光学相干断层成像术在老年开角型青光眼视网膜神经纤维层厚度检测中的应用价值

光学相干断层成像术在老年开角型青光眼视网膜神经纤维层厚度检测中的应用价值

罗毅熊红1

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院眼科，湖北武汉430000)

摘要〔〕目的探讨光学相干断层成像术(OCT)在老年开角型青光眼(POAG)视网膜神经纤维层厚度检测中的应用价值。方法选择初诊30例老年POAG患者为观察组，并根据病情的早期、进展期、晚期分为观察1组，2组，3组，另取30例正常人群作为对照组，予以所有研究对象常规眼科检查以及OCT检查，观察组进行视野检查。结果与对照组比较，观察1、2、3组的RNFL厚度测量中上方、下方、颞侧、鼻侧以及均值均降低明显(P<0.05)；观察组组间比较，与观察1组比较，观察2、3组的各项指标均降低明显(P<0.05)。就OCT图像而言，对照组可见上、下极厚，其次为颞侧，鼻侧最薄，图像曲线表现为双峰形；POAG患者RNFL的早期可表现局限性的变薄或缺损，进展期则表现弥漫性变薄，晚期则表现为弥漫性变薄，且混合局限性缺损，视野检测的缺损均值与RNFL厚度呈负相关，尤以RNFL平均厚度相关性最大。结论OCT以其可较好地区分RNFL厚度而用于老年POAG的诊断之中，且随着病程的发展，RNFL厚度逐渐变薄，视野的平均缺损范围则渐趋增加。

关键词〔〕光学相干断层成像术；开角型青光眼；视网膜神经纤维层厚度

中图分类号〔〕R775〔文献标识码〕A〔

基金项目：武汉市临床医学科研项目(WZ14B08)

1华中科技大学同济医学院附属普爱医院中医科

第一作者：罗毅(1969-)，女，副主任医师，主要从事眼科学研究。

原发性开角型青光眼(POAG)具有不可逆性致盲性，对其进行早诊断、早治疗是阻止本病进展的关键措施。既往将眼压、视野以及视盘改变作为诊断的“金标准”，而当视野出现异常时，约40%的患者视网膜神经节细胞已死亡〔1〕。视网膜神经纤维层(RNFL)厚度的变化是青光眼视神经损害在病理学上的主要体现，其变薄是青光眼最常见的早期改变〔2〕，但如何进行定量检测并将其应用于早期诊断之中，是现今眼科医务人员需要思考的问题之一。本文拟探讨老年POAG患者视野检测的平均缺损与RNFL厚度的相关性。

1资料与方法

1.1研究对象诊断标准：西医诊断标准参照1987年全国青光眼学组推荐的“原发性开角型青光眼”诊断标准。纳入标准：①年龄：50～75岁；②符合诊断标准；③患者意识清楚且知情同意。排除标准：①视力或矫正视力<0.1；②有原发性闭角型青光眼、高眼压症、继发性青光眼、先天性青光眼或混合型青光眼患者；③角膜晶状体中重度混浊，或者存在有玻璃体视网膜疾病、非青光眼性视神经病变、视盘斜入、严重的视乳头旁脉络膜萎缩；④屈光度球镜>±4D、柱镜>±2D；⑤资料收集不全或无法明确判断中医证型者；⑥依从性差，中途退出者。

根据上述标准，将2013年4月至2014年5月在我院眼科门诊首次就诊的30例老年POAG患者作为观察组，参照Had和Becker视野分期法将观察组患者分为早期观察1组(13例)、进展期观察2组(12例)和晚期观察3组(5例)。同时，另取30例正常人群作为正常对照组，简称对照组。

1.2一般资料观察组患者30例56眼，男19例36眼，女11例20眼，年龄52～73岁，平均(63.1±1.5)岁；对照组患者30例54眼，男16例30眼，女14例24眼，年龄51～74岁，平均(62.8±1.7)岁。两组性别、年龄无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.3观察指标及方法常规检查：所有研究对象均行视力、眼前段裂隙灯、眼底、眼压等常规眼部检查，观察组患者采用全自动视野计(生产厂家：Humphrey；型号：750型)进行视野检查。

光学相干断层成像术(OCT)检查：采用OCT检测仪(生产厂家：Zeiss-Humphrey；型号：OCT 2000)进行检查，检查前取坐位对患者进行散瞳，根据视力情况采用内注视或外注视方法。由我科经验丰富的主治医师以上职称的医生对患者的每只眼进行相同参数扫描，所有操作均由同一检查者完成，共进行3幅典型图像记录，采用计算机图像分析系统进行RNFL厚度测量。

1.4统计学处理采用SPSS15.0软件进行χ2检验、方差分析、t检验或非参数检验。

2结果

2.1两组RNFL厚度比较与对照组比较，观察1、2、3组的RNFL厚度测量中上方、下方、颞侧、鼻侧以及均值均降低明显(P<0.05)；观察组组间比较，与观察1组比较，观察2、3组的各项指标均降低明显(P<0.05)。见表1。

2.2两组OCT图像比较对照组可见上、下极厚，其次为颞侧，鼻侧最薄，图像曲线表现为双峰形。POAG患者RNFL的早期图像可表现为单个和(或)2个象限的RNFL变薄或缺损，即局限性的变薄或缺损，见图1B，即显示为RNFL的楔形缺损，且位于颞下方。进展期图像表现为3个以上象限RNFL的弥漫性变薄，图1C，即显示为上、下、颞侧以及鼻侧四个象限RNFL的弥漫性变薄；晚期图像则表现为3个以上象限RNFL的弥漫性变薄，且混合局限性缺损。见图1。

