腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性坏疽性胆囊炎的临床疗效

腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性坏疽性胆囊炎的临床疗效

郭剑飞贾明库

(吉林大学普通外科疾病诊疗中心吉林大学第二医院普通外科，吉林长春130041)

关键词〔〕急性坏疽性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；并发症

中图分类号〔〕R657.4+1〔

通讯作者：贾明库(1959-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事肝胆疾病研究。

第一作者：郭剑飞(1985-)，男，硕士，主要从事肝胆疾病研究。

急性坏疽性胆囊炎属于严重胆囊病变类型，手术切除治疗是此类疾病唯一的根治性措施〔1〕。老年急性坏疽性胆囊炎患者因各器官功能均有生理性减退，同时伴随糖尿病、高血压、冠心病等并发症，在行传统开腹胆囊切除术时术中出血量较多，且术后并发症发生风险较大〔2〕。本文采用开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术对患者临床资料及治疗情况展开回顾性分析，旨在探讨老年急性坏疽性胆囊炎患者更为安全、有效的治疗方法。

1资料与方法

1.1对象选取2012年4月至2014年8月在我院接受手术治疗的74例老年急性坏疽性胆囊炎患者，根据患者手术方法的不同将其分成两组，36例行开腹胆囊切除术的患者为对照组，其中男20例，女16例，年龄58～75岁，平均(65.3±2.8)岁，发病时间为1～5 d，平均(2.3±0.5)d；12例患者有并发症，合并高血压4例，糖尿病3例，冠心病1例，慢性支气管炎4例。38例行腹腔镜胆囊切除术的患者为观察组，其中男21例，女17例，年龄57～74岁，平均(65.8±3.2)岁，发病时间1～4 d，平均(2.1±0.3)d；13例患者有并发症，合并高血压5例，糖尿病2例，冠心病1例，慢性支气管炎5例。两组年龄、性别、病情及病程等基本资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组患者入院后均对并发症展开处理，术前邀请相关科室会诊指导并展开术前评估，控制患者呼吸功能、心脏、血糖及血压至手术适应范围，术前常规禁食并展开清洁灌肠，做好胃肠减压管安置工作。在此基础上两组患者采用相应术式展开治疗。

对照组行开腹胆囊切除术全麻后自腹直肌切口或右肋缘下切口入腹，采用顺逆结合方式剥离胆囊，之后电凝止血并对腹腔进行冲洗，术后切口处常规放置引流管;观察组行腹腔镜胆囊切除术,全麻后建立气腹，控制气腹压力为9～12 mmHg，慢速进气并对血氧饱和度及心电图变化进行观察,以三孔法操作促使术野充分暴露，先对大网膜、胃肠与胆囊之间的粘连加以游离，促使胆囊充分暴露，将气腹针插入胆囊底部，将胆汁吸净减压。对“三管一壶”解剖关系予以明确，不可用电凝钩打开胆囊管近端与胆总管及肝总管靠近处。将部分患者Calot三角区由于炎性水肿组织变脆或有增厚现象，将浆膜切开后易溢出大量水肿液，易发生渗血，尤其是肥胖者Calot三角区脂肪沉积量较大，容易导致术野模糊且不易充分显露，可通过持续吸引或条纱擦拭，促使其保持良好术野，术区常规引流。两组患者术后根据术中胆囊和周围炎症情况展开抗生素治疗，对患者基础疾病加强治疗，对腹腔引流液形状及量密切观察。若患者无脓性分泌物或胆漏现象，可在术后24～48 h酌情将引流管拔除。术后早期展开下肢屈伸避免下肢深静脉血栓形成。

1.3观察指标记录两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间等，统计患者治疗情况、观察组中转开腹率及死亡率，同时对术后并发症(切口感染、胆瘘、腹腔感染、败血症)发生情况进行观察。

1.4统计学分析采用SPSS17.0软件行t及χ2检验。

2结果

2.1两组患者治疗效果分析观察组中2例因胆囊三角严重粘连而难以分离，中转为开腹治疗，中转开腹率为5.3%；观察组所有患者均治愈出院，无1例患者死亡，治愈率为100%。对照组2例患者因感染中毒性休克合并急性肾衰竭在术后死亡，死亡率为5.6%，其他患者均治愈出院，治愈率为94.4%，两组患者治愈率及死亡率对比无显著差异(P>0.05)。

2.2两组患者手术情况及术后康复时间对比观察组术中出血量显著少于对照组，手术时间、术后排气时间及住院时间均显著短于对照组(P<0.05)，见表1。

2.3两组患者术后并发症发生率对比对照组术后并发症发生率为22.2%，观察组术后并发症发生率为5.3%，切口感染、败血症各1例(2.6%)。两组比较差异显著(P<0.05)。

