组。观察组男85例，女57 例；年龄18～72岁，平均（38.5±11.3）岁；有冶游史73例，多个性伴侣史19例，同性恋史21例，吸毒史24例，输血史2例。对照组男82例，女68例，年龄20～68岁，平均（39.4±12.6）岁。两组性别及年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。观察组中138例CD4+＜200个/μl，115例CD4+＜100个/μl，108例CD4+＜50个/μl。观察组合并卡氏肺孢子虫肺炎27例，巨细胞病毒感染7例，细菌性肺炎16例，马尼菲青霉菌病6例，曲霉菌感染8例，念珠菌感染11例；8例合并其他肺部感染，其中细菌性肺炎7例，真菌感染1例；9例到后期因病情重、家庭经济困难而放弃治疗、自动出院。两组患者在入院前均未使用糖皮质激素及免疫抑制剂，无糖尿病及其他免疫系统疾病。所有AIDS患者的诊断符合中华医学会感染病学分会AIDS学组制订的《AIDS诊疗指南（2011年版）》[5]的诊断标准，均经重庆市疾病控制中心HIV实验室采用蛋白电泳印迹法确认。肺结核患者诊断符合我国卫生部2008年颁发的《WS-2008肺结核诊断标准》[6]。临床诊断[6]：有相应临床表现，影像表现符合结核，诊断性抗结核治疗有效。

1.2 仪器与方法 采用GE ProSpeed F II双层螺旋CT机进行胸部CT扫描。观察组28例行胸部增强扫描，对照组17例行增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，层厚10 mm，层距10 mm，螺距1.0，肺窗窗宽1000 HU，窗位－700 HU，纵隔窗宽350 HU，窗位35 HU。在患者深吸气后屏气扫描，扫描范围从肺尖至隔面。对平扫合并肿块及纵隔淋巴结肿大且不能确定病变性质者进行层厚3～5 mm增强扫描，对比剂采用碘海醇（300 mgI/ml）1.5～2.0ml/kg静脉注射，注射速度3 ml/s，分别在注射对比剂后20～30 s、60～70 s进行动脉期、静脉期扫描，必要时延迟2～5 min扫描。

1.3 图像分析 所有图像由3名影像专业副主任医师进行分析，主要观察病变形态、密度、性质，纵隔淋巴结的大小、强化方式以及胸膜受累情况。分析两组的临床特点、预后情况及影像学表现，并随访两组死亡情况。

1.4 结核病的分型标准 根据1998年中华结核病学会制订的结核病分类标准[7]，将结核病分为5型：I型：原发型肺结核；II型：血行播散型肺结核；III型：继发性肺结核；IV型：结核性胸膜炎；V型：其他肺外结核。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，两组患者年龄比较采用t检验，两组临床表现及预后、病变类型、分布及范围、影像表现等计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验室检查、手术及病理结果 两组实验室检查、手术及病理结果见表1。观察组痰涂片抗酸杆菌阳性、痰培养结核分枝杆菌阳性、结核菌素试验强阳性例数明显少于对照组，差异均有统计学意义（χ2=30.376、9.254、16.200，P＜0.05）。观察组和对照组胸腔积液培养结核分枝杆菌阳性分别为19例、16例，CT引导肺穿刺及淋巴结活检病理证实为结核分别为23例、25例，纤维支气管镜证实为结核分别为15例、28例。

表1 观察组与对照组实验室检查、手术及病理结果比较（例）

2.2 临床表现及预后结果 观察组发热、呼吸困难、乏力、纳差、体重下降、头痛、腹泻、视物模糊、尿路刺激征、口腔黏膜白斑、皮肤瘙痒、皮疹、合并其他肺部感染及肺外结核的发生率均高于对照组（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001）。两组盗汗、胸痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、贫血发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。随访半年，两组死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组临床表现及预后情况比较[n(%)]

表3 观察组与对照组病变类型、分布及范围比较（例）

2.3 病变类型、分布及范围 观察组I、II、IV型及V型患者多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001）。观察组病变多位于中下肺，对照组多数位于上肺，两组病变分布比较差异有统计学意义（P＜0.001）。观察组病变范围分布在3叶以上多于对照组（P＜0.05），局限于1个肺叶少于对照组（P＜0.001）。见表3。

