乳腺叶状肿瘤病理形态学特点与免疫表型分析*1

陈仰新　胡维维　罗赵鑫李　梅

(1. 佛山市第五人民医院病理科，广东 佛山　528211；2. 佛山市第一人民医院病理科，广东 佛山　528200)

乳腺叶状肿瘤病理形态学特点与免疫表型分析*1

陈仰新1胡维维2罗赵鑫1李梅1

(1. 佛山市第五人民医院病理科，广东 佛山528211；2. 佛山市第一人民医院病理科，广东 佛山528200)

摘要：目的分析乳腺叶状肿瘤的形态学特点，探讨其免疫表型的病理临床意义。方法收集90例乳腺叶状肿瘤患者临床病理资料，对其临床及病理形态学特点与免疫表型进行回顾性分析。结果肿瘤间质过度增生；恶性叶状肿瘤VEGF、 p53 、K-i67的阳性表达率分别为66.6%(6/9)、88.8%(8/9)、 77.7%(7/9)，良性叶状肿瘤VEGF、 p53 、K-i67的阳性表达率分别为1.58%(1/63)、3.2%(2/63)、 0(0/63)，结论良性、交界性、恶性乳腺叶状肿瘤形态学存在交叉性，良恶性差别大；VEGF、 p53及K-i 67可做为判断肿瘤生物特性的重要参考指标。

关键词：乳腺叶状肿瘤；病理形态学；免疫表型

乳腺叶状肿瘤主要成分为乳腺间质及乳腺上皮组织，临床上较为少见。乳腺叶状肿瘤的诊断标准及组织学分类一直存在着很大的分歧[1]，现将90例乳腺叶状肿瘤患者进行临床病理分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取于2010年2月至2014年12月在我院就诊和治疗的乳腺叶状肿瘤患者90例为研究对象，患者年龄为23～58岁，中位年龄为(40.8±2.1)岁。所有患者均表现为有乳腺肿块，其中左侧乳腺40例，右侧乳腺48例，双侧先后发生2例。肿块直径为3.5～15.6 cm，平均直径为(9.2±0.7)cm，肿块单发性为87例，2~3病灶有3例，6例患者肿块与皮肤有粘连，3例患者表面皮肤变薄，5例患者伴有局部疼痛感。所有患者均进行手术治疗并均经过病理确诊。其中，进行肿物切除术58例，良性为51例，交界性7例；进行肿物扩大切除术23例，良性17例，交界性6例；9例恶性肿瘤患者接受乳腺癌改良根治术。治疗后分别于第2个月至3.5年进行不定期随访，有11例分别于术后2个月、8个月、1年、1.5年复发，再行手术治疗。

1.2病理学检查方法送检标本均用10%中性福尔马林固定,常规脱水,石蜡包埋,4 μm切片,常规HE染色,光镜观察；免疫组化检测：石蜡包埋组织切片4 μm厚,采用S-P法VEGF、p53及K-i 67抗体免疫组织化学染色,所用抗体及配套试剂均购自迈新公司。切片常规脱蜡、水洗、微波修复、风源性过氧化物酶封闭后,滴加一抗、二抗孵育,同时用缓冲液代替一抗作为阴性对照,DAB显色和苏术精对比染色。

1.3分析指标在光学显微镜下观察肿瘤的边缘情况,观察是膨胀性生长还是浸润性生长及浸润的程度;间质纤维组织过度生长程度;间质细胞疏密分布及密集程度;细胞的多形性,异型程度;核分裂多少;出血、坏死及异源性分化。

