椎板及后韧带复合结构瓣回植治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效

椎板及后韧带复合结构瓣回植治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效

刘亦恒张寿吴多庆符慧斯丁晓莉

(海口市人民医院骨科中心，海南海口570208)

关键词〔〕退行性腰椎管狭窄；椎管减压；回植

中图分类号〔〕687.3〔文献标识码〕A〔

基金项目：海南省自然科学基金(No.811156)；海南省卫生厅资助项目(No.琼卫2010-69)；海口市重点科技项目(No.2011-0135)

第一作者：刘亦恒(1976-)，男，博士，副主任医师，主要从事骨质疏松、脊柱脊髓损伤研究。

退行性腰椎管狭窄症(DLSS)临床表现以腰腿疼痛、间歇性跛行为主〔1，2〕。目前对DLSS 的手术治疗方法主要是椎管减压术，但如果手术切除减压范围太大可能会导致脊柱不稳，严重者可引起腰椎滑脱〔3，4〕。本研究观察保留椎板及后韧带复合结构瓣回植治疗DLSS的疗效。

1临床资料

1.1一般资料我科DLSS患者42例，男27例，女15例；年龄55～79(平均 61.2)岁。纳入标准：①有典型的腰腿疼痛、间歇性跛行的症状及体征；②经系统的保守治疗无效且影响生活；③影像学检查显示椎体稳定、有明确腰椎管狭窄的阳性发现，且与症状、体征符合；④单节段腰椎管狭窄或以单节段狭窄为主的患者；⑤既往无腰椎手术病史；术前均行腰椎X线片 (正侧位及过屈过伸位)、CT及磁共振成像(MRI)检查。

1.2麻醉与体位患者采用全身麻醉，取俯卧位，胸部及髂骨部垫软垫，腹部悬空，减少术中椎管内静脉丛的出血。

1.3手术方法术前C型臂X线机透视定位，以病变节段为中心，腰部后正中切口，切开皮肤及皮下组织，在棘突旁2 mm处切开腰背筋膜，扩剥棘突旁骶棘肌并保留骨膜附着于椎板表面，将欲摘除椎间盘的椎体棘突间的棘上、棘间韧带切断，用神经剥离子潜行剥离黄韧带，用骨刀在上下关节突内侧2 mm处自下而上并保持骨刀宽面与矢状面成角10°～15°切断两侧椎板，再用神经剥离子向上潜行剥离，将椎板及后韧带复合结构瓣向上翻开并固定；充分显露椎管内结构，切除增生肥厚的黄韧带，摘除髓核组织，用刮匙或椎板咬骨将增生内聚之关节突骨赘刮除或切除，充分扩大椎管，扩大神经根管，彻底止血并冲洗，用地塞米松5 mg及透明质酸钠均匀喷洒于硬膜及神经根表面，将翻开之椎板复合结构瓣回植，使椎管重新成形；在上下棘突根部打孔并用可吸收捆扎固定，可吸收线缝合棘上韧带，复原骶棘肌，拉链式缝合两侧腰背筋膜，缝合皮下组织及皮肤。术后卧床3 w后在腰围保护下离床活动。

1.4疗效评定①采用日本骨科学会(JOA)下腰痛评分标准(29 分法)评价；②功能评分采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价；③影像学评估：术后行腰椎X线片、CT检查，观察回植骨瓣愈合情况。

1.5统计学方法采用SPSS14.0软件进行方差分析。

2结果

均随访12～24(平均16.5)个月。术中神经损伤率2.38%(1/42)，硬膜囊损伤率4.76%(2/42)；回植骨瓣行CT检查均显示骨性愈合。 术后3、6、12个月的 ODI、JOA评分优于术前(P<0.05)，见表1。

表1　退行性腰椎管狭窄症手术前后ODI、

与术前比较：1)P<0.05

3讨论

临床研究表明DLSS患者仅有10%～15%需要手术治疗，近期手术疗效满意，但椎管减压的手术效果随时间延长而下降〔5，6〕。因此，对DLSS患者，需要详细询问病史、细致查体、完善的影像学资料及对手术指证的严格掌握，方可慎重选择手术治疗。

DLSS传统手术治疗术中为暴露椎管、解除狭窄因素，使硬膜囊及神经根彻底减压，常需切除较多椎板及关节突，导致腰椎后柱结构受到严重破坏。生物力学研究显示，保留腰椎后方韧带复合体结构的完整性有利于维持腰椎的稳定性和承载能力，当脊柱后柱结构遭到破坏，可以导致脊柱失稳〔7，8〕。全椎板减压虽然近期疗效满意，但是由于缺乏椎板有效的保护，硬膜囊及神经根易发生粘连，而导致二次狭窄，造成医源性腰椎管狭窄，影响手术远期效果。本研究采用保留椎板及后韧带复合结构瓣骨瓣，保留了椎板、棘突、棘间棘上韧带，保证了脊柱的完整性，起到了良好的稳定作用，同时骨瓣原位回植也可有效预防硬膜粘连，待骨瓣骨性愈合或纤维愈合后，恢复和保持了腰椎后柱结构的稳定性。

4参考文献

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3Delank KS，Gercek E，Kuhn S，etal.How does spinal canal decompression and dorsal tabilization affect segmental mobility？A biomechanical study〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2010；130(2)：285-92.

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6傅一山，曾炳芳.腰椎管狭窄症外科治疗进展〔J〕.国际骨科学杂志，2007；28(3)：163-4.

7孙志刚，敖强，姜长明.保留腰椎后方韧带复合体腰椎管扩大的生物力学评价〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2007；11(49)：9894-7.

8Bresnahan L，Ogden AT，Natarajan RN，etal.A biomechanical evaluation of graded posterior element removal for treatment of lumbar stenosis：comparison of a minimally invasive approach with two standard laminectomy techniques〔J〕.Spine，2009；34(1)：17-23.

〔2014-06-15修回〕

(编辑赵慧玲/杜娟)