2.4 CT表现 两组在磨玻璃影观察组高于对照组（P＜0.05），观察组胸腔积液、纵隔淋巴结肿大及粟粒结节影患者多于对照组（P＜0.001）（图1～3）。观察组胸膜增厚、肺不张纵隔移位、纤维灶、钙化、空洞及支气管扩张患者少于对照组（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001）。观察组肿大淋巴结不均匀强化患者多于对照组（P＞0.05），环形强化少于对照组（P＜0.05）。观察组合并肺外结核患者多于对照组（图4）（P＜0.05）。观察组斑片状影、大片状影、结节状影、心包积液、淋巴结均匀强化的CT表现与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

图1 女，49岁，AIDS合并肺结核，CD4+55个/μl。CT示右肺上叶团片影，边界模糊，周围见腺泡样结节影，左肺见弥漫性粟粒结节灶（箭，A）；纵隔淋巴结明显肿大，其内见坏死区（箭，B）

图2 男，41岁，AIDS合并肺结核，CD4+6个/μl。CT示双肺少许粟粒结节影（A）；纵隔淋巴结明显肿大，增强扫描呈环形强化，内见分隔（箭），双侧胸腔少量积液（B）

图3 男，63岁，AIDS合并肺结核，CD4+10个/μl。CT示双肺弥漫性大小不一结节影，边界模糊，同时可见双侧胸腔少量积液，右侧为主（箭，A）；双侧腋窝及纵隔淋巴结肿大（箭，B）

图4 男，40岁，AIDS合并肺结核及腹腔结核，CD4+39个/ μl，CT示双肺弥漫性粟粒结节影，呈均匀改变（A）；腹膜后及肠系膜淋巴结肿大，环形强化为主（箭，B）；回盲部肠壁增厚，可见明显强化，部分呈分层样改变（箭头），内侧脂肪内可见均匀及环形强化的淋巴结（箭，C）

表4 观察组与对照组CT表现比较[n(%)]

3 讨论

3.1 AIDS合并肺结核的临床表现及与免疫状况的关系AIDS合并肺结核的临床表现与患者免疫状况有关，CD4+T淋巴细胞的多少已成为判断AIDS患者病情严重程度和预后的重要指标[8-10]。CD4+计数越低，患者免疫功能损害愈严重，合并结核的临床表现越不典型，并发其他机会性感染的几率愈大，本研究观察组CD4+＜100个/μl占81%（115/142），临床表现复杂，在发热、呼吸困难、乏力、纳差、体重下降等非特异性全身中毒症状方面多于对照组，病情较重。同时肺部容易合并多种机会性感染，本研究观察组合并肺部其他感染为35.9%，在头痛、腹泻、视物模糊、尿路刺激征等肺外部位症状方面观察组多于对照组（P＜0.05），可能是由于HIV感染后期，CD4+T细胞明显减少，尤其在CD4+细胞≤200个/μl时，结核菌容易在体内大量繁殖播散，造成肺外结核，本研究观察组115例CD4+细胞＜100个/μl，肺外结核发生率为29.6%，与文献[4]报道一致。同时AIDS合并肺结核患者的实验室检查阳性率低，本文观察组痰涂片阳性率为4.9% （7/142），痰培养阳性率为12.0%（17/142），明显低于对照组的32.0%（48/150）和38.0%（57/150）。观察组结核菌素试验阳性率为11.3%，略低于文献报道的15.6%～38.0%[11]，可能由于观察组中多数CD4+水平较低，巨噬细胞内的结核菌抗酸性减弱甚至消失，以及细胞免疫反应和变态反应受到抑制有关[11]。本研究观察组死亡率为8.5%，低于文献报道的47.8%[12]，可能与随访时间较短、部分患者病情较重、放弃治疗及部分失访有关。

3.2 AIDS合并肺结核的CT表现 AIDS合并肺结核的影像学表现与免疫损害程度有关[13]。HIV在不同的感染时期，患者的免疫水平不同，影像表现的部位、性质、病变形态及分布范围等均有差异。尤其在HIV感染中后期，细胞免疫功能严重低下，结核菌容易在体内大量繁殖播散，影像表现复杂多样，缺乏一般肺结核的渗出、空洞、增殖、钙化等混合存在的“多形态”特征性表现[14]，加上容易合并其他机会性感染，病变可以相互重叠甚至被掩盖，使影像诊断较一般肺结核困难[4]。

