农村基层医疗卫生绩效评价——基于湖南省50村的调查

■李晚莲 聂俊婷

农村基层医疗卫生绩效评价
——基于湖南省50村的调查

■李晚莲 聂俊婷

村级卫生室的完善与发展是构建适应农村经济发展的农村卫生服务体系的基础，也是解决目前医疗卫生领域“看病贵”、“看病难”的重要路径之一。立足村卫生室运行的实际情况，构建包含服务保障维度、患者维度、流程标准维度和学习成长维度等在内的绩效评价体系，可以有针对性地提高村卫生室的运行效率，为推进卫生服务一体化、满足广大农村居民的医疗卫生需求助力。

村卫生室；服务能力；层次分析法；湖南

李晚莲，湖南农业大学公共管理与法学学院社会工作系主任,副教授，博士；

聂俊婷，湖南农业大学公共管理与法学学院硕士生。（湖南长沙 410128）

村卫生室凭其良好的物理可及性和服务有效性深扎农村，成为我国农村常见病、多发病治疗的重要场所和农村公共卫生服务终端。党的十八大报告提出要深入健全农村县、乡、村三级医疗卫生服务网络，随着新农合门诊统筹和国家基本药物制度的大力推行，村卫生室作为农村三级医疗卫生服务网网底的重要作用更加突显，提高村卫生室服务能力和服务水平势在必行。在公共服务管理领域尤其是在社会医学与卫生事业管理领域，服务绩效评价是一个关键着眼点，也是该领域研究的主要分支之一，其重要性获得了学界的认可和肯定。王锐兰［1］等就非营利组织绩效评价的环节、方法进行了理论分析，并完成了实践回归；武爱文［2］在充分肯定公立非营利性医院服务绩效评价重要性和必要性的前提下，从政府、患者、市场等多个角度成功构建了利益相关者导向测评体系和利益相关者分类方法来研究其服务绩效能力；张萌、王家耀［3］等认为绩效合同管理是一种新型的公共卫生服务管理模式，并利用德尔斐专家咨询法，建立起了政府购买农村公共卫生服务绩效合同管理评价体系。

这些研究大致具有如下特点：（1）在研究侧重点方面，多以公立非营利性医院、社区卫生站等城镇社区医疗站点为研究主体，较少关注村级诊疗机构（村卫生室、个人诊所）；（2）在研究方法方面，通过专家打分法以及层次分析法对村卫生室的公共卫生服务内容以及信息化平台建设构建指标评价体系；（3）在研究成果方面，多以呈现村卫生室的运行困境及对策为主，较少以村卫生室为绩效考评主体，对其服务能力进行整体分析。本研究基于收集的数据资料，通过构建一套以村卫生室服务能力为主体的评价体系，对村卫生室服务能力进行绩效考核评价，明确各相关指标对村卫生室服务能力的实际影响能力，进而强化各项有关村卫生室建设的农村医疗卫生事项投入的针对性和有效性，实现农村医疗卫生资源向卫生服务可及性和实质性资源的高效转变，提高村卫生室整体服务能力。

一、资料与方法

（一）资料来源

基于历史经济基础、区位条件、基础设施以及科技文化素质等因素的制约，湖南经济发展水平不平衡，可以划分为东线地区（岳阳、长沙、湘潭、株洲、衡阳、郴州）、中线地区（益阳、常德、邵阳、娄底、永州）和西线地区（怀化、张家界、湘西自治州）三大经济区。为保障研究结果具有科学性、代表性和高效性，本研究采用分层随机抽样的方法选取长沙、湘潭、娄底、怀化作为实地调研地点，对50家村卫生室的运行现状、发展程度以及存在的问题进行深入调研，并向65位在县、乡、村三级卫生单位直接参与村卫生室管理工作的专业人员收集相关资料（见表1）。

表1 简单随机抽样的基本情况

（二）研究方法及步骤

根据构建评价指标体系的基本原则和研究内容的特殊性原则［4］，结合村卫生室日常的工作内容和特点、正常运行的条件与流程，以及相关职能部门的监管与引导构建指标体系框架，采用平衡计分卡和层次分析法进一步规范和确定评价结构模型并计算指标权重，最终建立绩效评价村卫生室服务能力的评价指标体系。具体步骤为：