免疫组织化学结果判定： VEGF在胞浆表达, P53、Ki67在胞核表达,染成棕黄色或棕褐色为阳性。先在低倍镜下选取最强着色区域,然后选择10个高倍镜(@400)视野随机分别计数100个细胞,VEGF、P53、Ki67根据染色的细胞数量分为阳性≥25%,阴性<25%。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学数据处理，计数资料行χ2检验、秩和检验，计量资料行t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1临床情况90例患者术后常规石腊病理诊断结果：良性为68例，交界性13例，恶性9例。术前临床检查诊断方法及例数：空心针活检诊断(74/90)，术中冰冻病理诊断(48/90)，乳腺彩超术前诊断(38/90)，钼靶诊断(12/90)。进行手术治疗后总复发率为12.2%(11/90)，其中，良性叶状肿瘤、交界性叶状肿瘤、恶性叶状肿瘤复发率分别为7.4%(5/68)、30.7%(4/13)、22.2%(2/9)，三种不同肿瘤的复发率与总复发率进行比较差异有统计学意义(均分别P<0.05)。

2.2大体检查:肿瘤87例为单一性病灶, 肿块直径为3.5～15.6 cm，平均直径为(9.2±0.7)cm。肿块边界清楚,膨胀性外观,呈结节状、球形或分叶状,部分有包膜,部分包膜不完整或无包膜,切面膨出,可见裂隙,良性肿瘤分叶、裂隙结构明显,呈粉色或灰白,质地中等,部分有粘液变性;交界性及恶性肿瘤质地细腻,部分呈鱼肉状,区域侵犯周围组织,恶性者伴有出血、坏死区。90例叶状肿瘤中,界限不清或浸润性生长占23%，切面无包膜,呈分叶状占59%,有出血坏死10%。

2.3镜检肿瘤组织内均表现为丰富间质细胞和上皮两种成分。裂隙状分布的双层上皮细胞被过度生长的富于细胞的间质成分围绕形成典型的叶状结构。在良性叶状肿瘤,间质较纤维腺瘤更富于细胞,梭形细胞核形态较一致,核分裂少见;在与上皮成分紧密接触区域,细胞密度相对较低，有14例伴有粘液变性。恶性叶状肿瘤上皮下间质细胞更加丰富,分布更为均密,核分裂﹥10/10HPE,细胞异型性明显,伴有区域坏死,边缘浸润性生长。交界性肿瘤上皮下间质细胞适中,核分裂5-9/10HPE,细胞中度异型,分布不一致,无坏死，部分区域与周围组织界不清，其中有浸润性生长75%，有2例复发病例,原诊断为纤维腺瘤可能,伴有间质细胞丰富，再次诊断为交界性肿瘤。

2.4免疫组化结果VEGF表达于细胞浆，p53及K-i 67定位于细胞核。阳性表达结果见表1。

表1　乳腺叶状肿瘤免疫组化阳性表达结果比较

注：交界性与良性比较*P<0.05；恶性与良性比较**P<0.01

3讨论

文献报道[2]，临床上大多乳腺叶状肿瘤患者未出现疼痛症状，生长迅速或突然增大是该肿瘤的一特点,由于肿瘤过大，常见导致患者表面皮肤受压变薄、发亮，浅静脉曲张，严重者由于供血障碍而出现破渍；叶状肿瘤发生淋巴结转移或血行转移的率低。恶性程度与肿瘤中间质含量的多少、增生程度、所含细胞的分化状态直接相关。良性叶状肿瘤的发病年龄较交界性及恶性叶状肿瘤小，病程较其他两类长，并且交界性及恶性叶状肿瘤的直径均比良性叶状肿瘤大，可能与交界性及恶性叶状肿瘤的血供比较丰富有关，究其原因为值得进一步探讨。纤维腺瘤对乳腺叶状肿瘤发病有一定的影响，乳腺肿瘤患者12.5%曾患过纤维腺瘤[3]。

由于术前临床确诊率较低，病理形态学根据间质过度增生、生长方式、异型性、核分裂像、肿瘤片状坏死等进行分析。确定叶状肿瘤的前提和必要条件主要为间质过度增生，乳腺叶状肿瘤的病理组织学等级越高，肿瘤的间质增生程度越高，交界性肿瘤呈灶性浸润，交界性肿瘤复发后与恶性肿瘤均呈现大范围浸润，在细胞密集区10个HPF下连续计数核分裂像，良性为0～4个，交界性为5～9个，恶性为大于10个。由于乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤的病理表现较为相似，不能依据肿瘤大小来鉴别肿瘤类型，主要区分点为基质细胞中含有超过30%的长纺锤形细胞核，与其他肉瘤的区分点为具有混合性成分并有分叶状上皮裂隙存在。

