社区日间康复模式在老年慢性精神分裂症患者中的应用

社区日间康复模式在老年慢性精神分裂症患者中的应用

覃小菊雷芬芳陈红涛岳月娟邓端梅1李剑

(邵阳医学高等专科学校护理系，湖南邵阳422000)

摘要〔〕目的评价社区日间康复训练对老年慢性精神分裂症患者的康复疗效。方法40例老年慢性精神分裂症患者随机分为干预组(20例)和对照组(20例)，干预组给予持续6个月的社区日间康复训练及常规药物治疗，对照组患者仅接受常规药物治疗，采用总体幸福感量表(GWB)、阳性和阴性症状量表(PANSS)、Morningside康复状态量表( MRSS)于干预前、后进行组间和组内比较以评价康复疗效。结果干预6个月，干预组GWB总分显著高于对照组(P<0.01)、PANSS总分显著低于对照组(P<0.05)，MRSS总分显著低于对照组(P<0.01)。结论社区日间康复训练能提高老年慢性精神分裂症患者的幸福感，提高社会功能，促进其康复。

关键词〔〕精神分裂症；日间康复训练；社区

中图分类号〔〕R749〔文献标识码〕A〔

基金项目：湖南省科技厅资助项目(2010SK3202 )；邵阳市科技局资助项目(2014ZD14)

通讯作者：陈红涛(1984-)，男，讲师，主要从事护理教育及老年护理研究。

1邵阳市精神病院护理部

第一作者：覃小菊(1969-)，女，主管护师，主要从事护理教育及精神科护理研究。

约2/3的精神分裂症患者长期有明显的精神病性症状，社会功能损害明显，功能致残率高，严重影响患者的生活和工作能力，甚至会出现功能衰退和精神残疾〔1〕。精神分裂症是一种慢性疾病，采取有效的康复措施对促进其社会功能的恢复具有积极的意义。社区康复作为精神康复体系的关键环节之一，是常规机构康复和家庭康复之间的重要纽带。欧美国家早在20 世纪60 年代就开始探索社区康复模式，世界卫生组织也在2001 年就开始倡议以社区康复治疗体系替代精神病医院的康复模式，倡导让精神病患者在不远离家人和朋友的情况下接受治疗和照顾〔2〕。目前，我国精神病患者的社区康复尚处在起步阶段。本研究拟探讨社区日间康复训练模式对精神分裂症患者康复疗效的影响。

1资料与方法

1. 1一般资料以邵阳市大祥区3个社区在册管理的老年慢性精神分裂症患者为研究对象。采用随机数字表法，将符合标准的40例患者随机分为干预组和对照组各20例，其中干预组男12例，女8例，平均年龄(64.30±3.16)岁，平均病程(12.60±3.30)年；对照组男10例，女10例，平均年龄(63.80±2.93)岁，平均病程(13.40±4.51)年。两组患者性别、年龄、病程均无统计学差异(P>0.05) 。入选标准：①符合中国精神障碍分类诊断标准第3版(CCMD-3)中的诊断标准〔3〕；②稳定期精神分裂症患者；③近3个月内无冲动行为，年龄≥60 岁；④无聋哑、盲、痴呆和肢体残疾等；⑤与家庭成员一起居住；⑥患者和(或)患者家属、监护人或法律代表签署知情同意书。排除标准：①合并有其他精神疾病；②伴有严重的心、脑、肝、肺、肾及造血系统等躯体疾病者。入组前向患者及其家属详细告知本研究的意义、具体实施方法及相关事项，征得同意后签署知情同意书。

1.2方法2014年9月至2015年2月干预组患者给予持续6个月的社区日间康复训练及常规药物治疗，对照组患者接受常规药物治疗，两组患者原使用的抗精神疾病药物均不变，根据病情调整药物。入组时、干预6个月末分别评价两组患者的康复疗效。

1.2.1社区日间康复训练方案

1.2.1.1成立社区日间康复训练小组社区日间康复训练小组负责制定和实施社区日间康复训练方案，具体由精神科医生、全科医生、心理医生、护士、社区工作人员等组成。训练小组根据入组患者的实际情况结合各自专业特长，集中讨论处理患者的治疗和护理问题，以达成解决问题的共识。整个干预阶段，小组遵循各司其职、统一协助的原则实施各项干预措施。