文献研究。查阅并整理国内外关于农村诊疗机构现状的研究成果，结合绩效管理的特点，初步筛选与村卫生室服务绩效相关的影响因素和对应的评价指标，根据平衡积分卡理论的应用要求建立初步的指标体系框架。

专题讨论。召开专题小组讨论会，充分听取农村卫生工作专家、管理人员以及村卫生室工作人员的意见与建议，结合实证调研的具体情况，对绩效评价维度和评价指标的代表性、敏感性和可操作性进行研讨，采用层次分析法来计算各评价指标的权重系数，调整并确定绩效评价体系。

评价应用。为确保绩效评价体系的实用性，将50所村卫生室中按照东线地区、中线地区、西线地区进行划分，并按每个地区随机抽取3所村卫生室，对9所村卫生室的服务能力进行绩效评价实证研究，以验证该指标体系的普适性和可操作性，同时对评价结果进行分析。

二、构建评价体系

（一）基于平衡计分卡的村卫生室绩效评价体系

平衡计分卡（The Balanced Score Card）是一种将组织的战略落实为可操作的衡量指标和目标值的新型绩效管理工具。近年来，平衡积分卡理论在非营利组织中的绩效管理中有着广泛的应用，并发挥了重要作用。其中杨媛［5］等人的研究证明平衡计分卡理论在非营利组织工作方面的应用具有可行性，这为本研究提供了较强的参考范本。研究结合村卫生室功能及客户的特殊性，把农村医疗卫生事业的战略目标细化在具有农村三级医疗卫生保健网网底作用的村卫生室业务流程中，将村卫生室的最终目标转化为可量化的和可实现的指标，确立了服务保障、患者、流程与标准、学习与成长四个维度的绩效评价体系（见图1）。

图1 针对村卫生室的平衡计分卡结构模型

（二）利用层次分析法确定村卫生室的权重系数

层次分析法（AHP）是一种定量与定性分析相结合的系统多目标决策方法，可以将复杂的问题用有序的层次结构表达出来，并根据人们对各因素重要性的判断，对决策方案进行科学排序。本研究确定指标的权重系数时采用了Satty1-9标度法［6］，根据专题讨论小组（假定所有成员的意见具有同等的重要性，即通过算数平均的方法综合所有意见）对各层次指标相对重要性的判定，来构造判断矩阵并计算指标权重，最后得出整个指标权重的分配方案。具体步骤为：

1.构建“目标-准则-方案”结构模型。针对村卫生室平衡计分卡，目标层为建立高服务水平的村卫生室，准则层为图1所列的四个维度，方案层则为每个维度对应的具体措施。

2.构造判断矩阵。通过对比不同指标给出的数量标度,确定下一层次各指标在上一层次对应指标中所占的比重，并用矩阵表示为A=（aij）n×n（用Satty1-9法确定aij的值，值的大小表示ai对aj的相对重要性）（见表2）。

表2 A H P中的1-9标度值

3.一致性检验。矩阵A具有完全一致性时，一致性指标CI=0(CI=（λmax-n）/(n-1)），但为满足高阶判断矩阵，引入平均随机一致性指标RI（查表），CI与RI的比成为判断矩阵的随机一致性比例，记为CR。当CR<0．1时，即认为判断矩具有满意的一致性，可以接受。

例如选用层次分析法确定村卫生室平衡计分卡中各层次的权重，先构建各准则层次C对目标层G的判断矩阵：

求解结果为：λ=4.0460，CI=0.0153,RI=0.9, CR=0.0170<0.1,该判断矩阵可以接受，由此可知该准则层的权重分布合理。

（三）以村卫生室服务水平为主体的绩效评价体系

围绕4个准则层指标、9个方案层指标和24个KPI指标的村卫生室服务水平绩效评价体系，以及平衡积分卡及各指标的归一化权重系数见表3。

本研究参考目前我国部分地区农村医疗卫生发展水平以及医疗卫生体制改革的相关标准，结合湖南省农村卫生事业的发展现状、“十二五”期间深化医疗体制改革规划和预计将要达到的目标，同时按照新农合门诊统筹和国家基本药物制度的基本要求，确定了湖南省村卫生室建设考核评价指标体系的各具体指标的标准值。

三、实证研究

（一）绩效考核评价方法及模型

表3 村卫生室服务能力绩效评价体系及指标权重

1.KPI层指标处理方法及考核模型。由于反映村卫生室服务能力的各项绩效评价指标具有不同的量纲，进行考核评价需要进行标准化（无量纲）处理。本研究结合指标的设置情况，对3级指标的评价指数的计算方法如下：

