不同复温时间对肝癌部分切除术低体温患者免疫功能的影响

不同复温时间对肝癌部分切除术低体温患者免疫功能的影响

易永祥王春颖1张彤2韩建波赵亮胡亮刘俊卯3殷国平4

(南京市第二医院肝胆外科，江苏南京210003)

摘要〔〕目的探讨不同复温时间对肝癌部分切除术低体温病人免疫功能的影响。方法选取该院2013年1月至2014年12月收治的120例肝癌部分切除术低体温患者，根据复温时间不同随机分为3组，甲组40例(复温时间<30 min)，乙组40例(30 min<复温时间<60 min)，丙组40例(复温时间>60 min)，对三组患者术前及术后细胞因子、T细胞亚群结果进行分析。结果三组患者术前、术后1 d和5 d CD8+比较无明显差异(P>0.05)，术后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于术前及术后5 d(P<0.05)；丙组患者术后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和术后5 d CD4+/CD8+水平明显低于甲组、乙组。三组患者IL-2水平术后1 d低于术前、术后2 d，丙组患者术后1 d IL-2水平低于术前、术后2 d，丙组患者术后1、2 d IL-2水平低于甲组和乙组(P<0.05)，三组患者IL-6水平术后2 d升至最高，丙组术后2 d高于术前、术后1 d，丙组术后2 d较前2组更高(P<0.05)。结论复温时间在60 min以上会延迟免疫恢复，肝癌患者行切除术后应尽早恢复体温，有利于减轻免疫抑制，减轻低体温对术后的不利影响，加快术后康复速度，提高患者生存质量。

关键词〔〕肝癌；低体温；免疫功能；复温

中图分类号〔〕R735.7〔文献标识码〕A〔

1徐州市传染病医院2兴化市人民医院普外科

3东南大学附属南京市第二医院普外科

4东南大学附属南京市第二医院麻醉科

第一作者：易永祥(1966-),男，主任医师，主要从事肝胆外科、肝脏移植研究。

目前临床治疗肝癌以手术为主，但由于手术时间长，术中需要大量补液，可导致患者体温下降，进而引起机体免疫力降低，大大增加了感染、心律失常等风险，难以确保手术顺利进行。在肝癌切除术中，尽管采取了很多保温措施，但患者低体温的发生率仍较高，导致肝脏血流减少，进一步损害肝功能，预后效果欠佳〔1～3〕。本文对肝癌部分切除术低体温患者临床资料进行分析，积极探讨不同复温时间对术后免疫功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2013年1月至2014年12月收治的肝癌部分切除术低体温患者120例，男101例，女19例，年龄32～70〔平均(50.4±9.8)〕岁；手术时间3～7〔平均(3.7±1.5)〕h。纳入标准〔1〕：均符合肝癌临床诊断标准，麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；术前肝功能分级为A级，B级经保肝治疗后转为A级；术中和术后体温<36℃；全部患者均采用肝癌部分切除术；治疗依从性好。排除标准：手术完成后体温≥36℃者；近期有感染、发热未控制者；术前接受化疗者；术后应用免疫增强剂；伴有耳道疾病不宜测鼓膜温度者；治疗依从性差者。本研究获得本院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书，自愿配合完成此次研究。根据复温时间的不同，将患者随机分为3组，复温时间定义为患者接受手术后进入麻醉复苏室直至患者鼓膜温度恢复至36℃所用时间，复温时间<30min40例为甲组，复温时间30～60min者40例为乙组，复温时间>60min者40例为丙组。3组患者年龄、性别、手术时间、术中出血量、术前温度等比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法120例患者均采用静吸复合麻醉法，术前半个小时给予0.5mg阿托品+10mg地西泮肌注，给予3.0ng/ml瑞芬太尼和丙泊酚血浆靶控输注，麻醉诱导采用0.12mg/kg维库溴铵静注。麻醉机机械通气采用气管插管方式，患者吸入七氟烷1%～2%，间断注射芬太尼，持续靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，维持麻醉。

将麻醉复苏室温度设定为24℃～25℃，相对湿度为40%～60%。三组患者均进入麻醉复苏室后，采用倍尔康ET001耳式体温计对骨膜温度进行测定，每15min测量1次，及时准确掌握患者中心体温变化情况，待患者体温恢复至正常，每30min测量体温1次，直至患者离开麻醉复苏室。待患者鼓膜温度恢复至36℃，提示复温结束。甲组患者进入麻醉复苏室后，复温措施采用电热毯+充气式保温毯，首先预加温电热毯，将其温度加热至38.5℃左右，并加铺中单，避免漏气，将一次性充气式保温毯覆盖于患者体表，调节至43℃档位，保温毯充气后更贴近患者，同时在保温毯上覆盖棉被，根据患者体温变化，科学合理地调节保温毯温度〔2〕。乙组患者进入麻醉复苏室后，单用保温毯和棉被覆盖复温。丙组患者进入麻醉复苏室后，采用热水袋和棉被覆盖复温。