1.2.1.2社区日间康复训练干预措施采用个体化指导和群体化干预相结合的综合康复措施。(1)音乐治疗：每周至少1次，每次2～3h，包括音乐欣赏、钢琴曲欣赏、放声歌唱等。(2)支持性心理治疗：以个体指导为主，每2周1次，每次30min，包括倾听、解释、共情、指导和建议、疏泄、鼓励等干预方法。主要针对患者患病后的心理状态、家属的不理解以及社会对患者的歧视等提供支持，使患者学会自我管理和自我放松，掌握自我控制的技巧，以增强患者的自信心。(3)社会技能康复训练：以小组为单位进行，每组5～6人，每周训练2次，每次60～90min，持续12w。每次训练完成后由训练小组评价训练效果。内容包括应对精神应激训练、认知能力训练、社会理解能力训练、人际交往训练、生活自理技能训练、角色扮演训练等。(4)工娱治疗和文体活动：主要包括游戏类小组手工制作训练和艺术类能力训练，以帮助患者学会整理自己的物品；以及音乐、绘画、手工、体育活动等训练项目，并根据患者参与的情况和表现给予适当的奖励。(5)康复宣传教育：每月1 次，共6 次。邀请精神卫生方面的专家讲授精神卫生知识、康复技能知识等，主要包括疾病及疾病管理技巧，如精神疾病相关知识、坚持服药的重要性、症状的自我监控等。

1.2.1.3患者及家属管理(1)督促入组患者规律自觉服药。(2)加强患者家属照料教育。每月2次，以讲座形式进行，讲座内容包括疾病相关知识宣教、坚持服药治疗的必要性及正确服药方法、配合康复治疗的重要性及患者安全教育等。

1.2.2评价指标采用总体幸福感量表(GWB)〔4〕、阳性和阴性症状量表(PANSS)〔5〕和Morningside康复状态量表(MRSS)〔6〕进行评估。(1)GWB：共33个条目，第1、3～4、8～14条按1～6分6级评分，第2、5～7条按1～5分5级评分，第15～18条按1～10分10级评分，第19～23条按1～3分3级评分，第24条按1～2分2级评分，第25～33条按1～7分7级评分。用于评定受试者对幸福的陈述，得分越高，幸福度越高。(2)PANSS：包括阳性量表、阴性量表、一般精神病理量表和3个补充项目(评定攻击危险性)，其中阳性量表7项、阴性量表7项、一般精神病理量表16项，共30项。用于评定精神症状的有无和各项症状的严重程度。按1～7级评分，得分越高，精神症状越严重。(3)mRSS：包括依赖性、活动能力、社交能力、症状行为表现4个部分，共28 个项目，量表总分反映整体的康复状态。按0～7级评分法，得分越高，表示状态越差。

1.3统计学处理采用SPSS18.0软件行t检验，χ2检验。

2结果

干预前，两组GWB、PANSS和MRSS总分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者GWB均较入组时提高(P<0.01)，PANSS均较入组时缓解(P<0.01，P<0.05)，MRSS均较入组时提升(P<0.01，P<0.05)；干预后，干预组GWB总分明显高于对照组(P<0.01)、PANSS总分明显低于对照组(P<0.05)、MRSS总分明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1　干预前、后两组 GWB、 PANSS和 MRSS

与对照组比较：1)P<0.01，2)P<0.05；与本组入组时比较：3)P<0.01，4)P<0.05

3讨论

日间康复目前国内尚无统一的定义，有研究者认为〔7〕，日间康复是介于门急诊与住院之间的诊疗模式，以门诊或出院后需要重新适应社会生活的成年精神障碍康复患者为对象，由康复治疗师对患者专业评估并制定康复计划，患者白天到康复中心，晚上及节假日在家中生活，通过各类治疗活动使患者学习适应生活所需的习惯和技能，改善其社会功能，提高服药依从性、减少复发率，以恢复其独立能力和自信，使其重新融入社会生活。遵循WHO的倡导，目前精神分裂症患者的康复正逐步由医院康复模式向社区康复模式转移。国内外研究显示，社区康复治疗具有低投入、广覆盖的特点，康复疗效显著且节约了卫生资源施〔8，9〕。本研究引入日间康复模式，充分利用社区资源，建立了以音乐治疗、支持性心理干预、社会技能康复训练、工娱治疗和文体活动、康复宣传教育等多种干预措施相结合的社区日间康复训练模式，研究结果显示，社区日间康复训练对老年慢性精神分裂症患者的康复有积极作用。