（1）对于正向性单项指标（即单项指标的取值越大越好），其计算公式为：

某项指标的分值=实际值/相应标准值×指标权重（适用于实际数≤标准值，当实际数大于标准值时直接取权重值为得分）。

（2）对于逆向性单项指标（即单项指标取值越小越好，如缺陷服务率），计算公式为：

某项指标的分值=相应标准值/实际值×指标权重（适用于实际数≥标准值，当实际数大于标准值时直接取权重值为得分）。

（3）在无量纲化处理的基础上，用加权求和的方法建立对应方案层指标考核评价模型，考核模型为：

（其中：Yi为对应方案层指标的绩效考核评价指数，xi为第i项的标准化数值，pi为对应权重系数，n为指标总个数）。

2.目标层指标处理方法及考核模型。在对KPI层指标进行标准化数值处理的基础上，分别完成对准则层指标和目标层 （村卫生室服务能力）的绩效考核并进行百分制处理，考核模型为：

（其中：Ci为准则层指标的绩效考核评价指数，yi为对应方案层指标的绩效考核评价指数，ki为对应准则层的权重系数，n为指标总个数）。

（其中：Gi为目标层指标的绩效考核评价指数，ci为对应方案层指标的绩效考核评价指数，wi为对应准则层的权重系数，n为指标总个数）。

（二）东中西线村卫生室绩效评价结果

根据为村卫生室服务能力设计的绩效评价体系，对湖南省三线地区（东线地区、中线地区以及西线地区）随机抽取的3个村卫生室，共9所村卫生室完成的调查数据进行计算，结果如表4所示。

表4 村卫生室绩效评价结果

其中，9所村卫生室考评的绩效得分大部分介于60～85之间，最高分值为87.01，最低分值为68.36，总体水平不高。从4项得分上来看，服务保障类指标普遍偏低，影响较为显著；从地区来看，东线地区总体水平高于中、西线地区，尤其高于西线地区。

（三）绩效评价结果分析

1.服务保障维度。从表4我们可以看出，服务保障类指标分值普遍偏低。根据村卫生室的相关政策和制度安排，对照表3中服务保障类指标中子指标的权重系数和分析实证研究情况，我们可以发现，明确村卫生室的社会属性是推动村卫生室持续发展的主要工作。根据美国霍普金斯大学Laster·M.Salamon对非政府组织基本特征的分析和国内学术界对非政府组织的分类，村卫生室属于实体型非营利性社会服务组织，但从村卫生室的执业房屋产权、运营资金来源、从业人员的配备和收入保障来看，我国村卫生室的注册性质与实际运行性质存在明显的冲突，从而造成村卫生室职能不明、隶属不清，使得农村基层医疗机构财政投入不足，进而使得村卫生室人力物力匮乏，服务能力急剧下降，农民基本的医疗卫生需求得不到满足。

2.患者维度。通过表4中对患者类指标分值和标准分值的对比，以及表3中患者类指标的子指标研究可知，村卫生室中的医患纠纷很少，其主要原因在于村医和村民共同在村落生活，彼此间有良好的信任基础［7］，加之基本医药制度的推行和医疗报销制度的提高，患者负担相对较轻，村卫生室医患关系整体较为和谐。

3.流程与标准维度。从表4可以看出，流程与标准类指标中东线地区分值明显高于西线地区，其原因主要在于西线地区存在经济发展落后、交通不便、信息渠道不畅通、村医执业规范意识不强和监管制度无法落实到位，这在门诊登记、传染病报告、急诊及转诊和监管制度评价得分中都有明显体现。同时，医疗纠纷的处理能力缺乏标准流程，也增加了村医队伍的执业风险。

4.学习与成长维度。结合表3和表4，我们不难发现在学习与成长类指标中，东西线地区差异十分明显，尤其是在岗位培训、执业（助理）医师以及村医收入水平上，存在较为严重的资源配置不合理现象，而村医养老问题也逐渐突出。

四、对策与建议

在我国，村卫生室不仅承担了农村公共卫生工作，而且凭借其地缘优势、人缘优势和价格优势［8］，在农村基本诊疗工作中发挥着不可替代的重要作用，推动着村卫生室持续发展。本研究围绕服务保障、患者、流程与标准和学习与成长4个维度，对村卫生室服务能力的绩效评价结果作出分析，并提出以下对策建议。

