高频彩色多普勒超声对胆道闭锁的诊断价值

2015-12-28 01:28剧红娟王秀丽李英超张彤迪

河北医科大学学报 2015年7期

剧红娟，王秀丽，李英超，田　晖，张彤迪*

(1.河北医科大学第二医院腹部超声科，河北石家庄 050000；2.河北医科大学第三医院麻醉科，河北石家庄 050051；3.河北医科大学第二医院小儿外科，河北石家庄 050000)

高频彩色多普勒超声对胆道闭锁的诊断价值

剧红娟1，王秀丽2，李英超3，田晖1，张彤迪1*

[摘要]目的探讨高频彩色多普勒超声在胆道闭锁诊断中的临床价值。方法对婴儿胆道闭锁组32例、婴儿肝炎综合征组30例行高频彩色多普勒超声检查。观察其胆囊的大小及形态结构、肝动脉内径、肝被膜下血流。结果胆道闭锁组胆囊长径平均值为(15.4±7.3) mm，明显小于肝炎综合征组的(29.0±6.1) mm(P<0.01)；而胆道闭锁组肝动脉内径平均值为(2.0±0.4) mm，明显大于肝炎综合征组的(1.2±0.4) mm(P<0.01)；以肝动脉内径1.45 mm为临界点，曲线下面积为0.92，与金标准比较，诊断胆道闭锁的敏感度、特异度、准确度分别为90.63%、90.00%、90.32%；肝被膜下血流阳性诊断胆道闭锁的敏感度、特异度、准确度分别为93.75%、90.00%、91.94%。结论高频彩色多普勒超声对胆道闭锁的早期诊断及鉴别诊断有重要的价值。

[关键词]胆道闭锁；超声检查；肝动脉内径；肝被膜下血流

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.014

在婴儿时期，胆道闭锁和婴儿肝炎综合征是引起胆汁瘀积性黄疸的重要原因，但二者的预后和治疗方式截然不同，胆道闭锁的患儿需早期进行胆道重建，而婴儿肝炎综合征的患儿可以通过内科治疗临床症状改善或者消失,所以两种疾病的鉴别诊断非常重要。胆道闭锁的患儿如早期进行肝门空肠吻合术重建胆道，预后较好；婴儿肝炎综合征的准确诊断可以避免手术。本研究总结分析胆道闭锁和婴儿肝炎综合征的高频彩色多普勒声像图特点，旨在为临床的早期鉴别诊断提供有价值的依据。

1资料与方法

1.1一般资料2009年6月—2014年6月河北医科大学第二医院小儿外科结合临床表现、实验室检查及术中肝脏病理结果诊断胆道闭锁患儿50例。排除标准：没有完整超声声像图资料者；失防或死亡者；与全肠外静脉营养或脓毒症相关的婴儿高胆红素血症者。18例患儿因上述标准被排除。最终选择符合条件的患儿32例，男性18例，女性14例，首次就诊日龄19～150 d，平均(57.0±24.3) d，其中25例患儿通过术中胆道造影得以确诊，7例患儿通过术中探查肝门的解剖结构得到确诊。另选取同期在河北医科大学第二医院小儿内科住院并确诊的婴儿肝炎综合征30例，男性21例，女性9例，就诊日龄30～120 d，平均(55.0±21.2) d。本研究经医院伦理委员会审查批准，所有患儿家属知情并签署知情同意书。

1.2方法应用PhilipsIU22和Siemens Acuson S2000型彩色多普勒超声诊断仪，分别配有线阵探头L12-5(频率7.5～10 MHz)和9L4(频率7～8 MHz)。在检查之前空腹4 h，水合氯醛直肠灌肠进行镇静，然后进行常规超声检查，患者仰卧位，右肋下斜切和肋间多切面扫查肝脏、胆囊和肝门部情况：仔细观察胆囊的形态结构并测量大小，应用高频超声测量肝动脉内径时，首先放大肝动脉减少测量误差，然后从肝动脉前壁的中央量到后壁的中央获取数据。仔细观察肝被膜下血流情况，调节仪器脉冲重复频率1 000～1 500 Hz,能量增益率80%～90%，适当壁滤波，彩色取样框高2 cm，宽3～4 cm，彩色取样框置于肝右前叶被膜下，若肝被膜下持续出现血管结构则认为肝被膜下血流阳性[1]。

2结果

2.1胆囊的大小形态特点32例胆道闭锁患儿均进行了超声检查：4例(12.5%)术前超声在胆囊窝没有观察到胆囊，术中探查亦未发现；28例(87.5%)在胆囊窝可以观察到胆囊，其中26例胆囊壁僵硬、形态不规则、厚度不均(图1)，仅有2例发育尚可。30例婴儿肝炎综合征患儿在胆囊窝均可观察到胆囊，其中3例(10.0%)胆囊体积小而且空虚，临床考虑为胆汁瘀积性肝炎与胆汁分泌较少有关，余27例(90.0%)均可观察到正常的胆囊结构。

图1胆囊体积小，胆囊壁形态不规则

Figure 1Small gallbladder with an irregular margin

2.2胆囊长径和肝动脉内径比较胆道闭锁组胆囊长径明显小于婴儿肝炎综合征组(P<0.01)，而胆道闭锁组肝动脉内径明显大于婴儿肝炎综合征组(P<0.01)，见表1。

2.3胆道闭锁肝动脉内径最佳诊断临界点的确定胆道闭锁最终诊断依据术中胆道造影、术中探查、肝组织病理；婴儿肝炎综合征诊断标准采取第七届全国小儿肝病会讨论通过的婴儿肝炎综合征的诊断标准[2]为金标准。AUC为0.920时，其标准误为0.037，95%可信区间为0.847～0.993，取约登指数最大时所对应的肝动脉内径作为临界值，确定肝动脉内径为1.45 mm为最佳诊断临界点，与金标准比较，诊断胆道闭锁的敏感度、特异度、准确度分别为90.63%、90.00%、90.32%,见表2，图2。