本研究观察组较对照组表现出如下影像学特点：①病灶分布广泛，并不局限于一叶或一般肺结核的上叶尖后段及下叶背段，而以中下肺为主的非结核常见部位的多叶段广泛分布为主，观察组病变位于中下叶患者占62.0%（88/142），范围在3叶及以上占51.4%（73/142），当CD4+＜200/μl时，与病灶容易播散有关[15]。②病变的形态以弥漫性浸润性病灶、多发肺内结节及粟粒性病变为主。本研究观察组粟粒性肺结核占20.4%（29/142），与文献报道[16-17]相符。③容易合并胸腔积液及心包积液。本研究观察组胸腔积液发生率为41.5%（59/142），心包积液发生率为14.1%（20/142），明显高于对照组的18.0%（27/150）和8.7%（13/150）。④空洞、钙化、纤维化及支气管扩张较少见，可能由于抑制结核分枝杆菌生长的巨噬细胞能力降低，变态反应低下，使肺组织产生干酪坏死能力降低，空洞形成较少；由于限制病灶发展的朗汉斯巨细胞及成纤维细胞功能受抑制，不易形成结核性肉芽肿[9]，是造成少增殖、纤维灶的原因。本研究观察组空洞发生率仅为8.5%（12/142），与文献报道一致[11,18]。⑤肺门及纵隔淋巴结肿大常见，由于CD4+细胞耗减，导致各种免疫细胞功能低下，难以限制病灶扩散而波及淋巴结[19]，观察组47.2%的患者（67/142）有淋巴结肿大，且淋巴结的强化方式与对照组不同，增强扫描有50%肿大淋巴结呈不均匀强化，35.7%呈环形强化，14.3%呈均匀强化，与马大庆等[3]的研究结果一致。

本研究的不足之处在于对未做病理活检的均匀强化的淋巴结，不能确定是结核性淋巴结还是淋巴结的反应性增生或其他机会性感染引起的淋巴结肿大，有待进一步深入研究。

总之，AIDS患者合并肺结核临床表现多样，抗酸杆菌检查及结核菌素试验阳性率低，临床诊断困难，影像学表现复杂多样。当AIDS患者出现全身多发症状，肺内病灶位于中下肺并累及3叶以上，同时肺内出现多发斑片影、粟粒结节、淋巴结肿大及胸腔积液时应考虑肺结核的可能，同时应注意合并其他机会性感染和肺外结核。

[1]Chou SH,Prabhu SJ,Crothers K,et al. Thoracic diseases associated with HIV infection in the era of antiretroviral therapy: clinical and imaging findings. Radiographics,2014,34(4): 895-911.

[2]Atwal SS,Puranik S,Madhav RK,et al. High resolution computed tomography lung spectrum in symptomatic adult HIV-Positive patients in South-East Asian nation. J Clin Diagn Res,2014,8(6): RC12-RC16.

[3]马大庆,赵大伟,潘克梫. 免疫损害患者肺结核的影像诊断.中华放射学杂志,2000,34(9): 18-21.

[4]De Albuquerque YM,Lima AL,Brandão e Silva AC,et al. Chest radiographic findings in patients with HIV/AIDS and pulmonary tuberculosis. Int J STD AIDS,2013,24(12): 951-956.

[5]中华医学会感染病学分会艾滋病学组. 艾滋病诊疗指南(2011版). 中华传染病杂志,2011,29(10): 629-640.

[6]中华人民共和国卫生部. WS-2008肺结核诊断标准. 北京:人民卫生出版社,2008.

[7]中华医学会结核病学分会. 中国结核病分类法. 中华结核和呼吸杂志,1998,21(12): 12-13.

[8]Kisembo HN,Boon SD,Davis JL,et al. Chest radiographic findings of pulmonary tuberculosis in severely immunocompromised patients with the human immunodeficiency virus. Br J Radiol,2012,85(114): e130-e139.

[9]Burman W,Benator D,Vernon A,et al. Acquired rifamycin resistance with twice-weekly treatment of HIV-related tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med,2006,173(3): 350-356.

[10]Losina E,Anglaret X,Yazdanpanah Y,et al. Impact of opportunistic diseases on chronic mortality in HIV-infected adults in Côte d'lvoire. S Afr Med J,2006,96(6): 526-529.

[11]孟祥,高剑波,赵青霞,等. 艾滋病合并肺结核的影像学研究. 中国医学影像技术,2008,24(6): 900-904.

