胃肝样腺癌1例报道

魁国菊，杨立民，孟加榕(中国人民解放军第一七五医院病理科，厦门大学附属东南医院病理科，漳州 363000;通讯作者，E-mail:mengjiarong@sina．com)

胃肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma of stomach，HAS)是一种少见的原发于胃的特殊类型腺癌，其病理组织形态具有腺癌和肝细胞癌样分化特征，常伴血清甲胎蛋白(AFP)升高。临床上容易误诊、漏诊。现报道我院胃肝样腺癌1例，以提高对本病的认识，提高诊断水平。

1 病例资料

患者，男性，43岁，因“反复上腹部隐痛伴解黑便半月余”入院。半月前开始无明显诱因出现上腹部间歇性隐痛，伴解黑便，无畏寒、发热及呕血。查体未见明显异常。实验室检查:潜血弱阳性，肿瘤标记物甲胎蛋白(AFP-3)153．31 ng/ml(参考范围:0－8．78 ng/ml)。全腹部螺旋CT(SCT)平扫+增强检查示胃体大弯侧胃壁增厚，并见软组织结节突向腔内，胃周见一大小约16 mm×10 mm肿大淋巴结，符合胃体癌，并胃周肿大淋巴结。行电子胃镜检查示:胃体大弯近后壁可见约2．0 cm×2．5 cm大小不规则隆起型肿物，表面充血糜烂，周围黏膜充血水肿，考虑血肿?肿瘤?并予以活检，活检结果为胃体腺癌。拟行胃癌根治术，术中探查见胃体小弯侧上部可触及一质硬肿块，大小约2．5 cm×2．0 cm×1．0 cm，未侵出浆膜层;肝总动脉旁(No．8 组)、脾动脉旁(No．11组)淋巴结肿大，余胃周淋巴结未触及明显肿大，遂行根治性全胃切除术。术后切除病理示:肿物位于胃体，由两种肿瘤成分构成，相互有移行(见图1)，浸润至胃壁黏膜下层，中－低分化的普通腺癌占30%，肝样分化区占70%，腺癌细胞呈不规则腺样或梁索状排列，细胞核大深染偏位，核分裂相易见，胞质嗜碱，肝样分化区域呈巢片状、梁状排列，细胞胖大，核大深染，核仁明显，核分裂相多见，胞质嗜酸(见图2)，局部细胞质内或细胞外见红染的嗜酸性小体(见图3)，间质血窦丰富，胃小弯侧淋巴结(3/11)见癌转移;贲门、胃大弯侧及幽门淋巴结(0/12)未见癌转移;免疫组织化学(IHS)示:肝样区域AFP(+)(见图 4)、Hep(+)、Villin(+)，腺样区域 Villin(+)、CDX-2(+)(见图 5)、CK20(+)，P53(+++)、Ki67 ＞80%;特殊染色PAS示细胞质内或细胞外嗜酸性小体阳性(见图6)。术后以“奥沙利铂、替吉奥(SOX)”方案化疗一个疗程，患者出现胃肠道不良反应，要求终止化疗，现于门诊随访半年，患者一般情况良好，无复发及转移。

图1 普通腺癌与肝样腺癌两种肿瘤细胞的移行带(HE，×100)

图2 片状分布的肝样分化区域，细胞核不规则，异型明显 (HE，×400)

图3 肝样分化区域的肿瘤细胞内外见红染的嗜酸性小体(箭头所示)(HE，×400)

2 讨论

肝样腺癌(HAS)是一种原发于肝外的特殊类型的肿瘤，HAS多见于老年患者，可发生于多种器官，但胃最常见，约占63%［1］，在胃癌中，HAS的发生率很低，占所有胃腺癌的 0．3%－1%［2，3］。在胚胎发育过程中，胃与肝均起源于内胚层的前肠，因此，如果胃癌分化失常，可向肝细胞分化，从而形成HAS［3］。有报道 80%的患者伴有血清 AFP 升高［4］，本例患者术前查AFP也升高。

图4 肝样分化区域AFP(+)，普通腺癌区域AFP(－)(Max-VisionTM法，×100)

图5 普通腺癌区域CDX-2(+)，肝样腺 癌 区 域 CDX-2(－)(MaxVisionTM法，×100)

图6 PAS染色示肝样分化区域肿瘤细胞内及细胞外嗜酸性小体被染成紫红色(PAS，×400)