（一）理清社会属性

从政策上给村卫生室“正名”，明确村卫生室及其服务的社会属性或公益属性。首先，从政策制度上明确村卫生室非营利性公益类事业单位的社会性质；其次，因地制宜地通过补偿方式确保村卫生室可持续发展，在确保村卫生室执业资质过关的基础上，不断提高村卫生室公益服务的覆盖面；最后,不断优化村卫生室筹资机制，扩展筹资渠道，建立以政府投资为主、市场补偿为辅，社会多方资助，实行优惠政策的村卫生室投入补偿机制。

（二）维护患者卫生权益

维护患者权益，不断提升村卫生室服务能力来保障患者的医疗卫生权益。首先，增加对农村基层卫生组织，尤其是对村卫生室的财政支持［9］；其次，通过政策倾斜和市场吸引，改善乡村医生工作待遇，吸引优秀医生资源入驻村卫生室，充实乡村医生队伍；再者，引导不同层级医疗机构间形成优势互补、资源共享的双向转诊机制，实现资源利用效率最大化；最后，充分利用现代网络通讯技术和网络资源，改善农村卫生管理和服务手段，提高村卫生室服务水平，满足患者诊疗需求。

（三）优化流程及环境

不断优化村卫生室的高效运作流程，创建良好的村卫生室服务环境。首先，健全基本药物制度及门诊登记、传染病报告制度,规范村卫生室及乡村医生的工作程序和流程；其次，建立村卫生室医疗事故处理制度及配套的医疗责任保险制度，明确医疗纠纷责任主体的权责分配，通过小额赔付机制的引入，提高村卫生室医疗事故处理的规范性和有效性；最后，完善监管制度，明确监管主体、监管流程并建立统一的监管标准,坚持“有法可依，有法必依，执法必严，违法必究”的法制原则。

（四）加强村医队伍建设

加强并完善村医队伍建设刻不容缓，主要通过岗位培训机制、人才引进机制、绩效考评机制以及社会保障机制来实施。首先，制定合理的人才培训计划,包括对乡村医生的继续教育和培训制度,多形式、多渠道加强村卫生室工作人员的业务能力和职业化水平；其次，制定乡村医生人才引进计划，调整医学院校教育结构，定向培养乡村医生，吸引更多高学历、高水平的医务人员入驻农村；最后，建立科学高效的绩效激励机制以及社会保障机制，不仅要吸引更要留住高素质的医务人才，让乡村医生劳有所值、劳有所得、老有所依、老有所养，进而全心全意服务农村医卫生事业。

［1］王锐兰.解读非营利组织绩效评价［M］.上海：上海人民出版社，2009.

［2］武爱文.公立非营利性医院利益相关者导向与绩效的关系研究［D］.北京：中国人民大学，2008.

［3］张萌，王家耀.政府后买绩效合同管理基本农村公共卫生服务评价指标体系的研究［J］.中国卫生经济，2011，（12）.

［4］马才辉，等.农村公共卫生绩效评价框架研究［J］.中华医院管理杂志，2013，（3）.

［5］杨媛，冀妍.基于BSC和AHP的高校图书馆绩效评价体系的构建及应用［J］.陕西农业科学，2013，（5）.

［6］周伟,袁兆康.层次分析法综合评价江西省村卫生室的卫生服务能力［J］.中国卫生统计，2012，（4）.

［7］夏松青.论村卫生室在农村卫生服务网络中的地位和作用［J］.卫生经济研究,2008,（6）.

［8］瞿颖，杨丽.村卫生室公共医疗绩效评价体系研究［J］.中国卫生妇女杂志,2010,（3）.

［9］马才辉，姚岚.公共卫生服务体系绩效评价指标框架研究［J］.中国卫生经济学，2010，（11）.

【责任编辑：陈保林】

D927

A

1004－518X（2015）06－0198-06

湖南省“十二五”重点学科湖南农业大学公共管理学科资助项目、国家社科基金项目“新型农村合作医疗可持续发展研究”（11BJL038)、湖南省社科基金重点委托项目“创新农村社会管理中农民的地位和作用研究”（13WTB15）、湖南省研究生科研创新项目（CX2014B317）