基于临床需求的内科学教学改革研究

袁 慧，应 萍，史小慧，任 伟，罗 旭

（张掖医学高等专科学校，甘肃 张掖 734000）

基于临床需求的内科学教学改革研究

袁 慧，应 萍，史小慧，任 伟，罗 旭

（张掖医学高等专科学校，甘肃 张掖 734000）

医学的迅速发展对内科学课程建设提出了更高的要求。内科学教学改革将批判性思维贯穿始终以认知负荷为理论依据、课程整合和概念图为方法、临床需求为导向，训练学生掌握解决健康问题的方法，培养学生的岗位胜任力。

临床需求；内科学；批判性思维

内科学教学内容纷繁复杂，涉及学科广泛，是临床医学教学的重要组成部分，由理论教学、实验教学、临床见习和临床实习4个环节构成。随着医学的迅速发展，执业医师资格准入制度全面推进，对内科学教学提出了更高的要求。医学院校学生毕业时，很少有人会认为自己为步入职场做好了准备，而医学教育改革的重点之一就是课程改革。

1 批判性思维贯穿于内科学教学始终

批判性思维是正确决策的关键，美国赋予大学培养合格公民的重任，所以美国大学将优先发展学生的批判性思维定为教育总目标。对于医学院校而言，培养学生的批判性思维更加重要。但是，批判性思维的培养至今未进入中国医学教育改革蓝图。尽管如此，我国很多医学教育工作者已经意识到批判性思维的重要性，现批判性思维已经出现于内科学教学大纲中，并且教师也将批判性思维贯穿于教学活动的全过程[1]。

1.1 批判性思维应用于教学的发展

批判性思维是一种能够教导学生和教师自我提高的高级认知能力。20世纪80年代，研究者就意识到批判性思维是一种技能、一种心理加工过程和一种理性行为，在困难和问题面前只有人们具备使用思辨技能的愿望、决心和毅力，并且有思辨技能，才能克服困难和解决问题，因此批判性思维的内涵应更加宽泛。在此基础上，认为批判性思维是人们更准确、深刻地理解事物而进行的能动的、有目的地审视自己和他人观点活动。其实，批判性思维是由认知技能和情感倾向组成的。迄今为止学者们对批判性思维的概念与本质的理解认识越来越全面、准确，虽然对批判性思维界定仍未达成共识，但进一步认识到批判性思维具有学科特性。Krupat和Spmgue的研究工作为批判性思维渗透于教学提供了有力支持，但界定医学范畴批判性思维的研究工作仍然有限，还不足以形成指导教学的理论。在医学学科领域，批判性思维包括了分析知识的局限性，发现不确定时的自我反思。因此，有必要进一步积累经验教训，丰富批判性思维相关理论。

1.2 批判性思维在内科学课程内容拓展中的重要意义

医学是一门实践性极强的学科，要求每位医生都具备良好的思维能力；而医学的教学方法在内科学教学中的应用探讨就是批判性思维应用的过程。由于内科学要解决很多复杂及不确定问题，医学生能否恰当、批判地运用、分析和判断患者的各种信息，并得到合理的诊断治疗方案尤为重要。培养学生批判性思维能力对于提高内科学教学质量、培养合格的内科医师具有重要意义。

1.3 内科学教学中培养多元化思维技能，使学生成为一名有批判性思维的内科医生

模式—归纳推理和假说—演绎推理是内科医生解决临床问题时常用的两种策略。为比较两种思维技能，学者们做了一个形象的比喻：玩拼图游戏时，面对几十块拼图，有效果图引导，运用模式—归纳推理思维模式；没有效果图引导，运用假说—演绎推理思维模式。相比之下，前者比后者用更少的时间，出错几率更小。在临床实践中也是如此，前者的决策时间、正确率都优于后者。在国外，批判性思维始终贯穿于医学教育，而批判性思维教学重点从假说—演绎转移到模式—归纳推理，模式—归纳推理缩短了从医学生到医生转变的时间。所以在内科学教学中要培养学生多元化的思维技能，使其成为一名有批判性思维的内科医生。内科学批判性思维教学的推进需要从培养具有批判性思维的内科专家开始。