表1　两组患者手术情况及术后康复情况分析 ± s)

3讨论

坏疽性胆囊炎为急性胆囊炎特殊类型，其在急性胆囊炎中的占比约为2%〔3〕，患者病情凶险且临床症状严重。现阶段许多临床研究人员认为，坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎发展中的最后阶段，若该病得不到及时治疗可引发弥漫性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆囊穿孔等严重并发症〔4〕。

胆囊切除术是坏疽性胆囊炎治愈的“金标准”，过去常采用开腹胆囊切除术对此类患者进行治疗，然而开腹手术常会给患者造成较大创伤，同时术后易发生切口感染、腹腔感染等并发症。老年患者因为机体反应较差、免疫能力低下，与青壮年相比，老年患者对疼痛的感觉迟钝，白细胞增多、发热及腹痛等相对隐蔽，故而老年坏疽性胆囊炎多起病急促且进展较快，胆囊坏疽穿孔发生风险较大，且患者往往缺乏典型的腹部体征〔5〕。同时，老年人通常有多重并发症，通常潜在有诸多脏器功能不全，其对手术及麻醉的耐受性远低于青壮年，故而老年急性坏疽性胆囊炎患者在行开腹胆囊切除术时手术风险较大。随着腹腔镜技术的逐步发展，腹腔镜胆囊切除术在临床中的应用逐渐增多。与传统的开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有给患者造成的创伤较小、术中出血量少、术后疼痛程度轻、有利于患者术后尽早展开恢复活动等优点，故而近年来该术式正逐渐发展为老年急性坏疽性胆囊炎的主要治疗手段。

腹腔镜胆囊切除术治疗时，应重视以下问题：(1)术前准备：在术前应对患者各脏器功能与患者对麻醉及手术的耐受性展开评估，制定合理的手术方案并做好风险应对措施。术前应对患者内科并发症展开对症治疗，对于合并高血压患者应将其血压控制为低于150/90 mmHg；对于合并呼吸系统疾病患者应给予止咳化痰、抗感染治疗，如有必要可展开动脉血气分析，对患者内环境稳定状态及呼吸系统功能有明确了解；对于合并冠心病患者应给予扩冠治疗，促使其心肌供血有效改善；对于合并糖尿病患者，应控制其血糖低于8 mmol/L。(2)术中操作：在为老年急性坏疽性胆囊炎患者展开腹腔镜胆囊切除术治疗时，手术医师应具备熟练的基本操作技能，对肝外胆道系统的解剖结构有准确把握，同时应具备镜下对长期炎症影响下胆囊三角解剖结构变异情况予以识别的能力。在手术中，对“三管一壶”解剖关系准确把握是手术成功的基础，对于胆囊三角严重粘连无法分离的患者，应及时中转为开腹手术，以保证患者安全性。(3)术后密切观察：术后应对患者引流液形状及腹部体征进行密切观察，查看患者是否有胆漏及活动性出血现象，同时应观察是否有腹腔脓肿、切口疝、皮下气肿及切口感染等。术后应尽早指导患者展开肢体屈伸活动，避免下肢深静脉血栓形成。

本研究可见，腹腔镜胆囊切除术可以取得和传统开腹胆囊切除术相当的手术效果，同时腹腔镜手术所需时间更短，术中给患者造成的创伤较小，术中出血量少，有利于患者术后的快速康复，同时可缩短患者的住院时间。通过对两组患者术后并发症发生情况进行分析，可知观察组术后并发症发生率为5.3%，对照组术后并发症发生率为22.2%，观察组术后并发症发生率显著低于对照组，由此可见腹腔镜手术有利于降低术后并发症发生风险，这不仅可有效缩短患者康复所需时间，同时可有效减少并发症给患者造成的痛苦，有利于减轻患者的心理负担及经济负担。

4参考文献

1汲崇德，李颖，刘庆良.老年急性坏疽性胆囊炎4例手术治疗时机〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(4)：692-3.

2倪杰，罗中尧，陆贝.EST+ERCP术后早期并发急性坏疽性胆囊炎的外科诊治〔J〕.中华肝胆外科杂志，2009;15(1)：17-9.

3范琳峰，雷长江，邱志东，等.急性坏疽性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防〔J〕.中国内镜杂志，2011;17(4)：414-6.

4江斌，付应峰，陈孝平.急性坏疽性胆囊炎69例的腹腔镜治疗〔J〕.中华普通外科杂志，2007;22(6)：413-5.

5龙涤，方富义，闭永浩，等.急性坏疽性胆囊炎的危险因素分析〔J〕.实用医学杂志，2010;26(15)：2737-9.

〔2014-10-12修回〕

(编辑李相军/滕欣航)