3.1社区日间康复训练有助于提高患者的幸福度，增强自信心。付凤珍等〔10〕研究发现，精神分裂症患者随着精神症状的消失，自知力不断恢复，其心理压力反而愈加突出，如担心未来前途及婚姻家庭，担心受到他人和社会的歧视，使得患者缺乏重返社会的自信，缺乏人与人之间的情感交流，而严重影响其身心及社会生活的全面恢复。因此有研究认为，精神分裂症康复远非单纯的医学问题而是复杂的社会问题〔11〕。社区日间康复训练模式采用个体化指导和群体化干预相结合的综合康复措施。其中个体化的支持性心理治疗有利于精神分裂症患者从院内向院外的平稳过度，缓解患者环境改变带来的恐惧和不安；群体化干预则以小组为单位进行训练，如社会技能康复训练、工娱治疗和文体活动等，这种共同学习康复的过程，很大程度上减少了精神疾病恢复期的发呆、少语、被动、懒散等问题；训练方式也由传统说教式改变为通过启发传授理念和技能的训练方式，这样可以使患者主动参与到康复训练中，从而重新建立积极的生活态度，获得必要的生活技能，获得自信和勇气。同时，社区日间康复训练场所在社区，训练时患者的称呼是学员，而不是病人，这样就减少了因住院所致的创伤和焦虑，减少了因疾病导致的心理、社会环境方面的负面影响。

3.2社区日间康复训练有助于提高患者的康复疗效，促进社会功能恢复。本研究结果显示，社区日间康复训练对老年慢性精神分裂症患者的康复疗效明显优于对照组。分析其原因可能为：(1)社区日间康复的训练氛围有别于医院康复的训练氛围，其不仅为患者提供了回归社会的空间和时间，更为同病患者提供了相互之间探讨现实生活中各种困难的机会，使其相互理解并相互支持，有利于病情的恢复；(2)社区日间康复训练是开放式的训练模式，不仅为老年患者提供文体、工娱活动训练，而且在开展手工活动等项目训练时，还根据患者参与情况和表现给予适当的奖励，使老年患者在康复训练中获得成功体验，获得认同感，有利于其社会功能的恢复；(3)社区日间康复训练有助于老年患者获得更多的社会支持。社区日间康复训练方案中，特别强调了患者家属的参与程度，定期举行患者家属照料教育专题讲座，使家属充分认识到配合康复训练的重要性，主动参与到患者的康复训练中，使老年患者能够维持良好的身心状态，有助于提高康复疗效。

3.3研究局限性目前国内精神病患者的社区康复尚处于起步阶段，尚未形成针对精神分裂症患者成熟的社区康复模式。且由于社区资源有限，研究样本量有待进一步扩大，多元化的康复治疗模式也有待在实践中不断完善。

4参考文献

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6王善澄.实用康复精神医学〔M〕.长沙:湖南科学技术出版社，1997:289-8.

7刘云涛,黄悦勤,马亚婷,等.中国≥15岁人群精神残疾的描述性流行病学研究〔J〕.中华流行病学杂志,2014;35(2):124-8.

8徐奇,姚志珍,吴留发,等.社区日间康复训练对慢性精神分裂症患者的康复效果评价〔J〕.中国全科医学,2014;17(19):2287-90.

9ChouKR,ShihYW,ChangC, et al.Psychosocialrehabilitationactivitiesempowermentandqualityofcommunity-basedlifeforpeoplewithschizophrenia〔J〕.ArchPsychiatrNurs,2012;26(4):285-94.

10付风珍,刘琳,刘军,等.健康教育对恢复期精神分裂症病人的康复作用〔J〕.护理学杂志,2003;18(5):385-6.

11唐英.长期住院对精神分裂症患者社会功能的影响〔J〕.苏州大学学报(医学版), 2003;23(6):701-2.

〔2015-02-16修回〕

(编辑滕欣航)