表12组胆囊长径和肝动脉内径比较

Table 1Comparison in length of gallbladder and hepatic

arterial diameter between two groups

组别例数胆囊长径肝动脉内径胆道闭锁 3215.4±7.32.0±0.4婴儿肝炎综合征3029.0±6.11.2±0.4t 7.7527.763P 0.0000.000

表2　肝动脉内径对胆道闭锁的诊断价值

图2　肝动脉内径的ROC曲线图

Figure 2ROC curve of hepatic artery diameter

2.4肝被膜下血流阳性胆道闭锁组32例中30例(93.0%)肝被膜下血流阳性(图3)，而婴儿肝炎综合征组30例中仅3例(10.0%)肝被膜下血流阳性，与金标准比较，肝被膜下血流阳性诊断胆道闭锁的敏感度、特异度、准确度分别为93.75%、90.00%、91.94%，见表3。

表3　肝被膜下血流对胆道闭锁的诊断价值

图3胆道闭锁患儿肝被膜下血流

Figure 3Hepatic subcapsular flow in biliary atresia patient

3讨论

胆道闭锁是一种新生儿特发性胆汁瘀积性疾病，以肝内外胆管进行性炎症、纤维化为特征，最终肝硬化并导致死亡[3-4]。早期诊断和手术时机的选择与患者的预后密切相关。往往术前区分诊断胆道闭锁和非胆道闭锁是非常困难的，特别是当血清结合胆红素上升时。目前术前诊断胆道闭锁的影像学诊断方法为肝胆核素显像和高频彩色多普勒超声，但是肝胆核素显像存在假阳性，因为在部分婴儿肝炎综合征患儿中，由于胆管炎或胆汁瘀积致使胆汁排出受阻而出现这种显像，容易被误诊为胆道闭锁。高频彩色多普勒超声作为一种无创的检查方法，可以清晰地观察肝门部的解剖结构，且具有非侵入性、重复性强、费用低于其他影像学检查以及易被患儿和家属接受的优点。随着超声仪器的改善以及探头频率的提高，可以获得更加清晰的图像[5]，超声或许成为诊断胆道闭锁的首选方法。

确诊胆道闭锁是基于术中看到肝门的解剖结构或者术中的胆道造影[6]。本研究中2例胆道闭锁患儿进行了肝门空肠吻合术，术后1例血清胆红素水平降至正常范围(目前仍在随访中)，另1例在术后2个月出现了胆管炎，血清胆红素持续上升，家属放弃治疗自动出院。对于不明原因的婴幼儿黄疸，除了常规观察胆囊的大小及形态结构，还应仔细观察肝动脉的内径。Kim 等[7]报道，以肝动脉内径1.5 mm为界点值，诊断胆道闭锁的敏感度为92%，特异度为87%，准确度为89%。本研究以肝动脉内径1.45 mm为界点值，诊断胆道闭锁的敏感度、特异度、准确度分别为90.63%、90.00%、90.32%。与文献报道略有差异，可能与人种或样本量少有关，有待进一步扩大样本量后再进行探讨。肝动脉的测量存在局限性，尽管本研究所采用的超声设备先进，能够测量微米级的结构，但是肝动脉内径非常小，存在测量误差，所以在测量肝动脉时尽量使用放大键以减少测量误差。胆道闭锁患儿肝动脉增宽是一种代偿机制，可能与改善胆树的血供有关[8-10]。本研究中，2例胆道闭锁患儿肝动脉内径分别约1.2 mm、1.4 mm，并没有明显的增宽，但在肝十二直肠韧带旁均出现多枚肿大淋巴结，术中均发现胆总管为实性条索样，其与胆道闭锁关系有待进一步研究。

胆道闭锁患儿在肝被膜下出现扩张的肝动脉，所以在声像图上表现为肝被膜下血流阳性。本研究肝被膜下血流阳性诊断胆道闭锁的敏感度、特异度、准确度分别为93.75%、90.00%、91.94%。张杰等[11]通过对50例非感染性胆汁瘀积性肝病的黄疸患儿进行分析，认为肝被膜下血流阳性诊断胆道闭锁的敏感度、特异度分别为95.0%、93.0%。虽然研究结果略有差异，但均提示肝被膜下血流阳性对胆道闭锁诊断有较高的敏感度和特异度，在日常工作中应充分利用这一指标。以往的研究中认为肝门区纤维块对胆道闭锁有较高的诊断价值，但在本研究中，7例(21.9%)胆道闭锁患儿中超声扫查发现肝门区纤维块，手术证实；8例(25.0%)未发现纤维，术中探查亦未发现；17例(53.1%)误诊，可能是超声检查者对纤维块的认识不足，未能识别。

胆道闭锁的超声声像图特点如下：胆囊体积小、胆囊壁僵硬形态不规则，或胆囊窝没有胆囊；肝动脉内径增宽；肝被膜下血流阳性。如果发现上述情况，检查者应高度警惕该患儿是否存在胆道闭锁，需要和其他的一些间接指标综合判断。

总之，高频彩色多普勒超声对胆道闭锁的早期诊断和鉴别诊断有重要的价值。

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[11]张杰,陈文娟,何静波,等.超声肝包膜下血流在婴儿胆道闭锁中的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2003,24(9):635-638. MA,Sira MM,Konsowa HA,et al.Value of hepatic subcapsular flow by color Doppler ultrasonography in the diagnosis of biliary atresia[J]. J Gastroenterol Hepatol,2013,28(5):867-872.