1.4 内科学教学中学生批判性思维情感倾向不可或缺

研究者一致认为，在克服困难和解决问题时，内科医生必须具备批判性思维情感倾向。作为一名真正的内科医生，即便遇到挫折，遭遇权威和社会压力时，也要有质疑的态度、指出错误决策的勇气。内科学教学，不仅要重视批判性思维技能发展，而且要关注情感倾向的培养。这对于每天都在做决策的内科医生而言很重要，对于处在问题重重和纷繁复杂的医疗环境中的我国医生而言更重要[2]。

2 认知理论与课程整合为内科学课程改革提供了新的思路和方法

当内科学知识的传授超过记忆的承受阈值时，有效知识传授降低，且不能达到预期效果，甚至有可能耗费更多的时间。这也是自20世纪下半叶世界各国医学院校课程体系大规模改革的一个重要原因。

2.1 认知记忆与内科学教学的相关性

记忆是学习各门课程的基础，对于医学生及内科医生而言，医学知识的记忆会伴随整个学习工作的全过程。内科学教师思考的是，如何通过医学知识的传授方法提高学生记忆效率，如何通过提高记忆效率改善学生思维活动。记忆通常被分为长时记忆和短时记忆，短时记忆存储量小、时间短；长时记忆存储量大、时间长。长时记忆是知识的载体，作为一种长期静态的存在，对学习和工作思维起的作用不大，因此，对其起作用的是动态的记忆，也被称为工作记忆，直接参与医生行为过程。工作记忆是通过短时记忆发挥作用的，所以在内科学纷繁复杂医学知识的记忆中，增强短时记忆存储效能，对于改善记忆效果有很大帮助。传统内科学课堂教学侧重于大量知识的传授，但是学生的工作记忆阈值有限，不可能在短时间内处理和储存大量信息，这就对教学效果产生了负面影响，于是，整合内科学知识成为教师探索的一个方向。

2.2 认知负荷理论为内科学知识整合提供了理论依据

在内科学教学改革中，通过降低认知负荷设计的课程有很多，但仍然存在着一定的限制，其主要限制来源于所传授的知识结构本身。例如，实验室检查内容以复杂的陈述性数据知识为主，其难度来自于巨大的信息量。对于这类课程，即便通过课程改革减少认知负荷，也不能减少传递的信息量，对课程的认知难度影响较小。但是可以通过课程整合的方式增加课程之间的关联性，以降低认知负荷。例如可以把心肌酶的检查内容整合到冠心病这一章，因为学生学习完实验检查后，并不能记忆繁多的检查内容，在内科学授课中，教师还要讲解一遍心肌酶学的特点；所以在传递信息量相同的情况下，进行课程整合，降低认知负荷，增加课程的关联性，为知识整合提供了新的模式[3]。

2.3 传统教学法、SBL、CBL、PBL与课程整合

SBL、CBL、PBL并不是新事物，早在17世纪就已经出现了SBL的雏形，然而SBL真正发展始于20世纪60年代，它的出现与课程整合的研究几乎是同步的。CBL、PBL之间容易发生混淆，区别在于CBL采取指导式提问方式，PBL采用开放式提问方式。关于PBL的争议一直存在，认识也不统一。在PBL教学过程中，学生常需花更多时间对疾病进行探索，在短时间内不能抓住重点。这一现象不仅在内科学教学中存在，在其他学科中同样存在。CBL与PBL不同，内科学教学中，单独使用PBL的认知负荷依然很高，类似于给学生一个内科病例，让学生自行找出病因、病理、发病机制、临床表现、诊断，并自己制定治疗方案，最后给学生一份疾病概要。而CBL更像是一个范例教学，其中包含真实病例，并带有分析病例的过程[4]。对于同样的教学目标，PBL的效率没有CBL高。但由于内科学教学中存在大量规范化、相对固定的诊治流程，PBL、CBL在内科学教学的现实价值是对传统教学法的补充，而非取代。在内科学教学改革中，基于认知负荷理论的课程整合无疑是具有科学性的。当前内科学教学中，多种教学方法综合运用已经越来越被研究者所推崇，并且成为内科学教学改革的一个新方向，认知负荷理论也起到了越来越大的作用[5]。

