中老年患者膝关节表面置换术中股骨髓内定位孔封堵对术后失血量的影响

中老年患者膝关节表面置换术中股骨髓内定位孔封堵对术后失血量的影响

宋志勇王明礼郭得辛陈文忠

(吉林大学第二医院骨关节外科，吉林长春130041)

关键词〔〕膝关节表面置换术；失血量；骨髓内定位孔封堵

中图分类号〔〕274.22〔文献标识码〕A〔

通讯作者：王明礼(1962-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事骨关节炎研究。

第一作者：宋志勇(1990-)，男，在读硕士，主要从事骨关节炎研究。

膝关节表面置换术(TKA)是老年晚期膝骨性关节炎患者的不二选择〔1〕，但TKA能造成大量的失血，总失血量估算能达到1 500ml〔1，2〕，这对老年患者来说是很大的风险。绝大部分外科医生在TKA中股骨部分用髓内校准系统〔1〕，但这个髓内孔破坏了松质骨和髓内血管而增加术后出血量。本研究旨在探讨中老年患者TKA中股骨髓内定位孔封堵对术后失血量的影响。

1资料与方法

1.1一般资料2014年1月至2015年4月我院实施的单侧TKA手术的膝关节骨性关节炎患者70例，排除10例(5例膝内翻或膝外翻畸形超过20°或者屈曲畸形超过10°，3例诊断不是骨性膝关节炎，2例膝关节曾做过手术)，60例随机分为实验(A)组和对照(B)组，A组30例，其中男6例，女24例；年龄52～79岁，平均65.2岁；左侧21例，右侧9例。B组30例，其中男7例，女23例；年龄55 ～78岁，平均64.9岁；左侧25例，右侧5例。两组一般资料无明显差异。

1.2手术方法所有患者膝关节表面置换前均接受预防性抗生素(头孢二代抗生素，如试敏阳性采用克林霉素)，术中输注异体血4U红细胞悬液，全部在腰硬联合麻醉下手术，由同一医生实施，术前均采用止血带加压至40kPa，膝关节内侧髌旁入路，均采用国产爱康骨水泥固定平台型假体，不作髌骨置换，不保留十字韧带，术中A组股骨髓内定位孔先用自体骨块封堵，再以骨水泥涂抹表面，B组未采取任何封堵措施，安装完假体后松开止血带，两组均彻底止血，术后均以弹力绷带不加压包扎，术中均放置引流装置(均未使用自体血回输装置)，术后24h拔除引流管。

1.3术后处理术后8h开始使用抗凝药物(低分子肝素)预防血栓，出院后继续用利伐沙班(拜瑞妥)至术后35d；术后继续预防性应用抗生素至48h；术后均采用镇痛泵和选择性环氧合酶(COX)-2类药物镇痛；术后第1天即开始功能锻炼，术后第2天开始下地活动，CPM机练习。

1.4隐性失血文献报道，在膝关节表面置换术中有50%失血量是在手术当中、切口渗出和术后引流中丢失的，另外约50%失血有溶血、稀释到软组织和关节腔当中，称之为隐性失血〔3〕。封堵股骨髓内定位孔能减少髓腔内血液向关节腔和软组织渗出，因此术后对两组隐性失血量进行比较同样具有意义。人工关节置换术后要采用Sehat等〔2〕提出的方法计算失血量，根据Ward等〔4〕和Gross〔5〕提出的方法来计算隐性失血量，隐性失血量=总失血量-显性失血量+异体血输血量。通过Nadler等〔6〕的方程计算血容量(BV)=k1×身高H(m)3+k2 ×体重W(kg)+k3；总失血量=BV×〔血细胞比容(HCT)术前-HCT术后)〕/HCT平均；男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1;女性患者k1=0．356 1，k2=0.033 08，k3=0．183 3。

1.5观察指标记录患者身高体重，观察术中失血量，术前及术后24h检测血红蛋白(Hb)及HCT，术后24h引流量，计算术后隐性失血量。

2结果

术前Hb、HCT两组差异无统计学意义(P>0.05)，术后24hA组Hb、HCT明显高于B组(P<0.05)，A组术后24h引流量明显少于B组(P<0.05)，A组术后隐性失血量明显少于B组(P<0.05)。见表1。

表1　两组各观察指标比较

3讨论

由于接受手术的大多为老年膝骨性关节节患者，因此对失血的耐受性低。TKA中，大部分医生采用股骨髓内校准系统来辅助截骨，因为它比髓外校准系统更可靠，这个校准系统会破坏股骨远端松质骨和髓内血管，增加出血量，但这些减少失血的方法并没有涉及对股骨髓内定位孔的处理，临床中很少有外科医生专门对这个定位孔进行封堵。TKA中，约有50%的实际失血量渗透到切口周围的软组织造成下肢肿胀和皮下淤血，还会造成贫血甚至推迟患者康复。TKA视野充分暴露时需要对软组织进行松解，由于膝关节骨质增生，在术中会对多余的骨赘进行清除，这些手术中的操作均会增加关节死腔，使得髓腔内和骨面等流出的血液向这里聚集，引出非常困难，形成血肿，隐性失血因此增加〔7〕。对股骨髓内定位孔封堵能有效阻止髓腔内血液的流出，既能减少术后显性失血量，也能减少向膝关节周围软组织和关节腔的渗出，即减少术后隐性失血量。

4参考文献

1李帅垒,王上增,孙永强,等.膝关节表面置换术治疗重度膝骨关节炎疗效观察〔J〕.风湿病与关节炎,2015;4(2):36-8.

2SehatKR,EvansRL,NewmanJH.Hiddenbloodlossfollowinghipandkneearthroplastycorrectmanagementofbloodlossshouldtakehiddenlossintoaccount〔J〕.BoneJointSurgBr,2004;86:561-5.

3余存泰，覃健，侯之启，等． 全膝关节置换术隐性失血的初步研究〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2006;21(10):784-6．

4WardCF，MeatheEA，BenumofJL，et al．Acomputernomogramforbloodlossreplacement〔J〕．Anesthesiology，1980;53(3):126-30.

5GrossJB．Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilution〔J〕．Anesthesiology，1983;58(3):277-80.

6NadlerSB，HidalgoJU，BlochT．Predictionofbloodvolumeinnormalhumanadults〔J〕．Surgery，1962;51(2):224-32．

7袁磊,郭亭,赵建宁.膝关节置换术后对隐性失血的认识〔J〕.医学研究生学报,2014;27(10):1103-6.

〔2014-09-15修回〕

(编辑苑云杰)