1.2.2采集和检测标本患者麻醉前、术后1、5d，肝素抗凝条件下，取外周静脉血2ml，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的检测采用流式细胞仪；麻醉前、术后1、2 d取2ml静脉血分离血清后置于-70℃保存，白介素(IL)-2、IL-6的检测采用双抗体夹心ELISA法(武汉博士德生物制品有限公司)。

1.3统计学处理采用SPSS19.0软件行t及χ2检验。

2结果

2.1T细胞免疫情况比较丙组患者术后CD8+略高于甲、乙组，但三组肝癌患者术前、术后1、5 d CD8+比较无统计学意义(P>0.05)。三组肝癌患者术后1dCD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于术前及术后5 d(P<0.05)。甲组和乙组术后1dCD3+、CD4+、CD4+/CD8+和术后5 d CD4+/CD8+高于丙组。见表1。

2.2细胞因子结果比较三组患者IL-2水平术后1d降低，术后2d恢复术前水平；丙组患者术后1dIL-2水平显著低于术前、术后2d(P<0.05)；丙组患者术后1d、术后2dIL-2水平低于甲组和乙组。三组患者IL-6水平术后持续升高，术后2d升至最高，丙组患者术后2dIL-6水平显著高于术前、术后1d(P<0.05)；丙组患者术后2dIL-6水平高于甲组、乙组(P<0.05)。见表2。

表1　三组患者手术前后 T细胞亚群结果比较 ±s,n=40)

与术前、术后5d比较:1)P<0.05；与甲、乙组比较:2)P<0.05

表2　三组患者细胞因子手术前后结果比较

与术前、术后2d比较：1)P<0.05；与术前、术后1d比较：2)P<0.05；与甲、乙组比较：3)P<0.05

3讨论

肝癌不仅影响患者正常生活与工作，也给家庭、社会带来了沉重的负担。低体温是指机体核心体温<36℃，是围术期常见并发症，可引起术后免疫抑制，直接影响术后康复。免疫功能的维持主要依赖于机体免疫细胞、细胞因子之间的协调作用，从而产生免疫应答，提高异物抗原清除能力〔4～6〕。

细胞免疫功能评价最主要的指标为T淋巴细胞亚群的变化，肿瘤免疫亦不例外。如T淋巴细胞亚群中的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等值降低，而CD8+水平升高，提示机体免疫功能处于较低水平〔7〕。本文结果提示免疫功能除受到体温影响外，还受组织损伤、不良情绪、麻醉影响、失血和输血等因素影响。本组资料显示，复温时间越长，持续低体温会降低T细胞水平，影响细胞介导免疫反应，对免疫抑制影响较大。术后5d，T淋巴细胞各项指标趋于术前水平，随着体温的恢复、手术应激的消退，患者免疫功能会逐渐恢复正常〔4〕。

IL-2具有促进T淋巴细胞增殖分化、细胞因子产生的作用，对淋巴活化杀伤细胞和肿瘤浸润淋巴细胞进行一定的刺激〔8〕。在肝癌患者行切除术时，术后低体温在细胞免疫应答的影响下，大大降低了IL-2水平，进而降低T细胞增殖分化能力，进一步导致免疫抑制，增加感染风险，使癌细胞扩散。本文结果表明，复温时间越长，机体IL-2的生成能力越弱，而术后及时对患者复温有利于促进患者的免疫恢复。IL-6主要作用为诱导B淋巴细胞的增殖分化，从而产生免疫球蛋白，刺激T细胞的生长，可直接刺激肝细胞增殖和胶原分泌，用于肝癌切除术后患者恢复的评估与观察〔9〕。术后IL-6水平的恢复与复温时间的长短无明显相关性〔5〕，但患者的复温时间控制在1h内，其细胞因子的功能恢复越快。

甲组和乙组患者术后积极采取复温措施，电热毯和充气式保温毯是较为安全有效的复温措施，但充气式保温毯更为安全。临床应根据不同程度的低体温，选择合理的复温方式，尽可能避免低体温导致的不良反应，也要注意复温过快烫伤皮肤。为避免复温过慢或过快，确保患者安全、有效、平稳地复温，肝癌切除术后低体温患者在麻醉复苏室复温时间需控制在30～60min，从而减少不良反应，促进患者术后康复。

4参考文献

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7严健，原永明，张舒，等.CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群在肿瘤患者外周血中检测的临床意义〔J〕.检验医学，2013；28(10)：901-3.

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〔2015-02-17修回〕

(编辑曲莉)