2.3观察组患者视野检测的平均缺损与RNFL厚度之间的相关性观察1组的视野检测平均缺损为(-1.7±1.5)dB，进展期为(-8.5±6.0)dB，晚期为(-16.2±12.0)dB，平均(-10.0±8.1)dB，将其与RNFL厚度中的上方、下方、颞侧、鼻侧厚度检测值进行相关性分析，代入直线相关方程，就相关系数(R)与决定系数(R2)可见，视野检测的缺损均值与RNFL厚度呈负相关，即视野缺损越严重，RNFL厚度越薄，尤以RNFL平均厚度相关性最大。见表2。

表1　两组RNFL厚度比较

与对照组比较：1)P<0.05；与观察1组比较：2)P<0.05

A：对照组

B：POAG患者早期

C：POAG患者进展期

D：POAG患者晚期

直线相关方程RR2P值上方y=2.45x-113.8-0.660.45<0.001下方y=2.21x-117.3-0.630.43<0.001颞侧y=2.11x-96.3-0.620.35<0.001鼻侧y=1.21x-93.8-0.410.17<0.001均值y=1.89x-107.4-0.750.56<0.001

3讨论

RNFL进行性变薄以视网膜神经节细胞及其轴突的损害为其病理学基础，已有研究表明，RNFL变薄发生在视盘损害与视野缺损之前〔2〕，既往眼科临床医师多采用眼底镜对其进行直接观察，从而做出判断，使得结果主观性较大，且重复性较差，而随着医疗技术的不断进步，采用低相关反射测量技术的具备零损伤、分辨率高以及重复性高特点的OCT技术渐趋应用于临床之中，其通过内设Michelson干涉仪，可较好的显示视网膜结构而受到越来越多医生的认可。已有学者提出，正常人群的RNFL分布呈“双驼峰型”，且随着年龄增长，其厚度渐趋变薄〔3〕，此结果与本研究所得结果稍有差异，本研究中正常人群的分布呈不对称的“双驼峰型”，这可能与研究对象均选择老年人群，以及图像获取与处理措施不同有关。

同时，本研究结果发现，POAG各期的RNFL厚度与正常人群差异性明显，且随着病情进展，RNFL厚度渐趋变薄，晚期则表现为RNFL弥漫性缺损。提示我们在OCT检测中所测得的RNFL厚度可较好地反映青光眼视神经损害的程度。

在通过对于青光眼进行的实验性研究中证实，分布在视盘上下级的粗大神经纤维在青光眼中更容易受损〔4〕，据此，有学者推测，视盘上、下极是青光眼尤其是老年性青光眼的RNFL缺损的首发位置，其在诊断中更具敏感性〔5〕，而已有的研究则提示，病情早期不仅可表现为局限性缺损，也可发生弥漫性缺损，其缺损的性质与部位与神经纤维的分布、眼压、视盘周围的血管因素以及巩膜筛板的解剖等诸多因素有关〔6，7〕，因此，早期缺损在青光眼诊断中的特异性尚待进一步确认。

常规视野检查作为青光眼诊断的金标准，虽敏感性不足，但依然适用至今，本研究中发现，视野检测的缺损均值与RNFL厚度呈负相关。然而不可否认的是，部分病例仍存在视网膜发生缺损，但视野仍正常，以及视野出现异常、但视网膜未发现缺损的现象，这可能由于视锥细胞多与3个神经节细胞相连，即便出现少数节细胞的死亡，对视野仍可能不造成较大影响〔8〕，也就是已有研究指出的，当神经节细胞死亡甚至达到40%时，才会在视野中心出现约5 dB的一个小变异〔9〕，从而提示我们，较之视野检测，RNFL厚度检查更敏感，而且RNFL本身的个体差异性较大，加之在OCT检测时确定其边界时多与视网膜内层光折射、散射具有相关性，以致部分病例在进行视野平均缺损的检测时与RNFL缺损不吻合，同时，这两种检查手段的信噪比不同也对于结果产生一定影响。 综上，OCT以其可较好地区分RNFL厚度而用于老年POAG的诊断之中，且随着病程的发展，RNFL厚度逐渐变薄，视野的平均缺损范围则渐趋增加。

4参考文献

1李战梅，黄学文，黄海.OCT在青光眼早期诊断中的应用〔J〕.现代中西医结合杂志，2014;26(6)：651-2.

2张艳明.老年青光眼患者视网膜神经纤维层厚度与视野缺损的相关性〔J〕.中国老年学杂志，2014;24(19)：5439-40.

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5马英慧，刘刚，付笑笑.光学相干断层扫描检测晚期青光眼视网膜神经纤维层厚度与视野缺损的关系〔J〕.广东医学，2012;26(19)：2956-8.

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7陆炯，孟逸芳，陶建军，等.光学相干断层扫描在检测原发性开角型青光眼早期视网膜神经纤维层厚度变化中的应用〔J〕.眼科新进展，2013;33(11)：2789-801

8刘玉兰，王瑜，张静，等.光学相干断层扫描在原发性开角型青光眼诊断中的应用〔J〕.实用医院临床杂志，2014;11(5)：78-82.

9张平.光学相干断层扫描相关参数及所构建的判别函数在可疑青光眼中的诊断价值〔J〕.山东医药，2013;26(11)：81-4.

〔2014-11-17修回〕

(编辑徐杰)