3 以临床需求为导向是内科学教学改革的目标

3.1 循证医学与概念图结合使学生早接触临床

传统的内科学教学将诊断学及各系统的生理、病理、疾病诊治分开讲解，各门课程之间缺乏衔接，全部课程学完后，学生难以对临床实际需求产生清晰的思路。以命题为中心，结合最新循证医学、指南或专家共识的概念图教学则能把有关的内科学知识点串联起来，形成条理清晰的可视化图表，有利于巩固、理顺所学知识。如在学生制作室上性心动过速的诊疗概念图过程中，可以将“心电图”中室上性心动过速内容整合到“内科学”心律失常中，理顺室上性心动过速的整个诊疗思路，使学生全面考虑问题，不遗漏重要内容；同时密切结合现有的循证医学证据及最新指南，规范对室上性心动过速的整体思维。这样不仅降低了学生的认知负荷，而且制作概念图的过程是积极思考的过程，可以将零散的、不关联的思维整理起来，有助于培养学生独立思考、分析和解决问题的能力，特别是有助于培养学生的批判性思维能力。

3.2 以临床需求为导向的内科学教学内容

内科学教学改革应将批判性思维贯穿始终[2]，以认知负荷为理论依据、课程整合和概念图为方法、临床需求为导向，训练学生掌握解决健康问题的方法，培养学生的岗位胜任力。在四模块（基本素质与能力、专业基础与技能、核心职业能力、综合素质与能力）、两结合（基础与临床教学相结合、教学与实践相结合）、四基础（厚基础、宽理论、强技能、重人文）的前提下，完善内科学教学模式及知识框架（见图1），建立一套完整的内科学教学模式，使学生更宽泛地理解疾病和健康，提高学生解决问题、自主学习和终身学习的能力。

图1 内科学教学模式

3.3 学生自评量表、学生互评量表、教师评价量表的设计

以临床需求为导向的内科学教学需要使用多种计量学知识和评审方法，需要对能力获取的进展和失误不断进行评价。设计学生自评量表、学生互评量表、教师评价量表，并评价信度、折半信度、效度，使教学内容更加适应临床岗位需求。4国内外教学模式借鉴

国外现有的医学课程教学模式有：医学教育以1910年弗莱克斯纳报告为引导，出现了以学科为基础的科学化医学教育体系。1952年美国东西大学率先开展了以器官系统为基础的多学科综合性的课程改革。1969年，加拿大麦克马斯特大学、澳大利亚纽卡斯尔大学等40余所大学陆续围绕临床问题进行课程优化。20世纪90年代美国许多医学院校实行了以系统器官为基础整合课程教学改革，对世界医学教育产生了深远的影响。比较有代表性的有：霍普金斯大学医学院的基础科学教育和以社区为基础的临床教学进行整合；加州大学洛杉矶分校医学院的9模块教学；伦敦大学玛丽女王学院巴兹伦敦学院和牙科学院的6个模块课程整合。国内在借鉴国外课程整合的基础上比较成功的有：上海交通大学借鉴美国密西根大学医学院的基础与临床融通的8系统整合；四川大学华西医学院进行10个模块的系统整合；华中科技大学同济医学院、浙江大学医学院、汕头大学医学院等都进行了内科学课程改革。上述国内外教学模式都极具借鉴意义。

[1]蒙艺，贺加，罗长坤.美国医学课程改革历程中批判性思维教学的变迁及其启示[J].复旦教育论坛，2013，11（4）：92－96.

[2]杨淑艳，钟秀宏，张以忠，等.培养乡村医生批判性思维之策略[J].中国农村卫生事业管理，2012（7）：35－36.

[3]梁晓，陈芳源，乔宇琪，等.认知负荷理论与医学课程整合[J].中国高等医学教育，2013（4）：11－12.

[4]边素艳，林欣，高扬，等.概念图教学法在医学研究生科研选题中的应用[J].中国医药导报，2013，10（26）：136－138.

[5]马宁，徐芳，王建芬，等.PBL教学法在药物分析教学中的应用探讨[J].中国医药导报，2010（11）：109－110.

G420

A

1671-1246（2015）07-0045-03

注：本文系2014年度甘肃省教育科学规划“十二五”立项课题（GS[2014]GHB1211）