2．1 病理特点

典型的HAS常由腺癌区域和肝样分化区域构成，两者之间移行过渡，或在典型的腺癌区域中出现岛状分布的肝细胞癌样区域，可有高、中、低分化程度的差异，大部分病例腺癌区域为乳头状腺癌或管状腺癌;肝样分化区域癌细胞呈实性巢状或梁索状分布，间质血窦丰富，癌细胞体积大，核大小不一，可见巨核或多核瘤巨细胞，胞质嗜酸或透明，部分细胞质内或细胞外可见嗜酸性小体。免疫组化染色时，85%－95%的病例 AFP 阳性［5］，30%－83．3%的病例Hep阳性［6］。该病例肝样区域AFP、Hep均为阳性。

2．2 诊断与鉴别诊断

因胃镜活检取材比较表浅，HAS术前诊断较为困难，而肝样区域范围常较小却又位于癌组织深层，故诊断为HAS的阳性率较低，本例胃镜活检结果显示腺癌。大部分病例均需手术切除病理得以确诊，无论AFP是否升高，腺癌中出现肝样分化区域均可作为诊断HAS的金标准。胃HAS要与非特殊性胃癌相鉴别，如胃腺癌、神经内分泌癌等，这些肿瘤无肝样分化区域，无血清AFP升高或免疫组化中AFP的阳性表达;HAS的侵袭性很强，极易发生肝内及其他腹腔脏器的转移，很容易误诊，当胃的HAS合并肝转移时，要与原发性肝癌(HCC)相鉴别，一般情况下，后者常有肝炎及肝硬化的病史，单发结节多见，转移至胃内的极为少见，且先侵犯胃壁浆膜层，形态学上一般无腺癌成分。

2．3 治疗及预后

HAS的治疗原则是以手术切除为主，辅以全身化疗及局部介入的综合治疗方案。术后检测AFP以了解治疗效果。手术切除的彻底性是预后的关键，故胃癌根治术为首选，如果无法完整切除或由其他脏器转移的肝样腺癌，在行胃癌根治性切除后行姑息治疗，可以提高生存率。目前尚无针对HAS的标准化疗方案，综合国内外文献报道，现比较推崇首选5-FU、MMC为主的化疗方案［7］。该病例中癌细胞浸润黏膜下层，属于早期癌，在手术治疗后，以“SOX”方案化疗一个疗程，患者出现副反应，终止化疗，于门诊随访半年，情况良好。HAS的预后差，容易转移及术后复发，临床生存期为10－18个月，第1，3，5年的生存率分别为 37．5%，12．5%和 8．3%［8］。

总之，肝样腺癌比较少见，易误诊，又易转移，预后差，在临床上，对胃腺癌患者应常规行血清AFP的检查，如有升高，应当引起注意。早发现、早治疗是提高生存率的关键。

［1］曲文书，王琳．胃肝样腺癌的病理与临床研究现状［J］．现代肿瘤医学，2012，19(7):1429－1431．

［2］Kumashiro Y，Yao T，Aishima S，et al．Hepatoid adenocarcinoma of the stomach:histogenesis and progression in association with intestinal phenotype［J］．Hum Pathol，2007，38(6):857－ 863．

［3］Liu X，Cheng Y，Sheng W，et al．Analysis of clinicopathologic features and prognostic factors in hepatoid adenocarcinoma of the stomach［J］．Am J Surg Pathol，2010，34(10):1465－1471．

［4］李晨，夏绍友，张勇．胃肝样腺癌血清甲胎蛋白阳性的临床意义［J］．中国医药导报，2012，9(6):43－45．

［5］张迎东，许腾，宋军，徐为．胃肝样腺癌1例报道并文献复习［J］．中国肿瘤外科杂志，2014，6(1):61－62．

［6］Metzgeroth G，Strobel P，Baumbusch T，et al．Hepatoid adenocarcinoma-review of the literature illustrated by a rare case originating in the peritoneal cavity［J］．Onkologie，2010，33:263－269．

［7］罗庆伟，刘黎明，田小林．胃肝样腺癌的研究进展［J］．中国癌症防治杂志，2014，6(4):414－417

［8］宋志远，孔棣．胃肝样腺癌的诊治研究进展［J］．山西医药杂志，2012，41(8):802－803．