本组病例良性68例、交界性13例、恶性9例，对照2003(WHO)乳腺叶状肿瘤分类标准[4]，符合各分类组织形态学特点，三种类型之间形态学特点存在交叉性，良恶性差别大。

K-i67抗原为细胞核内分裂增殖相关蛋白,常作为肿瘤细胞增殖活性的可靠标记，多数学者认为K-i67与p53表达呈正相关,K-i67阳性表达者预后不良[5]。VEGF是血管内皮刺激因子,与肿瘤的转移、预后密切相关[6]。p53在恶性肿瘤的突变,肿瘤进展成恶性潜能的预示中起重要作用。恶性叶状肿瘤中间质细胞p53强表达,区别纤维腺瘤和良性叶状肿瘤有一定参考价值。本组研究，良性叶状肿瘤VEGF、 p53 、K-i67的阳性表达率低于交界性肿瘤(P<0.05)，而且又更低于恶性叶状肿瘤(P<0.01)，随着组织分级的增高,VEGF、P53、Ki-67的表达率也随之增高，组织分级与表达差异呈正相关性。

综上所述，病理诊断乳腺叶状肿瘤必须结合多项指标参数综合评估:肿瘤的边缘情况,观察是膨胀性生长还是浸润性生长及浸润的程度;间质纤维组织过度生长程度;间质细胞疏密分布及密集程度;细胞的多形性,即细胞的异型程度;核分裂多少;出血、坏死及异源性分化。判断肿瘤的生长、发展、转移等生物特性可结合VEGF、 p53 、K-i67的免疫表型进行分析。

从乳腺叶状肿瘤患者治疗后复发率研究的初步结果表明，三种肿瘤均有复发性，但是，良性肿瘤复发率比交界性和恶性肿瘤的复发率低。因此，临床在制定治疗方案时，是否可考虑对于良性叶状肿瘤应进行肿物扩大切除术治疗，对于交界性叶状肿瘤肿物可采取扩大切除术及乳腺癌改良根治术治疗，而对于恶性肿瘤应进行乳腺癌改良根治术，都有待进一步探讨。

参考文献：

[1]陈文静,张江宇,朱雯菁,等. 乳腺叶状肿瘤临床病理特征分析[J].中华肿瘤防治杂志,2013,22(01):49-52.

[2]曾涵江,徐忠孜,余建群,等.乳腺叶状肿瘤X射线表现与临床及病理对照分析[J]. 中国普外基础与临床杂志,2013,20(08):946-950.

[3]黄泽楠,曾维根,刘宇,等.乳腺叶状肿瘤60例临床病理分析[J]. 中华普通外科学文献(电子版),2014,8(03):223-227.

[4]Tavassdi FA, Dvileep. WHO classification of tumours. Pathology&genetics, tumors of the breast and fe-malegenital organs[M].lyon:IARCPress,2003：10.

[5]Hanprasertpong J, Tungsinmunkong K, Chichareon S, et al. Correlation ofp53 and K-i 67 (MIB-1) expressionswith clinico-pathological features and prognosis of early stage cervical squa-mous cell carcinomas[J]. JObstetGynaecolRes, 2010, 36(3):572-580.

[6]Li BJ, Zhu ZH, Wang JY, et al. Expression correlation ofK-i 67to p53, VEGF, and C-erbB-2 genes in breast cancer and theirclinical significances[J]. Ai Zheng, 2004, 23 ( 10 ): 1176-1179.

作者简介：陈仰新(1964—)，男，广东佛山人，副主任医师，主要从事临床病理科工作。

中图分类号：R446

文献标识码：B

文章编号：1004-7115(2015)04-0422-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.021

(收稿日期2015-1-12)