[12]袁静,余卫业,胡毅文,等. 23例艾滋病合并结核病患者的临床特点. 中华结核和呼吸杂志,2004,27(11): 47-50.

[13]Zhang YZ,Li HJ,Cheng JL,et al. Computed tomographic demonstrations of HIV seropositive pulmonary tuberculosis and their relationship with CD4+ T-lymphocyte count. Chin Med J,2011,124(5): 693-698.

[14]朱文科,陆普选,余卫业,等. 艾滋病合并肺结核的CT表现与CD4T淋巴细胞的关系. 中国医学影像学杂志,2007,15(4): 256-259.

[15]Jaryal A,Raina R,Sarkar M,et al. Manifestations of tuberculosis in HIV/AIDS patients and its relationship with CD4 count. Lung India,2011,28(4): 263-266.

[16]宋文艳,赵祖奇,赵大伟,等. 艾滋病并发肺结核播散的影像表现. 中华放射学杂志,2013,47(1): 13-17.

[17]朱莹,张志勇,施裕新,等. 艾滋病合并分枝杆菌肺病的CT研究. 中华放射学杂志,2013,47(1): 23-27.

[18]Picon PD,Caramori ML,Bassaneis SL,et al. Differences in the clinical and radiological presentation of intrathoracic tuberculosis in the presence or absence of HIV infection. J Bras Pneumol,2007,33(4): 429-436.

[19]Hadadi A,Tajik P,Rasoolinejad M,et al. Pulmonary tuberculosis in patients with HIV/AIDS in Iran. Iran J Public Health,2011,40(1): 100-106.

（本文编辑 冯 婕）

CT Manifestations of Acquired Immunodeficiency Syndrome Combined with Pulmonary Tuberculosis and Pulmonary Tuberculosis

PurposePulmonary tuberculosis (PTB) in the patients with AIDS often manifest as an atypical clinical manifestations,less positive rate in lab and various imaging features. This paper aims to compare the clinical and imaging manifestations of PTB in patients with AIDS and in patients with normal immunity may help us to improve the understanding of PTB in AIDS.Materials and MethodsThe clinical manifestations,the lab results and chest imaging data of 142 confirmed PTB in patients with AIDS (observation group) and 150 confirmed PTB in patients with normal immunity (control group) were retrospectively analyzed,the imaging review included the site,shape,density,property and the enhancement patterns of the enlarged lymph node in mediastinum and the status of pleura.ResultsThe incidences of fever,dyspnea,asthenia,anorexia,loss of weight,diarrhea,blurred vision,urinary irritation,oral leukoplakia,pruritus,rash,other pulmonary infections and extrapulmonary tuberculosis in observation group were significantly higher than those in control group (χ2=4.173-68.542,P＜0.05,P＜0.01,P＜0.001). The positive rates of tuberculosis in cough,hemoptysis,putum smear and sputum culture in observation group were significantly lower than those in control group (χ2=30.376,9.254 and 16.200,P＜0.05). Imaging manifestations: observation group of type I,type II,type IV and type V patients were more than those in the control group (χ2=5.977,8.621,18.769 and 20.864,P＜0.05). The lesions located at middle and lower lobes and involved more than three lobes in observation group than in control group at the same time (χ2=18.692 and 5.860,P＜0.05,P＜0.001),military nodules,enlarged lymph nodes in mediastinum and pleural effusion appeared more commonly in observation group than in control group (χ2=13.404,34.704 and 19.469,P＜0.001),while calcification,fibrosis and cavity were less in observation group compared to control group (χ2=6.539,4.658 and 7.280,P＜0.05,P＜0.01,P＜0.001).ConclusionPTB should be considered when AIDS patients present multiple symptoms in whole body,with pulmonary lesions located at middle and lower lobes & involved more than three lobes,military nodules,mediastinal enlarged lymph nodes and pleural effusion.

Acquired immunodeficiency syndrome; Tuberculosis,pulmonary; Complication; Tomography,X-ray computed; Diagnosis,differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.013

李春华

Department of Radiology,Chongqing Infectious Disease Medical Center,Chongqing 400036,China

Address Correspondence to: LI Chunhua E-mail: lihua777999@126.com

重庆市卫生局医学科研计划项目（2012-2-241）。

R445.2；R512.91

2015-06-20

修回日期：2015-09-18

中国医学影像学杂志2015年第23卷12期：924-928

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 924-928